thumb|Cewnik założony do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa Znieczulenie zewnątrzoponowe – forma znieczulenia regionalnego z grupy blokad centralnych, w której leki wywołujące przerwanie przewodnictwa nerwowego podaje się do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego, pomiędzy okostną wyścielającą kanał kręgowy i oponę twardą otaczającą rdzeń kręgowy.

Wówczas lek, rozprzestrzeniając się w górę i w dół, blokuje przechodzące nerwy rdzeniowe odchodzące od rdzenia kręgowego i nerwy przechodzące przez otwory międzykręgowe.

Znieczulenie charakteryzuje się mało dynamicznym początkiem znieczulenia, możliwością wykonania w dowolnym odcinku kręgosłupa oraz możliwością wykonania ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego po wprowadzeniu do przestrzeni zewnątrzoponowej specjalnego cewnika.

Anatomia thumb|Schemat przebiegu igły podczas wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego. Kolor różowy – opona twarda Kolor czerwony – opona pajęcza Kolor niebieski – opona miękka kolor żółty – rdzeń kręgowy. Znieczulenie zewnątrzoponowe można przeprowadzić na każdym odcinku kręgosłupa. Najbardziej dogodny i bezpieczny dostęp do przestrzeni zewnątrzopoponowej stanowi jednak odcinek lędźwiowy poniżej zakończenia rdzenia kręgowego, czyli na wysokości L3-L4 lub L4-L5. Przebieg zabiegu ułatwiają prawie poziomy przebieg wyrostków kolczystych i dobrze rozwinięte w tym miejscu więzadła kręgosłupa.

W celu osiągnięcia przestrzeni zewnątrzoponowej igła musi przejść kolejno przez następujące struktury: Skórę Tkankę podskórną Więzadło nadkolcowe Więzadło międzykolcowe Więzadło żółte

Podczas wykonywania znieczulenia igła napotyka na opór więzadła żółtego, które stanowi najistotniejszy punkt rozpoznawczy, po osiągnięciu którego igła znajduje się już w przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego. Dalej znajduje się opona twarda, która również daje znaczny opór. Jednak przebicie tej struktury jest jednoznaczne z niepowodzeniem znieczulenia zewnątrzoponowego.

Wskazania Do najważniejszych wskazań wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego należą: Zabiegi chirurgiczne w okolicy miednicy oraz kończyn dolnych Zabiegi ginekologiczne Poród Przeciwwskazanie do wykonania znieczulenia ogólnego

Przeciwwskazania Bezwzględne Zaburzenia w układzie krzepnięcia Małopłytkowość Choroba hemolityczna Przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych Wstrząs Infekcja w miejscu wkłucia Uczulenie na środki znieczulenia miejscowego Choroby zniekształcające kręgosłupa Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe Padaczka Względne Hipowolemia Sepsa Choroby neurologiczne

Technika znieczulenia Znieczulenie należy wykonywać w warunkach podobnych jak zabiegi chirurgiczne. Miejsce wkłucia musi zostać wyjałowione, a okolica powinna być okryta jałowymi serwetami. Anestezjolog musi być ubrany w maskę, czapkę oraz jałowe rękawiczki. Warto zaznaczyć, że w różnych ośrodkach techniki wykonania znieczulenia mogą być inne.

Ułożenie pacjenta Do wykonania zabiegu może być zastosowane ułożenie pacjenta w pozycji siedzącej z oparciem nóg lub leżącej na boku. Pacjent jednocześnie przygina głowę do klatki piersiowej oraz zgina kończyny dolne w stawach biodrowych i kolanowych. Takie ułożenie pozwala na rozejście się sąsiednich wyrostków kolczystych, co ułatwia prowadzenie igły do przestrzeni międzykręgowej.

Wprowadzenie igły thumb|Igła Tuohy używana do znieczulenia zewnątrzoponowego. Wykonuje się dojście w linii środkowej ciała lub rzadziej stosowane dojście boczne. Podczas znieczulenia odcinka lędźwiowego z dojściem w linii środkowej najpierw oznacza się poziom L3-L4, który wyznacza linia przeprowadzona pomiędzy kolcami tylnymi górnymi talerza kości biodrowej. Następnie po znieczuleniu nasiękowym skóry i tkanki podskórnej nacina się skórę i ostatecznie wprowadza się specjalną igłę Tuohy (czyt. tui) charakterystycznie zakrzywioną na końcu.

Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej Igłę Tuohy należy kierować w linii środkowej w miejscu wkłucia. O prawidłowym prowadzeniu igły świadczy brak wyraźnego oporu. Kiedy w trakcie prowadzenia igły pojawia się opór, świadczy to o dotarciu igły do opony twardej. Igła nie może wówczas przebić tej przestrzeni, a każdy kontakt z oponą może ją naruszyć i spowodować niepowodzenie zabiegu. W przypadku osiągnięcia opony twardej, należy wycofać igłę i zastosować dojście boczne.

Metoda wiszącej kropli Na igle umieszczona zostaje kropla soli fizjologicznej, która zostanie wessana po dojściu do przestrzeni zewnątrzoponowej z powodu panującego w niej niższego ciśnienia.

Metoda zanikania oporu Zostaje usunięty mandryn z igły, a do nasadki podłącza się 10 ml strzykawkę wypełnioną solą fizjologiczną. Igłę ze strzykawką delikatnie wprowadza się w kierunku przestrzeni zewnątrzoponowej, wywierając stały nacisk na tłok. Kiedy igła przebije więzadło żółte, opór nagle ustaje i tłok strzykawki poddaje się uciskowi.

Podanie dawki testowej Po osiągnięciu przestrzeni zewnątrzoponowej zostaje podana niewielka ilość środka znieczulającego. Po kilku minutach sprawdza się ciśnienie tętnicze, ruchomość kończyn i subiektywne odczucia pacjenta.

Podanie środka znieczulającego Metoda pojedynczej dawki Po podaniu dawki testowej, zostaje podana całkowita dawka leku.

Wprowadzenie cewnika Cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej można kierować w górę lub w dół kanału kręgowego na głębokość ok. 5 cm. Podczas wprowadzania cewnika wyczuwa się niewielki opór, będący wynikiem kontaktu z oponą twardą. Po wprowadzeniu cewnika należy sprawdzić, czy nie wycieka z niego płyn mózgowo-rdzeniowy lub krew, co świadczyło by o przebiciu opony twardej lub o nakłuciu żyły. Wówczas kilkakrotnie można podawać lek znieczulający.

Leki używane w znieczuleniu zewnątrzoponowym Lidokaina – w postaci 1,5 – 2% roztworu z możliwością dodania adrenaliny. Czas działania 1 h bez adrenaliny, 2-2,5h z adrenaliną. Bupiwakaina – w postaci 0,25% i 0,5% roztworu z możliwością dodania adrenaliny. Czas działania 1 ,5-3h bez adrenaliny, 2-4h z adrenaliną. Lewobupiwakaina – w postaci 0,25%, 0,5% i 0,75% roztworu. Czas działania do 4 h. Ropiwakaina – lek długodziałający, silna blokada sensoryczna

Powikłania Wczesne Spadek ciśnienia krwi Przypadkowe nakłucie opony twardej Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe Zatrzymanie moczu Drżenia Nudności Wymioty Późne Bóle głowy związane z przypadkowym nakłuciem opony twardej (zespół popunkcyjny) Krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej Ropień przestrzeni zewnątrzoponowej

Na skutek blokady również włókien współczulnych u prawie każdego pacjenta występuje spadek ciśnienia krwi. Ponadto często na skutek delikatnego naruszenia opony twardej oraz wycieku niewielkich ilości płynu mózgowo-rdzeniowego do przestrzeni zewnątrzoponowej występują popunkcyjne bóle głowy. Pacjentom po wykonaniu znieczulenia zaleca się leżenie oraz ograniczenie ruchów przez 24 godziny po zabiegu w celu uniknięcia tych powikłań. Nieprzestrzeganie tych zaleceń, często jest bezpośrednim skutkiem uporczywych dla pacjenta bólów głowy.

Zobacz też blokady centralne znieczulenie podpajęczynówkowe Igła Tuohy

Bibliografia

Kategoria:Anestezjologia Kategoria:Położnictwo