Tłuszczakomięsak (łac. liposarcoma) – nowotwór złośliwy wywodzący się z adipocytów należący do grupy mięsaków tkanek miękkich. Wyróżnia się kilka podtypów histopatologicznych o dość odmiennej złośliwości, przebiegu klinicznym i typowych miejscach występowania. Tłuszczakomięsak należy do najczęstszych mięsaków tkanek miękkich u dorosłych, które jednak są dość rzadką grupą chorób nowotworowych w tej grupie wiekowej. Najczęstszym objawem nowotworu jest występowanie nieprawidłowej rozprężającej masy, która może zniekształcać kończynę lub pozostawać przez długi okres bezobjawowa w lokalizacji pozaotrzewnowej i wewnętrzbrzusznej. Guz może być rozpoznany na podstawie badań obrazowych, z których najważniejszą rolę pełni rezonans magnetyczny. Biopsja zmiany powinna być wykonywana, jednak w niektórych lokalizacjach często się z niej rezygnuje ze względu na typowy obraz radiologiczny i ograniczoną skuteczność leczenia neoadiuwantowego. Podstawą leczenia jest resekcja zmiany w granicach zdrowych tkanek. Chemioterapia oparta na antracyklinach i radioterapia pełnią pomocniczą rolę w zmianach zaawansowanych lub guzach o dużym ryzyku nawrotu. Rokowanie silnie zależy od typu histopatologicznego nowotworu i możliwości jego chirurgicznego usunięcia.
Typy histopatologiczne Tłuszczakomięsak może występować w każdej lokalizacji, jednak najczęściej pojawia się w udzie i przestrzeni pozaotrzewnowej. Powstaje raczej w głębokich tkankach miękkich oraz trzewiach co odróżnia go od tłuszczaka, który jest nowotworem łagodnym. Stanowi około 20% wszystkich mięsaków tkanek miękkich u dorosłych.
Na podstawie cech morfologicznych i mutacji cytogenetycznych wyróżnia się kilka podstawowych typów tłuszczakomięsaka o różnej historii naturalnej i rokowaniu. Wyróżnia się tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanego (ang. well-differentiated liposarcoma) – inaczej tłuszczaka atypowego (ang. atypical lipomatous tumor) – tłuszczakomięsaka śluzowatego (myxoid liposarcoma), tłuszczakomięsaka odróżnicowanego (dedifferentiated liposarcoma), tłuszczakomięsaka wielopostaciowego (pleomorphic liposarcoma) oraz tłuszczakomięsaka nieokreślonego (mixed-type liposarcoma, liposarcoma not otherwise specifid, liposarcoma NOS).
Tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany thumb|Tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany Stanowi 40–45% wszystkich przypadków tłuszczakomięsaka. Jest to guz lokalnie złośliwy, często wytwarzający liczne wznowy miejscowe, ale niemal nie daje przerzutów odległych, o ile nie ulegnie odróżnicowaniu. Najczęstszymi lokalizacjami są kończyny (około 40%), tułów (30%) i przestrzeń pozaotrzewnowa (20%), rzadziej pojawia się w klatce piersiowej (5%) i okolicy głowy i szyi (3%). Makroskopowo jest to duży, dobrze odgraniczony guz o guzkowej powierzchni. Zwykle jest to pojedynczy guz, choć w przestrzeni pozaotrzewnowej może być to kilka guzów. Przybiera kolor od żółtego do białego w zależności od udziału w nim adipocytów, zwłóknienia i obszarów śluzowatych. W dużych guzach mogą występować obszary martwicy tłuszczowej. Mikroskopowo dojrzały tłuszczakomięsak składa się z dojrzałych proliferujących adipocytów ze znacznym zróżnicowaniem wielkości komórek. Ogniskowo jest widoczna atypia jądrowa z nadbarwliwymi (hiperchromatycznymi) jądrami. Komórki te mają tendencję do gromadzenia się w pobliżu przegród łącznotkankowych. Również komórki zrębowe są nadbarwliwe i wielojądrowe. Wiele lipoblastów zawiera pojedyncze lub liczne wakuole w cytoplazmie.
