thumb|Rozmaz krwi człowieka z widocznymi pasożytami Plasmodium w erytrocytach thumb|Sporozoit przemieszczający się w cytoplazmie nabłonka jelitowego Malaria, zimnica (śrdw. ‘złe powietrze’; łac. malaria, plasmodiosis, dawne nazwy: febra z łac. febris = gorączka i paludyzm) – ostra lub przewlekła tropikalna choroba pasożytnicza, której różne postacie wywoływane są przez jeden lub więcej z następujących gatunków jednokomórkowego pierwotniaka z rodzaju Plasmodium: z podrodzaju Laverania: zarodźca sierpowatego (Plasmodium falciparum); z podrodzaju Plasmodium: zarodźca ruchliwego (Plasmodium vivax); zarodźca pasmowego (Plasmodium malariae); zarodźca owalnego (Plasmodium ovale), co do którego obecnie uważa się na podstawie wyników badań molekularnych, że takson ten obejmuje w rzeczywistości dwa odrębne gatunki: Plasmodium ovale curtisi Plasmodium ovale wallikeri; zarodźca małpiego (Plasmodium knowlesi).
Wyniki najnowszych badań wykazały, że występujący w Azji Południowo-Wschodniej zarodziec małpi, który – jak wcześniej sądzono – jest chorobotwórczy przede wszystkim dla małp, może także prowadzić do zarażeń u człowieka . Jego cechy podobne są do zarodźca malarycznego, ale przebieg zachorowania jest ciężki i zbliżony do zarodźca sierpowatego.
U człowieka najczęściej dochodzi do zarażeń zarodźcem ruchliwym i sierpowatym, przy czym ten ostatni powoduje najcięższą postać choroby i stosunkowo najczęściej prowadzi do zgonu.
Inne gatunki z rodzaju Plasmodium zarażają zwierzęta.
Wektorem malarii przenoszącym ją między osobami chorymi i zdrowymi są samice komarów z rodzaju Anopheles.
Jest to najczęstsza na świecie choroba zakaźna, na którą co roku zapada ponad 220 mln osób, a umiera 1–3 mln (są to głównie dzieci poniżej 5. roku życia z Czarnej Afryki)Malaria – Disease and Mortality in Sub-Saharan Africa – NCBI Bookshelf.. Szacuje się, że w roku 2016 zachorowało na malarię 216 milionów osób, to jest o 5 milionów osób więcej w porównaniu z rokiem 2015.
Zachorowania poza terenami tropikalnymi i subtropikalnymi endemicznego występowania tej choroby spotykane są u osób powracających z tych regionów, a także sporadycznie w pobliżu lotnisk i portów, gdzie zostają zawleczone komary z rodzaju Anopheles.
Epidemiologia thumb|center|500px|Obszary zagrożenia malarycznego Malaria występuje w ponad stu krajach strefy tropikalnej i subtropikalnej; narażonych na zachorowanie jest około 1 miliard ludzi.
Zarodźce wymagają do pełnego cyklu rozwojowego 2 żywicieli: człowieka, który jest żywicielem pośrednim (dochodzi w nim do rozmnażania bezpłciowego pierwotniaka) i komara z rodzaju Anopheles, który jest żywicielem ostatecznym (w nim zachodzi rozmnażanie płciowe). To zakażeni ludzie są rezerwuarem czynnika chorobotwórczego – zarodźca malarycznego. Wektorem malarii jest ok. 80 różnych gatunków komarów z rodzaju Anopheles (m.in. widliszek).
Do zakażenia dochodzi, kiedy żywiące się krwią ludzką zakażone samice komarów z rodzaju Anopheles wraz ze śliną do organizmu człowieka wprowadzają sporozoity zarodźca. Do zakażenia może dochodzić także przez transfuzje krwi, zakażone igły i strzykawki oraz z kobiety w ciąży na płód przez łożysko. Gametocyty od osoby chorującej na malarię dostają się do organizmu samicy komara, gdzie w ciągu 8–35 dni przechodzą cykl rozwojowy, w przebiegu którego powstają sporozoity. Przy ukąszeniu komara sporozoity dostają się do krwi człowieka.
Występowanie zimnicy zależy od zasięgu występowania komarów przenoszących pasożyta, od zasięgu występowania Plasmodium, a te zależne są od złożonych czynników środowiskowych, biologicznych i społeczno-politycznych, a także od zapoczątkowanego przez WHO w 1953 roku programu masowego zwalczania malarii.
Ze względu na korzystne dla komarów Anopheles warunki rozwoju do rozprzestrzeniania się malarii dochodzi przede wszystkim w rejonach, gdzie temperatura powietrza wynosi 16–33 °C, a średnia wilgotność względna wynosi powyżej 60%. W temperaturze powietrza poniżej 10 °C larwy komarów nie rozwijają się, a przy temperaturach 10–16 °C rozwijają się wolniej i wykazują mniejszą żywotność. Ze względu na niższą temperaturę i wilgotność powietrza do zakażeń malarią rzadko dochodzi na wysokościach powyżej 2000–2500 m n.p.m.
