thumb|Atrezja przełyku u niemowlęcia na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej i jamy brzusznej. W ślepo zakończonej proksymalnej kieszeni przełyku umieszczona jest pochłaniająca promieniowanie rurka Atrezja przełyku (, , OA) – grupa wad wrodzonych obejmująca przerwanie ciągłości przełyku związane lub nie z przetrwałym połączeniem przełyku z tchawicą.

W 86% przypadków atrezji przełyku towarzyszy dystalna przetoka tchawiczo-przełykowa (łac. fistula tracheoesophagea, ang. tracheo-(o)esophagal fistula, TEF, TOF), w 7% przypadków nie ma przetoki, natomiast w 4% przetoka tchawiczo-przełykowa jest obecna bez atrezji przełyku. Częstość wady ocenia się na 1:2.500–1:3.500 urodzeń. Niemowlęta z całkowitą atrezją przełyku nie są w stanie przełykać, a obfite ślinienie wymagające systematycznego odsysania zalegającej wydzieliny jest jednym z wczesnych objawów wady. W 50% przypadków wada jest izolowana; w pozostałej połowie występują inne wady, w większości wchodzące w skład asocjacji VACTERL (wady kręgów, odbytnicy i odbytu, serca, nerek i kończyn).

Etiologia nie jest poznana; uważa się, że jest ona wieloczynnikowa. Zwierzęce modele atrezji przełyku sugerowały nieprawidłową ekspresję genu Sonic hedgehog (Shh) jako jedną z przyczyn, ale jak dotąd nie potwierdzono roli ludzkiego homologu tego genu w patogenezie malformacji. Zidentyfikowano przynajmniej trzy zespoły wad wrodzonych o zbadanym podłożu genetycznym, w których obrazie klinicznym stwierdza się atrezję przełyku. Zdecydowana większość przypadków OA jest jednak sporadyczna, a ryzyko wystąpienia wady w kolejnej ciąży wynosi około 1%. Możliwa jest diagnoza prenatalna wady na podstawie badania USG płodu, począwszy od 18. tygodnia ciąży. Prawdopodobieństwo wystąpienia atrezji przełyku u noworodka jest zwiększone w przypadku wielowodzia. Potwierdzenie rozpoznania stawiane jest na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej i brzucha dziecka. Leczenie wady jest chirurgiczne; rokowanie bezpośrednio zależy od masy urodzeniowej dziecka i od ewentualnej obecności towarzyszących wad serca. Przed wprowadzeniem chirurgicznych metod leczenia wada była letalna.

Historia Angielski lekarz William Durston w 1670 roku opublikował doniesienie „A Narrative of a Monstrous Birth in Plymouth”Strona tytułowa oryginału tego doniesienia. na łamach Philosophical Transactions of Royal Society, w którym znajdowała się obserwacja niedrożności przełyku u jednego z bliźniąt syjamskich. Pierwszy dobrze udokumentowany przypadek atrezji przełyku potwierdzonej badaniem post mortem pochodzi z 1697 roku i jest autorstwa Thomasa Gibsona. Lekarz zapisał: „Około listopada 1696 roku zostałem wezwany do niemowlęcia które nie chciało przełykać. Dziecko wyglądało na bardzo głodne i chciwie jadło pokarm podawany mu łyżką, ale kiedy miało go przełknąć, wyglądało jakby się krztusiło, a to co miało być połknięte i powinno pójść w dół, wracało do ust i nosa (...)”. Następny przypadek opisał Thomas Hill w 1840 roku. Niemowlę prezentowało takie same objawy jak pacjent Gibsona; Hill zaproponował, że „delikatna stymulacja odbytnicy może usunąć problem”, ale okazało się, że „nie było śladu odbytu”; tym samym Hill był pierwszym, który stwierdził istnienie innej wady wrodzonej skojarzonej z atrezją przełyku.

