Przeszczepienie trzustki – transplantacja trzustki, rozwinięta w 2. połowie XX wieku.
Historia Zainteresowanie przeszczepianiem trzustki jako metodą leczenia cukrzycy typu 1 pojawiło się praktycznie w momencie odkrycia właściwości i pochodzenia insuliny, ale początek rozwoju transplantacji trzustki miał miejsce w latach 60. XX wieku. Pionierzy, czyli William Kelly i Richard Lillehei z Uniwersytetu Minnesoty, w 1966 r. podjęli się pierwszego jednoczesnego przeszczepienia trzustki i nerki (SPK, z ) u człowieka. W leczeniu immunosupresyjnym zastosowano dostępną wówczas azatioprynę i prednizon. Przeszczepioną trzustkę napromieniono, co miało zahamować wydzielanie soku trzustkowego. 28-letnia pacjentka chorująca od dzieciństwa na cukrzycę typu 1 nie wymagała podaży insuliny tylko przez pierwszych 6 dni, wskutek powikłań trzustkę wraz z nerką usunięto, a biorczyni zmarła 13 dni później. W latach 1970–2007 doskonalono technikę przeszczepiania trzustki stosując m.in. metodę opartą na drenażu pęcherzowym (Hans Sollinger w 1983 r.). Metoda ta stała się przełomem w transplantacji trzustki. Kolejny krok milowy w transplantologii trzustki wykonali w 1987 r. Dai Nghiem i Robert Corry, którzy zmodyfikowali technikę drenażu pęcherzowego poprzez zespolenie pęcherza moczowego z dwunastnicą. W 1984 r. Thomas Starzl zaproponował zespolenie jelitowe, które w praktyce oceniono jako bardziej fizjologiczne niż zespolenie z pęcherzem i jest stosowane z różnymi drobnymi modyfikacjami po dziś dzień. W Polsce pierwszą próbę transplantacji trzustki, która zakończyła się jednak niepowodzeniem, podjął prof. Stanisław Zieliński w Szczecinie. Pierwsze udane jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerki w Polsce przeprowadził 4 lutego 1988 r. prof. Jacek Szmidt w Warszawie.
Rodzaje zabiegu przeszczepienia trzustki SPK (z ) – przeszczepienie trzustki razem jednoczasowo z nerką pochodzącą od tego samego dawcy (80–90%). PTA (z ) – przeszczepienie izolowanej trzustki lub po wcześniejszym przeszczepieniu nerki od innego dawcy (PAK, pancreas after kidney), z możliwością przeszczepienia nerki od dawcy żywego (LDKtx). ITA (z ) – przeszczepienie wysp trzustkowych, proponowane chorym z większym ryzykiem zabiegu operacyjnego. Może ono być także wykonywane jednoczasowo z nerką (SIKTx, ) lub po nerce (IAK, ).
Kwalifikacja do przeszczepienia trzustki Według amerykańskich danych (OPTN/SRTR 2016 Annual Data Report) niemalże 90% trzustek przeszczepianych jest pacjentom z cukrzycą typu I oraz jej powikłaniami.
Wskazaniem do jednoczasowego przeszczepienia nerki i trzustki jest: cukrzyca typu I (potwierdzona śladowym wytwarzaniem peptydu C, ≤ 0,6 ng/ml), nefropatia cukrzycowa i niewydolność nerek w stopniu 5 lub 4 wg podziału WHO (GFR < 20 ml/min/1,73 m², a w niektórych przypadkach również chorzy z GFR 20–30 ml/min/1,73 m²). Najczęściej są to pacjenci już włączeni do programu hemodializ.
Wskazania do przeszczepienia samej trzustki: cukrzyca typu I (C-peptyd ≤ 0,6 ng/ml) brak niewydolności nerek lub nefropatia w początkowym stadium (GFR > 40 ml/min/1,73 m²), częste i ciężkie epizody hipoglikemii bez poprzedzających objawów, zła kontrola metaboliczna z nawracającymi epizodami kwasicy ketonowej, problemy emocjonalne związane z podażą insuliny, szybko postępujące powikłania mikroangiopatyczne (neuropatia, retinopatia, nefropatia), techniczne problemy z iniekcjami insuliny, brak możliwości intensywnego leczenia zachowawczego (brak akceptacji lub możliwości finansowych leczenia pompą insulinową).