Samice komarów pobierają pokarm od zmierzchu do świtu, a miejsca ich rozmnażania znajdują się głównie w rejonach wiejskich. Chociaż w niektórych krajach ryzyko zachorowania w miastach jest bardzo małe, to np. w Afryce Subsaharyjskiej jest znaczące.
U dużej części Afrykanów występuje odporność na zakażenia P. vivax, co jest spowodowane tym, że ich erytrocyty nie posiadają układu grupowego Duffy, który jest konieczny do zapoczątkowania ich inwazji przez ten gatunek zarodźca. Rozwój zarodźców w erytrocytach jest także utrudniony u pacjentów z hemoglobiną S, hemoglobiną C, hemoglobiną E, talasemią, niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i niektórymi typami owalocytozy.
W rejonach wysokiej zachorowalności infekcje u dzieci są powszechne i powodują wysoką śmiertelność, lecz po jej kilkukrotnym przechorowaniu u progu dorosłości najczęściej wytwarza się częściowa odporność o zróżnicowanym stopniu, niemniej nadal możliwe są ponowne zarażenia, aczkolwiek przebieg ich zwykle nie jest już ciężki. Jednakże po emigracji ze strefy malarycznej częściowa ochrona immunologiczna przeciw malarii zanika po około 2 latach, o czym często nie wiedzą lub zapominają emigranci odwiedzający krewnych lub przyjaciół w kraju pochodzenia.
Etiologia thumb|300px|Cykl życiowy Plasmodium spp. Malaria jest wywoływana przez pierwotniaki z rodzaju Plasmodium. U człowieka są to cztery gatunki: P. falciparum, P. malariae, P. ovale i P. vivax. Ten ostatni jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym malarii w skali światowej, odpowiadając za około 80% zachorowań. Jednak P. falciparum uważany jest za istotniejszy patogen, wprawdzie odpowiedzialny tylko za 15% zachorowań, ale aż za 90% zgonów. Pasożytnicze gatunki z rodzaju Plasmodium zarażają też ptaki, gady, małpy i gryzonie. Udokumentowano przypadki zarażeń człowieka gatunkami typowo wywołującymi chorobę u małp, mianowicie P. knowlesi, P. inui, P. cynomolgi, P. simiovale, P. brazilianum, P. schwetzi i P. simium; znaczenie epidemiologiczne tych infekcji jest jednak bardzo ograniczone. Ptasia zimnica może być śmiertelna dla kur i indyków, ale nie przyczynia się do ekonomicznych strat u hodujących te ptaki. Jej zawleczenie na Hawaje przyczyniło się jednak do poważnego zagrożenia występującej tam endemicznej awifauny.
Cykl rozwojowy zarodźca u człowieka W cyklu rozwojowym zarodźców występuje 2 żywicieli: żywiciel ostateczny – komar z rodzaju Anopheles, żywiciel pośredni – człowiek. Ogólny schemat cyklu rozwojowego przedstawicieli rodzaju Plasmodium powodujących malarię u człowieka jest identyczny, różnice pomiędzy poszczególnymi gatunkami są niewielkie.
Sporozoity zarodźca dostają się do krwi. Część z nich zostaje zniszczona przez leukocyty, ale wiele z biegiem krwi dostaje się do wątroby. W ciągu ok. 30 minut sporozoity znikają z krwi. W komórkach wątroby (hepatocytach) w ciągu 1-3 tygodni przebiega dalsza faza rozwojowa, tzn. pozakrwinkowa faza rozwojowa (schizogonia pozakrwinkowa). Sporozoity zmieniają swój kształt, tworząc formę schizonta. Schizonty dzielą się wielokrotnie, przekształcają się i ostatecznie pękają, uwalniając 2–40 tys. merozoitów, które uwalniane są do krwi. Proces ten w zależności od gatunku zarodźca trwa 5–21 dni, lecz w wypadku P. vivax i P. ovale schizogonia pozakrwinkowa może być opóźniona nawet do 1–2 lat – takie „uśpione” formy pierwotniaka nazywane są hypnozoitami. Z tego względu mogą występować późne nawroty malarii. Chociaż zjawisko takie nie występuje w przypadku P. falciparum i P. malariae, to występuje u nich przewlekła faza choroby we krwi, co powoduje nawroty w ciągu kilku lat (P. falciparum) lub nawet kilkanaście (P. malariae).