Thomas Holmes w 1869 roku zasugerował możliwości leczenia chirurgicznego wady, ale jednocześnie odradzał próby w tym kierunku. Pierwszej próby operacji udrożnienia przełyku narzędziem przez wytworzoną gastrostomię dokonał Thomas Steele 20 listopada 1888 roku; wysiłki połączenia obu końców cewy przełyku były jednak bezowocne, dziecko zmarło 24 godziny po zakończeniu operacji. Dopiero w 1913 roku Harry Richter zaproponował plan operacji wady, polegający na połączeniu przetoki i anastomozy na obu końcach przełyku: u dwóch noworodków z dostępu przeopłucnowego podwiązał przetokę oskrzelową i założył gastrostomię. Kolejne próby poczynił Lanman w 1936 roku. Jego pacjent przeżył 3 godziny; gdy w 1940 roku opublikował pracę przeglądową dokumentując swoje doświadczenia, żadne z 30 zoperowanych przez niego dzieci nie przeżyło operacji. Pierwsze sukcesy w operacyjnym leczeniu atrezji przełyku odnotowali Leven i Ladd w 1939 roku. Cameron Haight pierwszy na świecie w 1941 roku przeprowadził jednoetapową operację polegającą na połączeniu niedrożnych odcinków metodą „koniec do końca”; 12-dniowy noworodek płci żeńskiej przeżył, mimo poważnych pooperacyjnych powikłań. Wkrótce przeżywalność dzieci z wadami wrodzonymi typu OA/TEF uległa spektakularnej poprawie; we wczesnych latach 50. wynosiła ona 57,6%. W połowie lat 80. śmiertelność spadła do 15%, a w niektórych ośrodkach do poniżej 10%.

W Polsce pionierskie operacje wad przełyku wykonali pod koniec lat 50., niezależnie od siebie, Adam Michejda i Wanda Poradowska z ośrodków wrocławskiego i warszawskiego.

Epidemiologia OA/TEF są stosunkowo częstymi malformacjami, występując z częstością 1:2500–1:3500 żywych urodzeń. Zdecydowana większość przypadków OA jest sporadyczna (nie wchodzi w skład zespołów wad wrodzonych), chociaż mała część tych nie występujących rodzinnie przypadków spowodowana jest aberracjami chromosomowymi. Rodzinne występowanie OA/TEF jest niezwykle rzadkie, stanowiąc mniej niż 1% ogółu. OA występuje 2 do 3 razy częściej u bliźniąt. Stwierdzono niewielkie różnice geograficzne w występowaniu OA/TEF; w jednym z badań częstość w Norwegii wynosiła 1,82:10.000 urodzeń, a w Szwecji 2,67:10.000. Częstość OA/TEF jest wysoka szczególnie w Finlandii, wynosząc 4:10.000. Stwierdzono malejącą częstość tych wad na przestrzeni ostatnich lat w Europie. Gdy wykluczyć przypadki OA/TEF towarzyszące aberracjom chromosomalnym, nie ma związku między wiekiem matki a ryzykiem wady u dziecka.

Patogeneza Przyczyną malformacji typu atrezji przełyku i przetok między tchawicą a przełykiem jest zaburzenie różnicowania prajelita w kierunku przełyku i dróg oddechowych w okresie embriogenezy. Zawiązek układu oddechowego powstaje około 4. tygodnia z uwypuklenia brzusznej ściany jelita przedniego, poniżej kieszonek skrzelowych, z początku jako bruzda krtaniowo-tchawicza, a następnie jako zachyłek krtaniowo-tchawiczy (respiratory diverticulum). Światło zarodkowych dróg oddechowych i przełyku oddziela przebiegająca w płaszczyźnie czołowej ciała przegroda tchawiczo-przełykowa (esophagotracheal septum), mająca powstać w klasycznym modelu embriogenezy z krawędzi (oesophagal ridges) wyrastających ze ścian bocznych światła i spotykających się w linii pośrodkowej. Model ten jest kwestionowany przez niektórych autorów, według których separacja przełyku i tchawicy zachodzi wskutek zapadnięcia się światła jelita przedniego w płaszczyźnie czołowej, fuzji ścian bocznych i apoptozie powstałej przegrody; hipotezę tę potwierdza stwierdzenie ciałek apoptotycznych w miejscu separacji przełyku i tchawicy.

Etiologia Dane z ciąż bliźniaczych i rzadkość rodzinnego występowania sugerują niewielkie znaczenie czynników genetycznych w patogenezie malformacji przełyku. W grupie pacjentów z atrezją przełyku stanowiącą element zespołu wad wrodzonych znajdują się chorzy z aberracjami chromosomalnymi, rzadkimi zespołami wad wrodzonych o dziedziczeniu jednogenowym, asocjacja VACTERL i szereg zespołów o nakładających się fenotypach.

OA/TEF w zespołach aberracji chromosomalnych W około 10% przypadkach OA/TEF stwierdza się trisomię albo niezrównoważoną translokację chromosomów. Wydaje się, że trisomia 18 (zespół Edwardsa) jest większym czynnikiem ryzyka malformacji tego typu niż trisomia 21 (zespół Downa), gdyż mimo znacznie rzadszego występowania tej pierwszej aneuploidii, w dużych badaniach epidemiologicznych pacjentów z OA/TEF liczba noworodków z trisomią 18 była wyższa niż tych z trisomią 21.