Coraz większą grupą pacjentów, którzy są poddawani przeszczepieniu trzustki, są pacjenci z cukrzycą typu II. Na podstawie wieloletnich obserwacji opracowano następujące wskazania do przeszczepienia w tej grupie pacjentów: peptyd C < 1,8 ng/ml, BMI < 30 kg/m², częste epizody neuroglikopenii, nieświadomość hipoglikemii, częste epizody hiperglikemii z towarzyszącą kwasicą ketonową, minimalne powikłania sercowo-naczyniowe (bez amputacji kończyn, bez zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego w ECHO, niepalący), późny początek cukrzycy z dobowym zapotrzebowaniem na insulinę < 1U/kg/24h przez ostatnich 5 lat.
Przeciwwskazania bezwzględne i względne do przeszczepienia trzustki Przed rozpoczęciem procesu kwalifikacji do SPK/PTA należy sprawdzić, czy u chorego nie występują bezwzględne przeciwwskazania do przeszczepienia narządu: aktywna infekcja czynna choroba nowotworowa (lub do 2–5 lat od wyleczenia), uzależnienie od substancji psychoaktywnych, niekontrolowana choroba psychiatryczna, udokumentowany brak współpracy i niestosowanie się do zaleceń, krótka szacowana dalsza długość życia (<1 roku), objawy dusznicy bolesnej lub ciężkiej choroby wieńcowej u chorego nie kwalifikującego się do angioplastyki lub pomostowania, zachowanie wydzielania insuliny endogennej (stężenie peptydu C na czczo > 0,6 ng/ml), zapotrzebowanie na insulinę egzogenną > 1U/kg m.c./24 godziny.
Przeszczepienie trzustki jest rozległym zabiegiem w obrębie jamy brzusznej, obarczonym większą liczbą powikłań niż transplantacja samej nerki. Dlatego kandydaci do SPK i PTA są młodsi (z reguły <50 rż, decyduje wiek biologiczny) i mają mniej chorób współistniejących.
Podstawowym kryterium kwalifikacji jest wykluczenie choroby wieńcowej, choroby naczyń mózgowych oraz tętnic kończyn dolnych. Celem ustalenia obecności zwapnień w naczyniach biodrowych przeprowadza się ultrasononografię dopplerowską, ewentualnie angiografię tomografii komputerowej (angio-TK).
Inne czynniki brane pod uwagę przy kwalifikacji biorcy: Otyłość jest znanym czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych i utraty czynności przeszczepionej trzustki. Chorzy w procesie kwalifikacji powinni dążyć do uzyskania masy ciała zbliżonej do prawidłowej. Podobnie istotne jest niedożywienie, które istotnie zwiększa ryzyko powikłań m.in. zaburzeń gojenia i towarzyszących infekcji. Ocena czynności wątroby ma bardzo duże znaczenie dla przewidzenia ewentualnego zaburzenia procesów krzepnięcia krwi i uniknięcia powikłań pooperacyjnych. Podstawowym kryterium jest wiek biologiczny biorcy, co oznacza, że przyjęta górna granica wieku około 50 lat może być przekroczona.
Kwalifikacja do SPK jest decyzją zespołu specjalistów: diabetologa, nefrologa, chirurga transplantologa, kardiologa i opiera się na indywidualnej ocenie sytuacji klinicznej pacjenta.
Badania i konsultacje muszą być aktualizowane corocznie w okresie oczekiwania na przeszczepienie.
Jeśli ryzyko u pacjenta jest ocenione jako wysokie, lepiej zakwalifikować chorego do mniej obciążającej operacji transplantacji samej nerki (od dawcy zmarłego lub żywego) i dopiero później rozważyć przeszczepienie samej trzustki (PAK).
Przypisy
Kategoria:Gastroenterologia Kategoria:Transplantologia