Tłuszczakomięsak odróżnicowany thumb|Tłuszczakomięsak odróżnicowany, widoczny pojedynczy lipoblast z licznymi wakuolami W 10% przypadków tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany ulega odróżnicowaniu. Makroskopowo jest to duży wieloguzkowy guz koloru żółtego zawierający lite obszary o szarym kolorze (obszary odróżnicowania), często ze strefami martwicy i krwotoków. Stopień odróżnicowania jest zmienny. Ryzyko odróżnicowania prawdopodobnie jest większe w zmianach zaotrzewnowych i innych głębokich lokalizacjach w porównaniu do kończyn, gdzie ryzyko wydaje się mniejsze. W 90% odróżnicowaniu ulega tłuszczakomięsak de novo, a tylko w 10% nawrotowy. Obok obszarów dobrze zróżnicowany występują obszary nisko zróżnicowanego mięsaka. Obszary odróżnicowane mają zmienny obraz i mogą przypominać niezróżnicowanego mięsaka wielopostaciowego albo pośredniego lub wysokiego stopnia śluzakowłókniakomięsaka (myxofibrosarcoma). Nowotwór charakteryzuje się bardzo dużą skłonnością do nawrotów, które pojawiają się w 40% przypadków, a w przypadku lokalizacji pozaotrzewnowej niemal zawsze. Przerzuty odległe występują w 20% przypadków.
Tłuszczakomięsak śluzowaty i okrągłokomórkowy thumb|Tłuszczakomięsak śluzowaty Jest to drugi co do częstości typ tłuszczakomięsaka, stanowi 40% przypadków tłuszczakomięsaków. Do grupy zalicza się nowotwór dawniej osobno klasyfikowany jako tłuszczakomięsak okrągłokomórkowy. W 66% przypadków jest zlokalizowany w udzie, znacznie rzadziej w przestrzeni pozaotrzewnowej lub tkance podskórnej. Zwykle są to dobrze odgraniczone wieloguzkowe guzy wewnątrzmięśniowe, koloru jasnobrązowego, o galaretowatym przekroju. Guzy są zbudowane z okrągłych lub owalnych prymitywnych mezenchymalnych komórek z wczesnych etapów lipogenezy i zmiennej liczby małych sygnetowatych lipoblastów w śluzowatym zrębie z charakterystycznym wzorem unaczynienia.
Nowotwór często wykazuje skłonność do nawrotów lokalnych i u 33% chorych dochodzi do powstawania przerzutów odległych, co jest zależne od stopnia złośliwości histologicznej. Ten typ mięsaka ma tendencje do tworzenia przerzutów i wieloogniskowych nowotworów synchronicznych lub metachronicznych (pojawienie się nowego ogniska nowotworu w pewnym odstępie od rozpoznania ogniska pierwotnego). Przerzuty i nowotwory synchroniczne mają tendencję do pojawiania się w nietypowych miejscach w obrębie tkanek miękkich z dużą zawartością tkanki tłuszczowej (przeciwna kończyna, pacha, przestrzeń zaotrzewnowa) oraz kości, szczególnie do kręgosłupa, a dopiero w drugiej kolejności pojawiają się przerzuty do płuc. Odróżnienie choroby synchronicznej od przerzutowej jest bardzo trudne i jest możliwe tylko poprzez dokładną analizę różnorodności cytogenetycznej komórek nowotworowych.
Tłuszczakomięsak wielopostaciowy (polimorficzny, pleomorficzny) thumb|Tłuszczakomięsak wielopostaciowy Jest to mięsak o dużym stopniu złośliwości. Zlokalizowany jest głównie w głębokich tkankach miękkich w obrębie kończyn, częściej w kończynie dolnej niż górnej. Rzadziej występuje w tułowiu, przestrzeni pozaotrzewnowej, śródpiersiu, skalpie, w okolicy jąder i oczodole. Stanowi poniżej 5% wszystkich typów tłuszczakomięsaków. Makroskopowo często jest to twardy, wieloogniskowy, duży guz o średnicy nawet powyżej 10 cm o kolorze białym do żółtego. W wielu przypadkach występują strefy martwicy lub śluzowate obszary. Mogą być guzami dobrze odgraniczonymi lub naciekającymi. Mikroskopowo jest zbudowany z różnej liczby polimorficznych lipoblastów w tle do wielopostaciowego mięsaka. Zwykle nowotwór składa się z wrzecionowatych komórek nowotworowych o wielu postaciach oraz pęczków wrzecionowatych i okrągłych komórek przemieszanych z wielojądrzastymi gigantycznymi komórkami (podobnymi do komórek niezróżnicowanego mięsaka pleomorficznego – UPS). Również może składać się z polimorficznych, wielowodniczkowych lipoblastów z dziwacznymi, hiperchromatycznymi, półokrągłymi jądrami. Często są widoczne wewnątrzkomórkowe lub zewnątrzkomórkowe eozynofilne kropelki, rzadko występuje naciek zapalny. Choć ten typ tłuszczakomięsaka zawiera wielopostaciowe lipoblasty, to brak wysoko zróżnicowanych składników tłuszczakowatych odróżnia go od typu odróżnicowanego. Klinicznie bardzo często występują przerzuty, które dotyczą aż 50% chorych. Początkowo lokalizują się w płucach.
