Rak pęcherza moczowego – pierwotny nowotwór złośliwy pęcherza moczowego pochodzenia nabłonkowego. Histologicznie u ludzi zdecydowaną większość raków pęcherza moczowego stanowi rak urotelialny (z komórek nabłonka dróg moczowych), nazywany również rakiem przejściowokomórkowym. Nowotwór jest chorobą niejednorodną i stanowi spektrum zmian o zróżnicowanym stopniu złośliwości, głębokości naciekania oraz ryzyka progresji choroby. Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego jest palenie tytoniu. Najczęstszym objawem choroby jest bezbolesny, okresowy krwiomocz.
Rozpoznanie jest stawiane na podstawie badania histopatologicznego materiału pobranego podczas cystoskopii z wykonaniem przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza moczowego (TURBT). Strategia leczenia raka pęcherza moczowego jest oparta na ocenie głębokości naciekania oraz ryzyka nawrotu raka. U części chorych wystarczającym leczeniem jest przezcewkowa elektroresekcja, ale część chorych wymaga chemioterapii dopęcherzowej albo dopęcherzowej immunoterapii BCG. U chorych z naciekaniem mięśniówki oraz chorych z rakiem o najwyższym ryzyku nawrotu albo nawrotem opornym na leczenie BCG konieczne jest chirurgiczne wycięcie pęcherza, nazywane cystektomią (radykalną). Cystektomię u chorych z rakiem naciekającym mięśniówkę poprzedza chemioterapia neoadiuwantowa. Leczenie choroby z przerzutami jest oparte na chemioterapii cisplatyną.
Epidemiologia Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u ludzi. U mężczyzn w krajach zachodnich rak pęcherza moczowego pod względem zapadalności jest czwartym nowotworem złośliwym po raku prostaty, raku płuca i raku jelita grubego. Na świecie co roku jest on rozpoznawany u 430 000 osób i jest powodem 160 000 zgonów rocznie. Ocenia się, że co 25 mężczyzna w Europie i Ameryce Północnej zachoruje na ten nowotwór. W populacji ogólnoświatowej pod względem zapadalności jest 7 najczęstszym nowotworem złośliwym u mężczyzn i 17 u kobiet.
Zapadalność i śmiertelność na ten nowotwór wykazuje zróżnicowanie geograficzne, co jest związane z różnicami w rozpowszechnieniu czynników ryzyka tej choroby, przede wszystkim palenia tytoniu. Nowotwór znacznie częściej występuje w Europie, Ameryce Północnej i Australii, a niższą zapadalność obserwuje się w Azji i Afryce. Standaryzowany wskaźnik zachorowalności na raka pęcherza moczowego na świecie jest oceniany na 9,0 przypadków na 100 000, przy czym w krajach rozwiniętych wynosi on około 16,9 przypadków na 100 000, a w krajach rozwijających się 5,3 przypadków na 100 000. W krajach wysokorozwiniętych obserwuje się tendencję spadkową zapadalności.
Zapadalność na raka pęcherza moczowego rośnie wraz z wiekiem. Nowotwór jest rzadki przed 50. rokiem życia i zwykle jest rozpoznawany w siódmej dekadzie. Mediana zapadalności przypada pomiędzy 65. a 70. rokiem życia. Nowotwór od 3 do 4-krotnie częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet.
W Polsce nowotwory pęcherza moczowego stanowią 7% przypadków nowotworów złośliwych u mężczyzn i 2% u kobiet. Co roku rozpoznaje się w Polsce około 5000 przypadków u mężczyzn i 1400 u kobiet.
Czynniki ryzyka Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego jest palenie tytoniu, które jest odpowiedzialne aż za połowę przypadków choroby. Ważnym czynnikiem ryzyka jest ekspozycja zawodowa na aminy aromatyczne i wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, która jest związana z 10% przypadków choroby. W niektórych regionach świata kluczowym czynnikiem ryzyka jest przywra krwi (Schistosoma haematobium).
Do czynników ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego należą: palenie tytoniu zawodowe narażenie na aminy aromatyczne i wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne zarażenie Schistosoma haematobium czynniki dietetyczne zanieczyszczenie wody pitnej arsenem przewlekłe zakażenie układu moczowego chemioterapia z zastosowaniem cyklofosfamidu lub ifosfamidu radioterapia na obszar miednicy rak pęcherza moczowego u krewnego I stopnia.
