Tromboliza – terapia, w której celem, na skutek podania leku trombolitycznego, jest rozpuszczanie groźnych dla życia zakrzepów wewnątrz naczyń krwionośnych w celu zapobieżenia niedokrwiennemu uszkodzeniu tkanek.
Leki trombolityczne działają poprzez aktywację fibrynolizy – przekształcają plazminogen w plazminę, która rozkłada fibrynę i w konsekwencji rozpuszcza skrzep. Dzięki temu dochodzi do przywrócenia przepływu krwi i dostarczenia tlenu w niedokrwionym obszarze, co ogranicza dalsze uszkodzenie tkanek. Skuteczność leczenia trombolitycznego jest największa, gdy zostanie rozpoczęte jak najszybciej po wystąpieniu objawów.
Stosowana może być m.in. w udarze niedokrwiennym mózgu, zawale serca i ciężkiej zatorowości płucnej.
Leki trombolityczne Występują trzy generacje, kardiolog.pl. „Standardy PTK”: leki pierwszej generacji: streptokinaza, urokinaza, anistreplaza (acylowany kompleks streptokinazy z plazminogenem) leki drugiej generacji: rekombinowany aktywator plazminogenu – alteplaza (rt-PA), prourokinaza (scu-PA) leki trzeciej generacji: modyfikowane drogą inżynierii genetycznej aktywatory plazminogenu: reteplaza, tenekteplaza, lanoteplaza.
Do najszerzej stosowanych leków trombolitycznych zaliczane są:
alteplaza – otrzymywana metodą rekombinacji DNA, identyczna molekularnie z tkankowym aktywatorem plazminogenu (t-PA). Podawana dożylnie. Jest to sterylna, oczyszczona glikoproteina o początkowym okresie półtrwania krótszym niż 5 minut, usuwana głównie przez wątrobę. W 1995 roku tromboliza z zastosowaniem alteplazy została po raz pierwszy uznana za skuteczną metodę leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu i od tego czasu jest stosowana w tym wskazaniu.
tenekteplaza – modyfikacja tPA o większej specyficzności wobec fibryny oraz dłuższym okresie półtrwania, co umożliwia podanie leku w postaci pojedynczego bolusu. Na podstawie metaanalizy opublikowanej w 2024 tenekteplaza nie jest gorsza niż alteplaza w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu w okresie 4,5 godzin od rozpoczęcia objawów. Ponieważ jej podanie jest prostsze niż alteplazy (bolus zamiast godzinnego wlewu), jest ona obiecującym substytutem dla alteplazy, wygodniejszym w użyciu i o możliwie wyższej skuteczności i lepszym profilu bezpieczeństwa.
reteplaza – modyfikacja tPA zawierająca 355 z 527 aminokwasów, o dłuższym okresie półtrwania.
streptokinaza – lek trombolityczny pochodzenia bakteryjnego (wytwarzana przez paciorkowce β-hemolizujące). W przeciwieństwie do alteplazy, tenekteplazy i reteplazy nie jest ludzkim aktywatorem plazminogenu, lecz działa pośrednio – tworzy kompleks ze znajdującym się w osoczu plazminogenem, który następnie przekształca inny plazminogen w plazminę. Charakteryzuje się okresem półtrwania ok. 20 minut, niską specyficznością wobec fibryny i silną antygenowością (ryzyko reakcji alergicznych i nieskuteczności przy powtórnym podaniu w ciągu 2 lat). Ze względu na niską cenę nadal jest szeroko stosowana w krajach o ograniczonych zasobach w leczeniu ostrego zawału serca i zatorowości płucnej, natomiast w krajach wysoko rozwiniętych została w dużej mierze wyparta przez selektywniejsze aktywatory plazminogenu pochodzenia rekombinowanego.
urokinaza – enzym złożony z 411 aminokwasów, pierwotnie wyizolowany z moczu człowieka, do celów medycznych produkowany jest w hodowlach komórkowych.
