Choroba uchyłkowa jelit – szerokie spektrum objawów chorobowych związanych z obecnością w jelicie od jednego do kilkuset uchyłków. Najczęściej występują one w jelicie grubym na terenie esicy (ponad 90% wszystkich uchyłków). Bardzo rzadko występują w odbytnicy. Prawie zawsze są to uchyłki nabyte. Uchyłki wrodzone występują w jelicie rzadko.
Nomenklatura i klasyfikacja Nazwa łacińska diverticulum, polskie uchyłek, angielskie diverticle, wywodzi się od rzeczownika diverticulum, -i, co oznacza wyboczenie, wykręt.
Histopatolodzy definiują uchyłek jelita jako „kieszonkowate uwypuklenie śluzówki i warstwy podśluzówkowej jelita przez słabe miejsce w warstwie mięśniowej”.
Uchyłki można podzielić na uchyłki prawdziwe (diverticulum verum) i rzekome (diverticulum spurium). O podziale decyduje budowa ściany uchyłka. Uchyłki prawdziwe posiadają wszystkie warstwy organu macierzystego, a uchyłki rzekome zbudowane są jedynie ze śluzówki i tkanki podśluzówkowej.
Uchyłki prawdziwe dzielą się na wrodzone, będące wrodzonymi zmianami narządowymi i na nabyte, powstałe w trakcie życia. Klasycznym przykładem wrodzonego uchyłka jest opisany przez Fabriciusa Hildanusa w roku 1598 uchyłek jelita cienkiego dzisiaj znany pod nazwą uchyłka Meckela. Przykładem nabytego, prawdziwego uchyłka powstałego przez pociąganie jest uchyłek przełyku na wysokości rozwidlenia tchawicy, powstały poprzez pociąganie blizn powstałych na skutek zmian zapalnych węzłów chłonnych tej okolicy. Nabyte uchyłki powstają najczęściej poprzez pociąganie z zewnątrz np. przez bliznyZenker FA, v. Ziemssen H. Krankheiten des Oesophagus. w. Handbuch der Krankheiten des Chylopoetischen Apparetes. 1.1 Hälfte Anhang. w. Handbuch der speziellen Pathologie und Therapie, Tom 7.1. Vogel, Leipzig 1877 (niem.)..
Uchyłki rzekome, nazywane również pseudouchyłkami, są najczęściej uchyłkami nabytymi. Dochodzi w nich do uwypuklenia śluzówki narządu przez słabe miejsce (locus minoris resistentiae), jakim być może miejsce przejścia naczynia krwionośnego przez ścianę jelita. Te uchyłki powstają najczęściej na skutek zwiększonego ciśnienia wewnątrznarządowego, stąd też ich inna nazwa uchyłki pulsujące. Uchyłki jelita grubego i zapalenie uchyłków zostały najprawdopodobniej po raz pierwszy opisane przez Giovanniego Battistę Morgagniego w roku 1761 w dziele pt. „De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque”. Pierwszy opis anatomo-patologiczny uchyłków esicy zawdzięczamy Ernestowi GraserowiGraser E. Entzündliche Stenose des Dickdarmes, bedingt durch Perforation multipler falscher Divertikel. „Centralbl Chir”. 25, s. 140–142, 1898 (niem.).. Chociaż terminy diverticulosis, diverticulitis i choroba uchyłkowa są często używane zamiennie, ich właściwe znaczenia są różne. Uchyłkowatość (diverticulosis) oznacza obecność uchyłków w jelicie grubym bez towarzyszącego zapalenia. Zapalenie uchyłków jelita (diverticulitis) oznacza obecność uchyłków w stanie zapalnym oraz infekcji. Choroba uchyłkowa odnosi się do szerokiego spektrum objawów chorobowych związanych z obecnością uchyłków w jelicie grubym, poczynając od niewielkich dolegliwości bólowych brzucha w lewym dolnym kwadrancie do poważnych objawów towarzyszących jej powikłaniom (zapalenie otrzewnej, w tym kałowe zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzotrzewnowe i zaotrzewnowe, sepsa).
Dlatego, że uchyłki spotyka się w przeważającej ilości przypadków w jelicie grubym, a szczególnie w esicy, dalsze opisy choroby, powikłania, leczenie i zapobieganie odnoszą się do jelita grubego. Tak samo przedstawione ryciny i tabele bazują na opisach i statystykach poświęconych uchyłkom i chorobie uchyłkowej jelita grubego.