Tłuszczakomięsak nieokreślony Jest to guz wykazujący jednocześnie cechy tłuszczakomięsaka śluzowatego, okrągłokomórkowego, dobrze zróżnicowanego, odróżnicowanego i polimorficznego. Ten typ nowotworu dotyczy głównie osób starszych. Pojawia się najczęściej w przestrzeni zaotrzewnowej lub jamie brzusznej, a rzadziej w obrębie kończyn. Makroskopowo jest dużym zielonożółtym wieloogniskowym guzem zawierającym torbielowate i lite obszary. Mikroskopowo charakteryzuje się występowaniem obszarów śluzowatych, które pozwalają odróżnić go od tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanego, szczególnie w lokalizacji wewnątrzbrzusznej lub zaotrzewnowej, w której tłuszczakomięsak śluzowaty występuje rzadziej. Faktycznie typowo powstaje w wyniku zwyrodnienia śluzowatego lub odróżnicowanie tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanego z cechami podobnymi do śluzakowłókniakomięsaka (myxofibrosarcoma-like dedifferentiated liposarcoma).
Epidemiologia Jest to rzadki nowotwór dotyczący przede wszystkim ludzi dorosłych pomiędzy 50 a 65 rokiem życia. Stanowi przynajmniej 20% mięsaków tkanek miękkich u osób dorosłych. Zapadalność na tłuszczakomięsaka wynosi 6 przypadków na milion. Szczytowa częstość występowania przypada na czwartą i piątą dekadę życia, choć rzadko może pojawiać się około dwudziestego roku życia. Tłuszczakomiesak śluzowaty częściej dotyczy ludzi młodych. Podtyp wielopostaciowy (pleomorficzny) dotyczy przede wszystkim ludzi powyżej 50 roku życia. U dzieci jest to rzadki nowotwór, gdyż stanowi od 2% do 3% wszystkich mięsaków tkanek miękkich, przy czym najczęstszym podtypem jest tłuszczakomięsak śluzowaty stanowiący 90% przypadków tłuszczakomięsaka u dzieci.
Objawy thumb|Ttłuszczakomięsak w kończynie dolnej, ze znacznym jej zniekształceniem Objawy są uzależnione od lokalizacji i histologicznego typu guza. Zwykle są to zmiany bezbolesne i długo bezobjawowe. Często są one głęboko zlokalizowane i mogą osiągać spore rozmiary. Szczególnie duże guzy mogą występować w przestrzeni zaotrzewnowej, gdzie nierzadko przekraczają 20 cm średnicy. W literaturze są opisywane przypadki guzów o masie nawet 20–40 kg w tej lokalizacji. Szacuje się, że 20% guzów w momencie rozpoznania ma wielkość przekraczającą 10 cm. Często są wykrywane przypadkowo. Guzy wewnątrzbrzuszne powodują ściśnięcie narządów jamy brzusznej, co powoduje powstawanie nieokreślonego uczucia dyskomfortu w brzuchu, utratę masy ciała, a w przypadku dużych guzów znaczne zniekształcenie brzucha. Tłuszczakomięsak śluzowaty zwykle występuje jako duży bezbolesny guz w głębokich tkankach miękkich kończyn, często powodując powstanie widocznego i macalnego guza. Długa historia choroby i niedawny szybki wzrost guza, który najłatwiej zaobserwować na kończynach, sugerują tłuszczakomięsaka odróżnicowanego. Tłuszczakomięsak wielopostaciowy objawia się jako twarda rozprężająca masa, często stwierdza się krótką historię choroby.
Rozpoznanie Tłuszczakomięsak, podobnie jak inne mięsaki jest wykrywany w badaniach obrazowych, z których największą rolę pełni rezonans magnetyczny (MRI). Ponadto, w przeciwieństwie do innych mięsaków tkanek miękkich, rozpoznanie tłuszczakomięsaka może być postawione poprzez badania obrazowe.
Badania obrazowe thumb|Tłuszczakomięsak w obrębie klatki piersiowej, obraz TK Badaniem obrazowym mającym największe znaczenie dla postawienia rozpoznania tłuszczakomięsaka jest rezonans magnetyczny, a mniejszą przydatność wykazuje tomografia komputerowa (TK). Ta druga technika znajduje zastosowanie w diagnostyce przerzutów w płucach oraz zmian w przestrzeni pozaotrzewnowej, gdzie jej skuteczność jest porównywalna do rezonansu magnetycznego. Do wstępnej diagnostyki może być stosowana ultrasonografia (USG).