Merozoity zaczynają atakować czerwone krwinki i w wyniku ich działania dochodzi do rozpadu erytrocytów, co powoduje wystąpienie objawów chorobowych typowych dla malarii. W erytrocytach zachodzi albo proces schizogonii krwinkowej, kiedy powstają w dużej liczbie schizonty lub wytwarzane są stosunkowo nieliczne gametocyty (rozmnażanie płciowe zarodźca), które z pobieraną krwią mogą zarażać samice komara z rodzaju Anopheles. W przewodzie pokarmowym samicy komara tworzą one gamety, a po zapłodnieniu zygotę. Zygota przekształca się w oocystę, w której powstaje do ok. 10 tys. sporozoitów. Gdy oocysta pęka, sporozoity przemieszczają się do jamy ciała, a stamtąd do gruczołów ślinowych. Proces powstawania zakaźnych dla człowieka form inwazyjnych trwa 2-3 tygodnie.
Cechami wspólnymi tych pierwotniaków są schizogoniczny podział w hepatocytach (stadia trofozoita i schizonta) oraz w erytrocytach (stadium pierścienia, schizonta, merozoita) oraz podział gamogoniczny (gamety, ookineta) i sporogoniczny (sporocysta, sporozoity) w organizmie komara.
Porównanie przebiegu malarii spowodowanej różnymi gatunkami zarodźcaGatunekOkres wylęganiaPostać chorobyPeriodyczność gorączki P. falciparum 7–30 dni (90%) dłużej (10%)* Malaria tropikalna Brak regularności P. malariae 16–50 dni Czwartaczka 72 h P. ovale 12–18 dni, dłużej(10%)* Trzeciaczka 48 h P. vivax 12–18 dni, dłużej(10%)* Trzeciaczka 48 h
* przy wcześniejszym zastosowaniu chemioprofilaktyki
Objawy kliniczne i przebieg thumb|Uogólnione obrzęki spowodowane zespołem nerczycowym w przebiegu malarii Objawy choroby występują po okresie wylęgania, który wynosi zwykle: dla zarodźca sierpowatego 7–14 dni, 7–30 dni dla zarodźca pasmowego i 8–14 dni dla zarodźca ruchliwego i owalnego. Pierwsze objawy są niecharakterystyczne – choroba rozpoczyna się dreszczami i wysoką gorączką (nawet ponad 40 °C), którym towarzyszą bóle głowy, nudności, wymioty, niekiedy biegunka, w końcowym okresie napadu pojawiają się obfite poty i następuje gwałtowne obniżenie temperatury ciała. Napady gorączki pojawiają się co 24 godziny (w zakażeniu zarodźcem małpim), 48 godzin w przypadku malarii nazywanej łagodną trzeciaczką (wywołanej przez zarodźca ruchliwego lub owalnego) lub co 72 godziny (w przypadku malarii wywołanej przez zarodźca pasmowego, zwanej czwartaczką), zarażenie zarodźcem sierpowatym wywołuje gorączkę nieregularną lub ciągłą, występującą co około 36–48 godzin; nazywane jest malarią tropikalną lub złośliwą trzeciaczką. Jednak nie we wszystkich przypadkach, szczególnie na początku zachorowania, przebieg gorączki ma tak „klasyczny” przebieg.
Objawy spowodowane są niszczeniem przez pierwotniaka erytrocytów i w mniejszym stopniu odczuwalne, uszkadzaniem hepatocytów. Efektem rozpadu erytrocytów jest niedokrwistość hemolityczna, żółtaczka i hemoglobinuria.
Inne objawy to: bóle mięśniowe, bóle kręgosłupa, zaburzenia świadomości, objawy neurologiczne, kaszel i duszność. Mogą występować objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka i brak apetytu.
Atypowy przebieg i objawy chorobowe mogą występować u osób, które uzyskały częściową odporność lub wcześniej stosowały profilaktykę przeciwmalaryczną.
W przypadku inwazji P. ovale i P. vivax choroba lub jej nawroty mogą wystąpić po miesiącach albo latach (pasożyty wytwarzają specjalne formy – hipnozoity).
Wyniki badań laboratoryjnych W badaniach laboratoryjnych u pacjentów z objawową malarią stwierdza się wzrost aktywności aminotransferaz, proteinurię, urobilinogenurię, wzrost aktywności LDH w osoczu, wzrost stężenia sorbitolu i jonów Na+.
Powikłania Powikłania malarii mogą być wczesne i późne.
Do wczesnych należą: ciężka niedokrwistość; pęknięcie śledziony; malaria mózgowa, objawiająca się zaburzeniami przytomności do śpiączki włącznie, objawami ogniskowymi, drgawkami; hipoglikemia; skaza krwotoczna; niewydolność nerek; ostra niewydolność oddechowa (obrzęk płuc albo ARDS); wstrząs.
Późne powikłania: nadreaktywny zespół malaryczny z hipersplenizmem (zespół splenomegalii tropikalnej); zespół nerczycowy; chłoniak Burkitta;