Prostatektomia radykalna (PR) – operacja polegająca na wycięciu całego gruczołu krokowego (prostaty, stercza) wraz z odcinkiem sterczowym cewki moczowej i pęcherzykami nasiennymi, a następnie wykonaniu zespolenia pęcherzowo-cewkowego. Jest uznaną metodą leczenia raka gruczołu krokowego, szczególnie we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego, umożliwiającą osiągnięcie wyników 5- i 10-letniego przeżycia całkowitego na poziomie 80% i 75% oraz wolnego od wznowy biochemicznej odpowiednio 90–70% i 80–60%Huland H: Radical prostatectomy: options and issues. Eur Urol 2001; 39: 3-9..
Techniki chirurgiczne Prostatektomię można wykonać metodą otwartą, laparoskopową lub wspomaganą robotem (RARP). Początkowo otwarta technika PR, opisana przez Younga w 1904 r., prowadzona była przez krocze, ale jej niedostatkiem był brak dostępu do węzłów limfatycznych (LN) miednicy. Otwarte dojście załonowe (RRP) zostało spopularyzowane przez Walsha w 1982 r. Pierwszą laparoskopową PR opisano w 1997 r. Robotyczna PR (RARP) została wprowadzona przez Binder w 2002 r. przy użyciu systemu da Vinci. Technologia ta łączy zalety minimalnie inwazyjnej laparoskopowej PR z poprawioną ergonomią chirurga i większą techniczną łatwością wykonania szwów zespolenia pęcherzowo-cewkowego. RARP stała się obecnie preferowanym, małoinwazyjnym zabiegiem wszędzie tam, gdzie dostępny jest odpowiedni sprzęt.
W randomizowanym badaniu III fazy wykazano, że RARP skraca czas hospitalizacji i zmniejsza stopień utraty krwi, ale nie poprawia wczesnych (12 tygodni) wyników czynnościowych lub onkologicznych w porównaniu z otwartą PR. Zaktualizowana analiza z obserwacji po 24 miesiącach nie ujawniła żadnych istotnych różnic w wynikach czynnościowych między tymi metodami. W systematycznym przeglądzie i metaanalizie wykazano, że RARP ma mniejszą zachorowalność okołooperacyjną i mniejsze ryzyko dodatnich marginesów chirurgicznych w porównaniu z laparoskopową prostatektomią (LPR). Przegląd Cochrane, porównujący RARP lub LPR z otwartą PR nie wykazał istotnych różnic zarówno w wynikach onkologicznych, jak i w funkcjach trzymania moczu i seksualnych. Zarówno RARP, jak i LRP doprowadziły do statystycznie istotnej poprawy czasu pobytu w szpitalu i transfuzji krwi w porównaniu z otwartą RP. Jednak w chwili obecnej nie można wskazać na wyższość którejś z opisanych metod.
ELND podczas PR Elementem radykalnej prostatektomii może być usunięcie niektórych grup węzłów chłonnych, nazywane limfadenektomią (ELND). Przegląd systematyczny piśmiennictwa wykazał, że wykonanie ELND podczas PR nie poprawiło wyników onkologicznych, w tym przeżycia. Potencjalną możliwość znalezienia zajętych węzłów chłonnych (LN) można przed operacją oszacować za pomocą nomogramów. Metaanaliza wykazała podobną dokładność diagnostyczną w przewidywaniu inwazji LN dla nomogramów Briganti, Partin i Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC).
Chirurgia oszczędzająca pęczki nerwowe PR z zachowaniem pęczków nerwowo-naczyniowych z przywspółczulnymi odgałęzieniami nerwowymi splotu miednicy może oszczędzać zaburzenie funkcji erekcji. Chociaż wiek i funkcja przedoperacyjna mogą pozostać najważniejszymi predyktorami pooperacyjnej erekcji, oszczędzanie nerwów wiąże się również z poprawą wyników w zakresie trzymania moczu, a także może mieć znaczenie dla mężczyzn z zaburzeniami erekcji. Oszczędzanie nerwów podczas PR nie zagraża kontroli raka, jeśli pacjenci są starannie dobierani w zależności od lokalizacji guza oraz wielkości i stopnia jego zaawansowania.
Ostre i przewlekłe powikłania po PR Częstymi powikłaniami, występującymi po PR, są nietrzymanie moczu i zaburzenia erekcji. Kluczową kwestią jest to, czy problemy te można zmniejszyć dzięki zastosowaniu nowszych technik, takich jak RALP. Prospektywne, kontrolowane badanie na pacjentach poddawanych PR w 14 ośrodkach z zastosowaniem metody RALP lub RRP wykazało, że w 12 miesięcy po RALP nietrzymanie moczu dotykało 21,3% badanych, a po RRP 20,2%. Zaburzenia erekcji obserwowano u 70,4% badanych po RALP i u 74,7% po RRP.
Systematyczny przegląd i metaanaliza wpływu przedoperacyjnych ćwiczeń dna miednicy (PFE) przed PR na pooperacyjne nietrzymanie moczu wykazała znaczną poprawę częstości nietrzymania moczu.
Ablacja androgenowa przed PR W kilku badaniach przeanalizowano celowość stosowania neoadiuwantowej ablacji androgenowej (ADT) przed PR. Główne ustalenia zostały podsumowane w przeglądzie Cochrane. Wykazano, że neoadiuwantowa ADT wiązała się z obniżeniem stopnia zaawansowania raka, zmniejszonymi dodatnimi marginesami i mniejszą częstością dodatnich LN. Korzyści te są większe wraz z wydłużeniem czasu trwania leczenia (do 8 miesięcy). Ponieważ jednak ani przeżycie bez nawrotu PSA, ani przeżycie swoiste dla raka (CSS) nie uległy poprawie, neoadiuwantowa ADT nie powinna być traktowana jako standardowa praktyka kliniczna.
PR a radioterapia W badaniu ProtecT porównano PR z radioterapią (EBRT). Przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 10 lat nie stwierdzono różnic między operacją a radioterapią we wszystkich wynikach onkologicznych.
Przypisy
Kategoria:Urologia Kategoria:Zabiegi operacyjne