Patogeneza choroby uchyłkowej jelit i powody tworzenia uchyłków Powody powstawania uchyłków są jeszcze nieznane, lecz w cywilizacjach europejskich schorzenie to jest częstsze: jest ono chorobą cywilizacyjną. Badania kliniczno-radiologiczne w grupie wiekowej 30–40 lat wykazują uchyłki w zaledwie 10% przypadkówOtto HF, Wanke M, Zeitlhofer J. Diveertikel, Divertikulose, Divertikulitis. w (wyd. Doerr W, Seifert G, Uehlinger E.) „Spezielle pathologische Anatomie”, Tom 2 Część 2. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1976 (niem.)., a badania sekcyjne w 29% przypadkówBecker V, Brunner HP. Divertikulose, Divertikulitis. Pathogenese und pathologische Anatomie. w (wyd. Reifferscheid M.) „Kolondiverticulitis”. Thieme, Stuttgart 1974 (niem.)., wśród 50-60-latków wzrasta to do 25–30%, a w grupie powyżej 70 lat do 40% populacji. Wraz ze wzrostem liczby pacjentów z uchyłkami jelita grubego wzrasta również liczba i wielkość uchyłków. Mężczyźni są równie często dotknięci tym schorzeniem co kobietyWehrmann K, Frühmorgen P. Dickdarmdivertikel und Divertikelkrankheit. Broszura dla pacjentów wydana przez Dr. Falk Pharma GmbH, 2006.. thumb|250px|Udział uchyłkowatości jelita grubego według wieku, według danych Delvaux
Przyczyny powstania uchyłków i choroby uchyłkowej:
1. Nieprawidłowe odżywianie: zbyt mały udział środków balastowych zbyt dużo mięsa czerwonego i tłuszczów zgodnie z ostatnimi badaniami, nadmierna konsumpcja alkoholu, palenie tytoniu, picie kawy nie mają wpływu na powstawanie uchyłków (w odróżnieniu od powstawania stanów zapalnych uchyłków)Arnold W. Diverticulose – eine ernährungsbedingte Volkskrankheit. w „Divertikulitis. Eine Standortbestimmung.” (wyd. Schumpelick V. Kasperk R.) s. 29–33, Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York, 2001 ..
Na podstawie badań kohortalnych zaleca się taką profilaktykęErnährungsbericht Dtsch Ges Ernährung (DEG), Frankfurt/Main, s. 354–377, 2000.: jedzenie jarskie, redukcja spożycia mięsa czerwonego, jedzenie co najmniej 5 razy dziennie jarzyn i owoców, aktywność fizyczna (sportowa).
2. Zaburzenia ruchliwości jelita:
Czynnikami wskazującymi na znaczenie ruchliwości jelita lub podwyższonego ciśnienia w jelicie są: w okolicy uchyłków mięśniówka jelita jest pogrubiała, a jej struktury zamazane, uchyłki są najczęściej zlokalizowane w najwęższym odcinku jelita grubego, to znaczy w esicy, uwypuklenia śluzówki w uchyłkach zlokalizowane są w najsłabszych miejscach ściany jelita – w miejscu przejścia naczyń krwionośnych przez ścianę jelita.
3. Zwiększone ciśnienie wewnątrzjelitowe:
Ciśnienie wewnątrzjelitowe poddane jest prawu Laplace’a, które mówi, że przy jednakowym napięciu ściany jelita wywierane na nią ciśnienie wzrasta wraz ze zmniejszeniem średnicy jelita.
4. Zaburzenie unerwienia jelitowego:
U chorych z uchyłkowatością jelit stwierdzono: oligoneuronalną hipoganglonozę w okolicy splotu Auerbacha (plexus myentericus), hypertroficzne podśluzówkowe pasma nerwowe i olbrzymie ganglony.
Naturalny przebieg choroby i komplikacje Informacje o powstaniu uchyłków i związanych z nimi komplikacjach są niepełne. Spowodowane jest to różnorodnością postępowania w zależności od dolegliwości, jak i oceny tych dolegliwości. Większość pacjentów dowiaduje się o istniejących u nich uchyłkach przypadkowo, w trakcie wykonywanych z innego powodu badań. Classen na podstawie badań epidemiologicznych przypuszcza, że w roku 1980 w USA będzie 7,4 mln nosicieli uchyłków i 1,4 mln z chorobą uchyłkową. Z nich 300 000 będzie musiało być operowanych. Trudno ustalić, u kogo ze stwierdzonymi uchyłkami dojdzie do stanu zapalnego uchyłków z następowymi powikłaniami jak pęknięcie, ropień, krwawienie, wytworzenie się przetoki. W literaturze podaje się, że u 15–25% nosicieli uchyłków rozwiną się te komplikacje.
Za czynniki wywołujące albo sprzyjające wystąpieniu zapalenia albo komplikacji pozapalnych uchyłków uważa się:
przynależność do grup etnicznych (przypuszczalnie spowodowane sposobem odżywiania), wiek (przeszło trzydziestokrotna ilość stanów zapalnych w grupie wiekowej 70–89 lat w porównaniu z grupą wiekową 30–49 lat), płeć (wraz z wiekiem ryzyko komplikacji u kobiet zwiększa się dwukrotnie w porównaniu z mężczyznami), rozmiar uchyłkowatości, nadwaga, sposób odżywiania, niedostateczna (zbyt mała) aktywność fizyczna, współistnienie innych schorzeń (np. choroby nerek), nadużywanie alkoholu, nikotyny, kofeiny (w odróżnieniu od czynników wpływających na powstanie uchyłkowatości, gdzie tej współzależności się nie obserwuje), leczenie niektórymi lekarstwami.