Obok trisomii, istnieje pojedyncze doniesienie o malformacji przełyku u dziecka z zespołem delecji 22q11. Ponadto stwierdzono związek delecji 17q22q23.3 z OA/TEF.

Ekspozycja na teratogeny Odnotowano kilka przypadków zespołu wad wrodzonych obejmującego atrezję przełyku u dzieci matek przyjmujących metimazol w pierwszym trymestrze ciąży.

Asocjacja VACTERL

Zespoły wad wrodzonych o dziedziczeniu jednogenowym Znane są przynajmniej trzy zespoły wad wrodzonych, w których obrazie klinicznym stwierdza się OA/TOF: Zespół Feingolda (zespół oczno-palcowo-przełykowo-dwunastniczy, OMIM#164280) – udowodniono istnienie mutacji w genie N-MYC u pacjentów z tym zespołem. Fenotyp zespołu nakłada się na fenotyp asocjacji VACTERL. Stwierdza się w nim mikrocefalię, nieprawidłowości budowy palców (brachymezofalangia i klinodaktylia 2. i 5. palca dłoni, syndaktylia palców stóp), atrezje przewodu pokarmowego (zwłaszcza przełyku, także dwunastnicy), niewielkie cechy dysmorficzne twarzy (krótkie szpary powiekowe, „pełność” oczodołów). Zespół anoftalmiczno-przełykowo-genitalny (zespół Rogersa, AEG syndrome, OMIM#206900) – rzadki, ale dobrze udokumentowany zespół wad, obejmujący atrezję przełyku, anoftalmię i nieprawidłowości budowy narządów płciowych. Stwierdzono mutacje w genie SOX2 u pacjentów z tym zespołem. Zespół CHARGE (asocjacja CHARGE, OMIM#214800) – mimo że OA/TEF nie uwzględniono w akronimie oddającym najczęściej spotykane w tej asocjacji wady (koloboma, wady serca, atrezja nozdrzy tylnych, opóźniony wzrost, hipoplazja narządów płciowych zewnętrznych, anomalie uszne), malformacje tego typu spotyka się u około 10% pacjentów z rozpoznanym zespołem. U części pacjentów z zespołem CHARGE stwierdzono mutacje w genie CHD7.

Klasyfikacja thumb|Najczęstsze typy malformacji tchawiczo-przełykowych. a) Atrezja przełyku z dystalną przetoką (86%) b) Izolowana atrezja bez przetoki (7%) c) H-kształtna przetoka tchawiczo-przełykowa (4%) thumb|Przetoka przełykowo-tchawicza typu A w obrazie autopsyjnym; dziecko z wadami zmarło 3 godziny po urodzeniu Podział Vogta z 1929 roku wciąż jest używany; zmodyfikowane klasyfikacje Ladda i Grossa również są spotykane, podobnie jak rozbudowana i skomplikowana klasyfikacja Klutha, obejmująca kazuistyczne warianty malformacji, takie jak przetoka przełykowo-oskrzelowa i duplikacja przełyku.

+ Klasyfikacja Grossa Typ Opis A OA bez TEF („czysta” atrezja) B OA z proksymalną TEF C OA z dystalną TEF D OA z dystalną i proksymalną TEF E TEF bez OA albo tzw. przetoka-H F Wrodzona stenoza przełyku

+ Klasyfikacja Vogta Typ Opis I Aplazja przełyku II OA bez TEF IIIA OA z proksymalną TEF IIIB OA z dystalną TEF IIIC OA z dystalną i proksymalną TEF IV TEF bez OA (przetoka-H)

Anatomiczne relacje przełyku i tchawicy przedstawiają się następująco (warianty od najczęstszych do najrzadszych, częstości za Spitz, 2007): atrezja przełyku z dystalną przetoką tchawiczo-przełykową (typ IIIB według Vogta, typ C według Grossa, 86%), izolowana atrezja przełyku bez przetoki (typ II według Vogta, typ A według Grossa, 7%), przetoka tchawiczo-przełykowa bez atrezji (typ IV według Vogta, typ E według Grossa, 4%), atrezja przełyku z proksymalną przetoką tchawiczo-przełykową (typ IIIA według Vogta, typ B według Grossa, 2%), atrezja przełyku z podwójną przetoką (typ IIIC według Vogta, typ D według Grossa, <1%).

Objawy i przebieg