Wskazania to trombolizy Wskazania do podania leków trombolitycznych obejmują: Udar niedokrwienny mózgu – podanie alteplazy lub tenekteplazy jest podstawą leczenia udaru niedokrwiennego mózgu, jeżeli objawy trwają poniżej 4,5 godziny (w niektórych sytuacjach dłużej). Zawał mięśnia sercowego – współcześnie (2025) tromboliza w zawale serca (STEMI) jest stosowana głównie wtedy, gdy pierwotna PCI nie może być wykonana w ciągu 120 minut od pierwszego kontaktu medycznego; preferowane są selektywne leki fibrynolityczne trzeciej generacji – alteplaza (przyspieszony schemat 90-minutowy) lub tenekteplaza (pojedynczy bolus zależny od masy ciała). Zakrzepica żył głębokich – tromboliza może być stosowana w leczeniu ciężkiej zakrzepicy żył głębokich, ponadto możliwe jest również podanie leku fibrynolitycznego za pomocą cewnika wewnątrznaczyniowego bezpośrednio w okolicę zakrzepu. Zatorowość płucna – tromboliza alteplazą lub rzadziej streptokinazą jest podstawą leczenia zatorowości płucnej o wysokim ryzyku (przebiegającej ze wstrząsem lub znaczną hipotensją). Zazwyczaj nie jest stosowana w łagodniejszych postaciach zatorowości płucnej. Ostre niedokrwienie kończyn – podobnie jak w zakrzepicy żył głębokich, podanie leku trombolitycznego, wewnątrznaczyniowo do okolicy zakrzepu, jest jedną z opcji terapeutycznych w ostrym niedokrwieniu kończyn. Zabieg ten jest podstawą leczenia w przypadku większości chorych z niedokrwieniem w stopniu I lub IIa (przeżycie kończyny jest niezagrożone lub zagrożone granicznie). Możliwe jest też podanie rtPA we wlewie ciągłym, podobnie do udaru mózgu lub zawału serca. Niedrożność cewników umieszczonych wewnątrznaczyniowo Tworzenie się skrzepliny wewnątrz serca Odmrożenia
Przeciwwskazania do trombolizy Przeciwskazania różnią się w zależności od jednostki chorobowej.
Przeciwskazania do trombolizy w udarze mózgu
Krwawienie wewnątrzczaszkowe. Przeciwskazaniem jest obecność świeżej, wynaczynionej krwi w badaniu obrazowym lub wywiad krwawienia kiedykolwiek w przeszłości, jeżeli jego przyczyna jest nieznana lub nie została usunięta. Uraz głowy. Aktywne krwawienie wewnętrzne (np. świeże krwawienie z przewodu pokarmowego) Łagodny/ustępujący udar – można rozważyć leczenie, jeśli kliniczne objawy udaru mózgu w ocenie lekarza lub pacjenta zagrażają wystąpieniem niepełnosprawności istotnej z perspektywy dotychczasowego funkcjonowania pacjenta, niezależnie od liczby punktów w skali NIHSS. Niedawna operacja – duża neuro/chirurgiczna jest przeciwskazaniem; małe zabiegi zazwyczaj nie. Eksperci SChN PTN (12 na 12 głosujących) nie zalecają leczenia alteplazą w przypadku dużego zabiegu chirurgicznego lub rozległego urazu niedotyczącego głowy przebytego w ciągu ostatniego 1 miesiąca. Jeżeli okres ten jest dłuższy niż 1 miesiąc, należy rozważyć trombolizę. Przyjmowanie DOAC. Wg brytyjskich wytycznych (NICE) z 2023 pacjenci zgłaszający się z ostrym udarem niedokrwiennym, którzy przyjmują doustny antykoagulant bezpośredni (DOAC), powinni być wykluczeni z trombolizy, chyba że – w przypadku dabigatranu – czas protrombinowy (PT) i aktywowany czas częściowej tromboplastyny (APTT) są prawidłowe. Według zaleceń SChN PTN z 2024 zaleca się rutynowo leczenie alteplazą, o ile czas od przyjęcia ostatniej dawki ksabanu wynosi ≥ 48 godz., a pacjent nie ma zaawansowanej niewydolności nerek. W przeciwnym razie, o ile to możliwe, należy preferować pierwotną trombektomię mechaniczną. Jeżeli dostępne, należy oznaczyć stężenie leków przeciwkrzepliwych i wykonać trombolizę, jeżeli stężenie jest subterapeutyczne. W przypadku dabigatranu można wykonać trombolizę po podaniu substancji neutralizującej (). W przypadku apiksabanu i rywaroksabanu substancją neutralizującą jest . INR>1,7. Przyjmowanie warfaryny lub acenokumarolu nie jest przeciwskazaniem, jeżeli wskaźnik INR<1,7. Podanie dawki leczniczej heparyny drobnocząsteczkowej (do 48 godzin przed