Palenie tytoniu Palenie tytoniu jest najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka pęcherza moczowego. Ocenia się, że około 50% wszystkich raków pęcherza moczowego wiąże się z paleniem tytoniu. Duże metaanalizy wykazały, że palenie tytoniu trzykrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia tego nowotworu w porównaniu do osób, które nie palą. Ryzyko rośnie zarówno wraz z ilością wypalanych papierosów, jak i z długością trwania nałogu. Palenie papierosów wiąże się z większym ryzykiem niż palenie cygar czy fajek. Mechanizm prowadzący do raka związanego z paleniem tytoniu nie jest całkowicie poznany, prawdopodobnie wiąże się z wdychaniem 2-naftyloaminy i 4-aminobifenylu.
Narażenie zawodowe Ocenia się, że blisko 20% przypadków raka pęcherza moczowego jest związanych z zawodowym narażeniem na substancje rakotwórcze, przede wszystkim aminy aromatyczne i wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (2-naftyloamina, 4-aminobifenyl i benzydyna). Zatem jest to drugi, po paleniu tytoniu, najważniejszy czynnik ryzyka rozwoju tego nowotworu. Zwiększone ryzyko związane z ekspozycją jest obserwowane u mężczyzn, podczas gdy u kobiet nie zaobserwowano istotnej statystycznie asocjacji. Narażenie dotyczy głównie pracowników przemysłu chemicznego, gumowego, wytwarzania i przetwórstwa farb, barwników i produktów ropopochodnych. Jednak ze względu na świadomość zagrożenia i znaczną poprawę norm bezpieczeństwa struktura narażenia zawodowego uległa znacznemu przeobrażeniu. Badania zwracają uwagę na zwiększone ryzyko rozwoju raka u operatorów maszyn, kierowców autobusów i ciężarówek, mechaników, górników, drukarzy, fryzjerów i pracowników przemysłu skórzanego.
Schistosomatoza thumb|Jaja Schistosoma haematobium w błonie śluzowej pęcherza moczowego Przywra krwi (Schistosoma haematobium) jest pasożytem występującym w Afryce Subsaharyjskiej i Bliskim Wschodzie, jej obecność jest związana ze zwiększonym ryzykiem raka płaskonabłonkowego pęcherza moczowego. W cyklu życiowym przywry dochodzi do przebijania błony śluzowej pęcherza moczowego przez jaja pasożyta. Pasożyt stymuluje rozwój odpowiedzi zapalnej oraz procesów regeneracyjnych, a ostatecznie prowadzi do metaplazji błony śluzowej pęcherza moczowego. Ponadto przywry sprzyjają przemianom azotanów i azotynów w rakotwórcze nitrozoaminy.
Endemiczne występowanie Schistosoma haematobium jest ściśle związane ze zwiększonym ryzykiem tego raka. W regionach endemicznego występowania pasożyta rak pęcherza moczowego jest dominującym nowotworem złośliwym u ludzi. Przykładowo w Egipcie rak pęcherza moczowego łącznie stanowi ponad 30% nowotworów złośliwych, u mężczyzn jest najczęstszym nowotworem złośliwym, a u kobiet drugim po raku piersi. W regionach endemicznego występowania przywry krwi dominującym typem histologicznym raka pęcherza moczowego jest rak płaskonabłonkowy, a nie rak urotelialny (przejściowokomórkowy).
Czynniki dietetyczne Metabolity wielu pokarmów są wydalane poprzez układ moczowy, dlatego sugeruje się, że czynniki dietetyczne mogą wpływać na ryzyko rozwoju raka pęcherza moczowego.
W niektórych badaniach sugerowano, że spożycie czerwonego mięsa zwiększa ryzyko raka pęcherza moczowego. Jednak duża metaanaliza wykazała, że spożycie czerwonego mięsa nie jest skorelowane ze zwiększonym ryzykiem raka pęcherza, przy czym zwiększone spożycie wysoko przetworzonego mięsa zwiększa ryzyko rozwoju tego raka. Efekt może wynikać z obróbki mechanicznej lub chemicznej mięsa, jedną z hipotez jest reakcja azotynów stosowanych jako środek konserwujący z drugorzędowymi aminami białek, tworząca rakotwórcze nitrozoaminy.
