mały|Reumatoidalne zapalenie stawów (zdjęcie rentgenowskie dłoni) mały|Zaawansowane zmiany w przebiegu RZS (zdjęcie rentgenowskie dłoni) Reumatoidalne zapalenie stawów, RZS, dawniej: artretyzm, gościec przewlekły postępujący, gościec przewlekle postępujący () – choroba reumatyczna o charakterze zapalnym i przewlekłym oraz podłożu autoimmunizacyjnym.

RZS jest układową chorobą tkanki łącznej, która charakteryzuje się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów (dotyczącym głównie małych i średnich stawów), zmianami pozastawowymi i powikłaniami układowymi. Przebiega z okresami remisji i zaostrzeń. Prowadzi do destrukcji stawów, ich zniekształcenia, przykurczów i upośledzenia funkcji, a ostatecznie bywa najczęstszą przyczyną niepełnosprawności, postępującego inwalidztwa i przedwczesnej śmierci.

Historia Pierwszy znany opis choroby jest autorstwa Augustina Jacoba Landré-Beauvais i pochodzi z 1800 roku. Termin "rheumatoid arthritis" wprowadził Alfred Baring Garrod (1819–1907) w 1859 rokuGarrod AB (1859). The Nature and Treatment of Gout and Rheumatic Gout. London: Walton and Maberly.. Jacques Forestier w 1929 wprowadził do leczenia RZS sole złotaForestier: L'aurothérapie dans les rhumatismes chroniques. Bulletins et memoires de la Société medicale des hôpitaux de Paris 323–327 (1929).

Klasyfikacja Przebieg kliniczny stanowi podstawę do wyodrębnienia trzech typów choroby: typ I: z samoistną remisją (5–20%) – łagodny przebieg, rzadkie występowanie czynnika reumatoidalnego, dobra odpowiedź organizmu na leczenie, możliwa remisja choroby typ II: z łagodnym postępem choroby (5–20%) – stały, powolny postęp zmian stawowych, słabsza odpowiedź na leki modyfikujące przebieg choroby typ III: z progresją choroby mimo leczenia (60–90%) – ciężki przebieg choroby, znaczny wpływ czynnika reumatoidalnego od początku schorzenia, ograniczona odpowiedź na tradycyjne środki modyfikujące, stała i szybka progresja zmian zapalnych, postępująca redukcja stawów, szybki rozwój niepełnosprawności i inwalidztwa.

Epidemiologia RZS jest jedną z najczęstszych chorób układowych. Szacuje się, że w populacji mieszkańców Europy i USA choruje na nią 0,5–2% społeczeństwa powyżej piętnastego roku życia, a zapadalność waha się od 31 do 50 osób na 100 000A. Jura-Półtorak, K. Olczyk, Diagnostyka i ocena aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów. Diagnostyka laboratoryjna 2011, nr 4, s. 431.. W Polsce na reumatoidalne zapalenie stawów choruje około 0,3–1,5% populacji ogólnej, a co roku odnotowuje się 8–16 tysięcy nowych przypadków. Łącznie problem dotyczy około 350 tysięcy PolakówA. Jura-Półtorak, K. Olczyk, Diagnostyka i ocena aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów. Diagnostyka laboratoryjna 2011, nr 4, s. 433.. Choroba ta trzy razy częściej dotyka kobiet niż mężczyzn. Szczyt zachorowalności przypada na 4. i 5. dekadę życia (35-50 rok życia), a częstotliwość występowania RZS wzrasta wraz z wiekiemP. Nowicka-Stążka, Rola kwasu chinaldinowego w reumatoidalnym zapaleniu stawów, Rozprawa doktorska, Lublin 2013, wersja online dostępna na dlibra.umlub.pl [dostęp 2014-02-17], s. 1..