trombolizą) oraz heparyny niefrakcjonowanej (do 24 godzin przed trombolizą). Ciśnienie tętnicze >185/110. Chociaż wysokie ciśnienie tętnicze przy przyjęciu (powyżej 185/110 mmHg) nie zwiększa ryzyka krwawienia po trombolizie ani śmiertelności w udarze niedokrwiennym, pozostaje markerem gorszego rokowania (wyższego deficytu neurologicznego). Szybkie obniżanie ciśnienia pacjentów może wiązać się z objawami niepożądanymi, stąd też w niektórych ośrodkach nie obniża się także ciśnienia tętniczego do wartości 185/110 mmHg, aby móc wykonać trombolizę – raczej w takich przypadkach wstrzymuje się decyzję o trombolizie, oczekując na ewentualne samoistne obniżenie się ciśnienia. Według stanu wiedzy na 2024 rok, nie można obiektywnie w badaniach naukowych zalecić którejkolwiek z tych strategii, ponieważ brakuje danych z randomizowanych badań. Napad padaczkowy na początku – można wykonać trombolizę, jeśli deficyty trwają i obraz potwierdza udar. Hipoglikemia/hiperglikemia – można wykonać trombolizę po wyrównaniu. Ciąża – można wykonać trombolizę w ciężkich udarach po konsultacji ginekologicznej. Małopłytkowość <100 000 – zwykle przeciwskazanie względne, jeśli stabilna. Zapalenie wsierdzia – względne przeciwskazanie w ciężkich przypadkach, po ocenie ryzyka. Znany złośliwy nowotwór wewnątrzczaszkowy. Nakłucie lędźwiowe w ciągu 7 dni przed trombolizą.
Wiek >80 lat, bardzo ciężki zespół neurologiczny, retinopatia cukrzycowa – nie są przeciwwskazaniem. Ponadto zaleca się leczenie alteplazą u chorych uprzednio niesamodzielnych w zakresie czynności dnia codziennego lub z zespołem otępiennym.
Przeciwskazania do trombolizy w zawale serca
Przeciwwskazania bezwzględne
Udar krwotoczny mózgu lub udar o nieznanej etiologii kiedykolwiek Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy Nowotwór lub malformacja naczyniowa OUN Niedawny duży uraz, zabieg operacyjny (w ciągu ostatniego miesiąca) Krwawienia żołądkowo-jelitowe (w ciągu ostatniego miesiąca) Rozpoznana skaza krwotoczna Rozwarstwienie aorty Nakłucie w miejscu niedającym się ucisnąć
Przeciwwskazania względne TIA w ciągu ostatnich 6 miesięcy Przyjmowanie DOAC Ciąża i pierwszy tydzień połogu Przedłużona lub traumatyczna resuscytacja Oporne nadciśnienie tętnicze (>180/110 mmHg) Zaawansowana choroba wątroby Zapalenie wsierdzia Czynny wrzód trawienny
Źródło
Przeciwwskazania do trombolizy w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej
Przeciwwskazania bezwzględne
Wcześniejszy krwotok śródczaszkowy Znana strukturalna zmiana naczyniowa mózgu Znany złośliwy nowotwór wewnątrzczaszkowy Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy (z wyłączeniem udaru w ciągu 3 godzin) Podejrzenie rozwarstwienia aorty Aktywne krwawienie lub skaza krwotoczna (z wyłączeniem miesiączki) Znaczny uraz głowy lub twarzy w ciągu ostatnich 3 miesięcy
Przeciwwskazania względne
Przewlekłe, ciężkie, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze w wywiadzie Ciężkie, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze w momencie zgłoszenia się do lekarza (SBP >180 mmHg lub DBP >110 mmHg) Udar niedokrwienny mózgu w wywiadzie >3 miesiące wcześniej Urazowa lub długotrwała (>10 minut) resuscytacja krążeniowo-oddechowa lub poważna operacja <3 tygodnie Niedawne (w ciągu 2 do 4 tygodni) krwawienie wewnętrzne Biopsje lub nakłucia dużych naczyń, jeżeli uciśnięcię ewentualnego krwawienia byłoby trudne lub niemożliwe Niedawny zabieg inwazyjny W przypadku streptokinazy – Wcześniejsza ekspozycja (>5 dni temu) lub wcześniejsza reakcja alergiczna na te leki Ciąża Aktywna choroba wrzodowa żołądka Zapalenie osierdzia lub płyn osierdziowy Aktualne stosowanie antykoagulantu (np. warfaryny), które spowodowało podwyższenie INR >1,7 lub PT >15 sekund Wiek >75 lat Retinopatia cukrzycowa
Źródło
Przypisy
Bibliografia
Kategoria:Terapie Kategoria:Udar mózgu Kategoria:Choroba niedokrwienna serca Kategoria:Antykoagulanty