+ Objawy kliniczne i zmiany kliniczne związane z istniejącą uchyłkowatością jelita grubego Objawy Bóle kolkowe Wzdęcia Nieregularny stolec Uczucie pełności Zmienna lokalizacja i nasilenie dolegliwości z okresami bezobjawowymi Badanie kliniczne Wzdęty brzuch Wyczuwalny „walec” w lewym podbrzuszu Bolesne jelito Bóle kolkowe Niezmienione wartości laboratoryjne
+ Objawy kliniczne i zmiany kliniczne związane z istniejącą uchyłkowatością jelita grubego Objawy Częstość występowania Napięcie powłok brzusznych w lewym podbrzuszu 93–100 Podwyższona ilość białych ciałek krwi 63–83 Podwyższona temperatura 57–100 Nudności 10–30 Wymioty 15–25 Zaparcia 10–30 Biegunki 5–15 Dysuria (zmniejszona ilość moczu) 5–20 Zmiana trybu oddawania moczu 5–25
thumb|Kliniczna klasyfikacja zmian zapalnych i komplikacji zapalenia uchyłków
Uchyłkowatość jelita grubego przebiegać może zupełnie bezobjawowo. Jeśli do istniejących uchyłków dołączają się dolegliwości bólowe w podbrzuszu spowodowane są one często nie samymi uchyłkami, ale są następstwem istniejącego jednocześnie z nimi zespołem jelita drażliwego. Pacjenci skarżą się na ciągnące albo kolkowe bóle, szczególnie w lewym podbrzuszu, trwające godzinami albo nawet parę dni. Posiłki nasilają te dolegliwości, oddanie stolca lub gazów łagodzą je. Wzdęcia, nieregularne stolce, bóle kolkowe i nadmierne oddawanie wiatrów wskazują na rozpoznanie zespół jelita drażliwegohttps://www.gesundheits-lexikon.com/Speiseroehre-Magen-Darm/Reizdarmsyndrom/ (niem.).. Często w trakcie epizodów bólowych badaniem klinicznym nie można stwierdzić odchyleń od normy. Badania laboratoryjne również nie wykazują zmian. Czasami można stwierdzić wzdęcie brzucha, wrażliwe na palpację jelito grube albo można wymacać bolesny „walec” – esicę w okolicy lewego podbrzusza.
Na bazie istniejących uchyłków i uchyłkowatości rozwinąć się mogą stany zapalne uchyłków, „bólowa uchyłkowatość” i komplikacje tych stanów jak krwawienie z uchyłków, przebicie uchyłka, zwężenie jelita, przetoki kałowe, ropień w jamie otrzewnowej i okolicy pozaotrzewnowej, lokalne i uogólnione zapalenie otrzewnej i niedrożność.
Opublikowano szereg klasyfikacji uchyłkowatości jelita i zapalenia uchyłków jelita grubego. Żadna z opublikowanych dotychczas klasyfikacji nie znalazła ogólnego uznania. Do celów klinicznych najczęściej używana jest opublikowana przez Hansena i Stocka klasyfikacja oparta na ocenie stanu klinicznego, badania kontrastowego jelita, koloskopii lub tomografii komputerowej miednicy małej z zakontrastowaniem odbytnicyHansen O, Stock W. Prophylakische Operation bei Divertikelkrankheit des Kolons – Stufenkonzept durch Exakte Stadieneinteilung. „Langenbecks Arch Chir (SupplII)” s.1257-60, 1999 (niem.).. Hinchey klasyfikuje zapalenia uchyłków jelita grubego w oparciu o perforację uchyłków i pozajelitowe komplikacje zapalenia uchyłków. Ambrosetti podaje prostą kliniczną klasyfikację opartą na komplikacjach stanu zapalnego uchyłków jelita grubego.
Klasyfikacje uchyłkowatości i stanów zapalnych uchyłków jelita grubego Hansen i Stock Hinchey Ambrosetti Stadium 0 Uchyłkowatość Umiarkowane zapalenie uchyłków, naciek tkanek okołojelitowych Stadium I Niepowikłane zapalenie uchyłków Ropień okołojelitowy Silne zapalenie uchyłków, ropień krezki jelitowej Stadium II Ostre zapalenie uchyłków Ograniczony ropień w podbrzuszu, przestrzeni zaotrzewnowej lub miednicy małej Stadium IIa Zapalenie okołouchyłkowe, ropne zapalenie uchyłków Stadium IIb Ropne, ograniczone przebicie uchyłków Stadium III Przewlekłe, nawracające zapalenie uchyłków Rozlane przebicie uchyłka z ropnym zapaleniem otrzewnej Przebicie uchyłka, rozlane ropne albo kałowe zapalenie otrzewnej Stadium IV Rozlane przebicie uchyłków Rozlane przebicie uchyłków z kałowym zapaleniem otrzewnej