Etiologia Przyczyny RZS nie są dokładnie znane. Na rozwój choroby może mieć wpływ kilka czynników: zaburzenia nabytej odpowiedzi immunologicznej - biorą udział w zapoczątkowaniu i podtrzymywaniu rozwoju choroby ze szczególną rolą limfocytów T rozpoznających antygeny własne organizmu, m.in. autoantygeny cytrulinowane oraz wspomagających wytwarzanie autoprzeciwciał o tej samej swoistości np. przeciwciał anty-CCP. Obecność wspólnego epitopu zwiększa częstość prezentacji własnych antygenów, prowadząc do przyspieszenia transformacji łagodnego zapalenia stawów w agresywny proces zapalny. Z kolei limfocyty B aktywnie uczestniczą w rozwoju i podtrzymywaniu procesu zapalnego. Następstwem poliklonalnej aktywacji limfocytów B i nadmiernej odpowiedzi odpornościowej humoralnej jest produkcja różnych autoprzeciwciał m.in. RF, którego obecność stwierdza się u około 80% chorych na RZS, a chorobę charakteryzuje wówczas cięższy przebieg kliniczny. przebyta infekcja, zwłaszcza wirusowa – przekłada się na pobudzenie układu immunologicznego w odpowiedzi na zakażenie, co u osób predysponowanych do RZS może wywołać reakcję autoimmunologiczną, skierowaną przeciwko strukturom stawowym. Zwraca się uwagę na podobieństwo antygenowe niektórych bakterii czy wirusów i antygenów zgodności tkankowej HLA DRB1 i HLA-DRB4P. Nowicka-Stążka, Rola kwasu chinaldinowego w reumatoidalnym zapaleniu stawów, Rozprawa doktorska, Lublin 2013, wersja online dostępna na dlibra.umlub.pl [dostęp 2014-02-17], s. 32., obecnych często u pacjentów z RZS, które sprzyja zapoczątkowaniu procesu autoimmunologicznego. czynniki genetyczne – szczególnie u bliźniąt jednojajowych, gdzie w wypadku zdiagnozowania RZS u jednego wiąże się z 30–50% ryzykiem wystąpienia choroby u drugiego bliźniaka.

Patogeneza Choroba zajmuje zwykle stawy mniej obciążone (stawy palców, nadgarstków, łokci). Proces zapalny w pierwszej kolejności dotyczy błony maziowej stawów, która ulega pogrubieniu, obrzękowi, czasem przekrwieniu. Zmiany powyższe można obserwować w badaniu USG. W błonie maziowej powstają następnie nacieki limfocytów i komórek plazmatycznych. Ostatnim etapem zmian chorobowych jest upośledzenie ruchomości stawów wskutek zniekształceń zwiększających odczucia bólowe. Pogrubiona błona powoduje ograniczenie ruchomości stawu. W przebiegu choroby występuje początkowo osteopenia (później osteoporoza - szczególnie okołostawowa) oraz nadżerki nasad kostnych. Poprzez zmniejszenie zakresu ruchomości stawów, dochodzi do zaniku mięśni w okolicy zmienionego chorobowo stawu.

Objawy i przebieg Pierwszymi, ogólnymi objawami RZS są uczucie znużenia, pocenie się, lekki stan podgorączkowy, a także zmniejszenie apetytu i utrata wagi. We wczesnym etapie choroby mogą również wystąpić zaburzenia ukrwienia palców, ich nadwrażliwość na zimno, uczucie „obumierania”, rozgrzania i zaczerwienienia okolic stawowych, mrowienia i drętwienia rąk.

Objawy stawowe W przebiegu RZS stwierdza się najczęściej symetryczne zapalenie stawów rąk: śródręczno-paliczkowych międzypaliczkowych bliższych

Występuje ból i obrzęk zajętych stawów z ograniczeniem ich ruchomości. Charakterystycznym objawem jest sztywność poranna stawów, ustępująca stopniowo podczas ruchu. Jest to silny ból stawów oraz ich sztywność i obrzęk, które uniemożliwiają wykonywanie nawet najprostszych czynności, takich jak mycie, ubieranie czy swobodne poruszanie się. Symptom ten powoduje uczucie silnej bolesności przy próbie ściśnięcia dłoni i ograniczenie możliwości ruchu. Długość trwania sztywności zależy od nasilenia procesu zapalnego - może trwać od kilku minut do kilkunastu godzin. Wcześnie dochodzi do zaników mięśni międzykostnych, glistowatych i mięśni kłębu kciuka. Maleje siła mięśni, siła i pewność chwytu dłoni. Często występuje zajęcie ścięgien i pochewek ścięgnistych. Uszkodzenie stawu i aparatu więzadłowego powoduje charakterystyczne odgięcie łokciowe (ulnaryzację) palców ręki, podwichnięcie dłoniowe paliczków dalszych, zmiany typu łabędziej szyjki i palca butonierkowego; może dojść do przeprostów. Powikłaniem może być również powstanie torbieli Bakera.

Ważnym objawem reumatoidalnego zapalenia stawów są guzki reumatoidalne, czyli twarde, niebolesne zgrubienia, występujące najczęściej w tkance podskórnej, które mogą też pojawić się w narządach wewnętrznych, jak płuca, serce czy nerki. Charakterystyczne dla RZS w zaawansowanych stadiach rozwoju są dystrofie mięśniowe. Dochodzi wtedy także do deformacji stawów międzypaliczkowych, wysięków w stawach łokciowych, uszkodzenia stawów biodrowych, rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Skóra w miejscach dotkniętych zmianami chorobowymi jest chłodna, wilgotna i ścieńczała.

Rozpoznanie Do ustalenia rozpoznania używane są nowo opracowane kryteria klasyfikacyjne RZS według Amerykańskiego Kolegium Reumatologii (ACR) i Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR) z 2010 roku, które znacznie ułatwiają wczesne rozpoznanie choroby.