Sugeruje się ochronne działanie spożycia warzyw i owoców. Zmniejszenie ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego może wynikać z obecnych w tych produktach substancji o właściwościach przeciwutleniających i ich wpływie na hamowanie utleniania DNA, kontrolowanie proliferacji komórek i apoptozy. Jednak wyniki badań są niespójne i autorzy prac przeglądowych zwracają uwagę na niewielki stopień dowodów wspierających protekcyjne działanie warzyw i owoców. Za korzystnym efektem spożycia warzyw i owoców przemawiają wyniki kilku badań i metaanaliz, a z drugiej strony opublikowano prace nie potwierdzające takiego efektu.
Zanieczyszczenie środowiska Zanieczyszczenie wody pitnej związkami arsenu jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego. W niektórych krajach jak Indie, Bangladesz czy Chiny arsen występuje w wodzie gruntowej i glebie w stosunkowo wysokich stężeniach. W metaanalizie ośmiu badań opisano 2,7-krotne zwiększenie ryzyka rozwoju przy bardzo niskich stężeniach arsenu w wodzie pitnej (10 μg/l). Innymi źródłami arsenu może być dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza i narażenie zawodowe.
Chlorowanie wody jest często stosowaną metodą uzdatniania wody. Jednak chlor może reagować z niektórymi związkami organicznymi ostatecznie prowadząc do wytworzenia trihalometanów, chloronitrometanów i hidroksafuranów. Wyniki niektórych badań sugerują, że długotrwałe spożywanie chlorowanej wody u mężczyzn może przyczyniać się do rozwoju choroby.
Choroby układu moczowego Istnieje silna korelacja pomiędzy przewlekłymi infekcjami układu moczowego a ryzykiem raka płaskonabłonkowego pęcherza moczowego. Jednak związek przewlekłych infekcji z rakiem przejściowokomórkowym jest mniej jasny. W wielu retrospektywnych analizach zaobserwowano zwiększone ryzyko raka pęcherza moczowego u chorych z nawrotowymi zakażeniami układu moczowego. Możliwe, że infekcje układu moczowego mogą wykazywać synergistyczne działanie z innymi czynnikami ryzyka rozwoju raka. Z drugiej strony u części chorych nawracające infekcje układu moczowego nie są przyczyną, a raczej następstwem raka pęcherza moczowego i poprzedzają jego rozpoznanie.
Czynniki jatrogenne Dawniej stosowana jako lek przeciwbólowy fenacetyna (obecnie niestosowana z powodu wywoływania nefropatii) wiąże się ze zwiększeniem ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego. Stosowane w chemioterapii nowotworów, a także w immunosupresji, cyklofosfamid oraz ifosfamid są związane z krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego i zwiększają ryzyko rozwoju raka pęcherza moczowego jako nowotworu drugorzędnego. Podobnie radioterapia obejmująca obszar miednicy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka pęcherza moczowego.
Czynniki genetyczne Ocenia się, że około 7% przypadków raka pęcherza moczowego w krajach zachodnich jest związanych z czynnikami genetycznymi. U krewnych pierwszego stopnia chorych na raka pęcherza moczowego obserwuje się zwiększone ryzyko rozwoju choroby. Do genetycznych czynników wpływających na ryzyko rozwoju raka pęcherza moczowego należą genotypy T1 i M1 transferazy glutationowej (GST) oraz „wolny” fenotyp N-acetylotransferazy 2 kodowanej przez gen NAT2. Polimorfizm tych enzymów prawdopodobnie samodzielnie nie prowadzi do nowotworu, jednak może zwiększać podatność na działanie substancji rakotwórczych.
Zapobieganie Profilaktyka pierwotna obejmuje zwalczanie czynników ryzyka choroby. Zaleca się nie palenie tytoniu, a u osób palących zaprzestania palenia. Większość czynników ryzyka raka pęcherza moczowego również ma znaczenie w innych chorobach nowotworowych i chorobach sercowo-naczyniowych, dlatego ich kontrola ma wpływ również na te choroby.
Zaprzestanie palenia po roku pozwala obniżyć ryzyko zachorowania aż o 30%, a po 25 latach od zaprzestania palenia ryzyko spada o 60%, jednak nadal jest ono wyższe od ryzyka populacyjnego. Zaleca się dietę bogatą w warzywa i owoce z niską ilością wysoko przetworzonego mięsa. W przypadku zawodowego narażenia na karcynogeny związane z rakiem pęcherza moczowego konieczne jest przestrzeganie zasad bezpieczeństwa pracy z takimi środkami. W krajach wysokorozwiniętych zmniejszenie zawodowej ekspozycji na aminy aromatyczne doprowadziło do zmniejszenia zapadalności na ten nowotwór.