Kryteria kwalifikacyjne z 1986 roku W rozpoznaniu RZS mogą być również pomocne stare kryteria klasyfikacyjne RZS z 1987 roku według Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (American Rheumatism Association, ARA). Do czasu pojawienie się nowych kryteriów klasyfikacyjnych stwierdzenie 4 lub więcej elementów pozwalało na rozpoznanie RZS.: sztywność poranna trwająca minimum 1 godzinę utrzymująca się przez co najmniej 6 tygodni obrzęk 3 lub więcej stawów utrzymujący się przez minimum 6 tygodni obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, utrzymujący się przez minimum 6 tygodni symetryczny obrzęk stawów, utrzymujący się minimum 6 tygodni typowe dla RZS zmiany w RTG (nadżerki, osteoporoza) guzki reumatoidalne czynnik reumatoidalny (RF) w surowicy

Kryteria klasyfikacyjne z 2010 roku Kryteria klasyfikacyjne można zastosować u pacjenta, u którego występują następujące objawy: Jawne zapalenie błony maziowej (potwierdzone badaniem USG) co najmniej 1 stawu (obrzęk) Zapalenia stawów nie można wyjaśnić inną chorobą - toczeń rumieniowaty układowy, łuszczycowe zapalenie stawów, dna moczanowa, krioglobulinemia, artralgia, polimialgia, fibromialgia.

Poniższe kryteria przeznaczone są dla: Pacjentów ocenianych po raz pierwszy Pacjentów z nadżerkami typowymi dla RZS, z chorobą aktywną, lub nieaktywną (leczoną lub nieleczoną), którzy wcześniej spełniali poniższe kryteria

+Kryteria klasyfikacyjne RZS według ACR i EULAR, 2010 r. Kategoria Objawy Punkty A. Zajęcie stawówZajęcie stawów oznacza tkliwość lub obrzęk w trakcie badania 1 duży staw 0 pkt 2–10 dużych stawówPoprzez duże stawy rozumie się stawy: biodrowy, barkowy, łokciowy, kolanowy, skokowy 1 pkt 1–3 małych stawówPoprzez małe stawy rozumie się stawy: stawy międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe, śródstopno-paliczkowe II-IV, międzypaliczkowy kciuka i stawy nadgarstka (z zajęciem dużych stawów albo bez) 2 pkt 4–10 małych stawów (z zajęciem dużych stawów albo bez) 3 pkt >10 stawów (w tym co najmniej 1 mały staw) 5 pkt B. Serologia Czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała anty-CCP ujemne 0 pkt Czynnik reumatoidalny (RF) lub przeciwciała anty-CCP o niskim mianie 2 pkt Czynnik reumatoidalny (RF) lub przeciwciała anty-CCP o wysokim mianie 3 pkt C. Laboratoryjne wykładniki stanu zapalnego Stężenie CRP w normie i OB w normie 0 pkt Stężenie CRP zwiększone lub OB przyspieszone 1 pkt D. Czas trwania objawów <6 tygodni 0 pkt ≥6 tygodni 1 pkt Pewne rozpoznanie RZS określa się wówczas, gdy suma punktów z każdej z kategorii (A-D) osiągnęła >=6: Wyjaśnienie pojęć

Zaawansowanie Wyróżnia się 4 okresy choroby według Steinbrockera: okres I – wczesny – w badaniu RTG widoczne obrzęki tkanek miękkich, niewielkie zwężenie szpar stawowych, osteoporoza przynasadowa, ból, obrzęk, pogrubienie zarysu stawów, sztywność poranna; okres II – zmiany umiarkowane – ww. objawy plus zmiany okołostawowe: zaniki mięśniowe, głównie mięśni międzykostnych, mięśni glistowatych ręki, mięśni czworogłowych uda, ruchomość ograniczona, w RTG wyraźna osteoporoza, mogą być pierwsze objawy uszkodzenia chrząstki, wyraźne zwężenie szpar stawowych, w częściach przynasadowych kości widoczne geody zapalne oraz pojedyncze nadżerki na powierzchniach stawowych; okres III – zmiany zaawansowane – okres najbardziej widoczny, obecne trwałe uszkodzenia, ww. objawy bardziej nasilone, zmiany w narządach wewnętrznych, rozwój geod i nadżerek, podwichnięcia i zniekształcenia stawów, w RTG wyraźna osteoporoza, uszkodzenia chrząstki i kości; okres IV – faza schyłkowa – ww. objawy plus zrosty włókniste i całkowite zesztywnienie kostne stawu

Leczenie Obecnie (rok 2019) obowiązują następujące wytyczne

1. Leczenie LMPCh należy rozpoczynać niezwłocznie po rozpoznaniu RZS.

2. Leczenie powinno mieć na celu osiągnięcie u każdego chorego remisji lub małej aktywności choroby.