mały|250px|Ryc. 1. Diagram przedstawiający schemat przepukliny pachwinowej u mężczyzny, widok od strony lewej; podpisy wskazują kolejno (od góry): jelito cienkie, głęboki pierścień pachwinowy, powierzchowny pierścień pachwinowy, powrózek nasienny i jądra
Przepuklina pachwinowa (łac. hernia inguinalis, ang. inguinal hernia) – przepuklina umiejscowiona w okolicach pachwiny. (Ryc. 1 i 3)
Typy przepuklin Wyróżnia się dwa typy przepuklin pachwinowych: przepuklina pachwinowa skośna, inaczej zwana boczną – bo leży bocznie od naczyń nabrzusznych dolnych (łac. hernia inguinalis obliqua; ang. indirect inguinal hernia); przepuklina pachwinowa prosta, inaczej zwana przyśrodkową, bo leży przyśrodkowo od naczyń nabrzusznych dolnych (łac. hernia inguinalis directa; ang. direct inguinal hernia); przepuklina może występować pod postacią przepukliny kombinowanej, gdzie wrota przepuklinowe zajmują obydwie komponenty przepukliny (ang. pantaloon hernia).
Przepuklina pachwinowa skośna rozpoczyna się w pierścieniu głębokim. Kanałem przepukliny jest kanał pachwinowy. Ujście znajduje się pod skórą w okolicach moszny w tzw. pierścieniu powierzchownymKurse, Leistenhernien, Einführung – eLearning der Chirurgischen Klinik I, Charité – CBF, Berlin. (Ryc. 2 i 4).
Przepuklina pachwinowa prosta różni się od przepukliny skośnej przebiegiem. Nie przechodzi przez kanał pachwinowy, lecz bezpośrednio z jamy brzusznej, na skutek osłabienia mięśni powłok podbrzusza, w tzw. trójkącie Hesselbacha. Jej ujście znajduje się również w okolicy moszny (Ryc. 4 i 5).
Przepuklina udowa jest specjalną formą przepukliny prostej, gdzie worek przepuklinowy wchodzi przez rozwór naczyniowy poniżej więzadła pachwinowego na udo.
Przepuklina pachwinowa nawrotowa jest to przepuklina, która wystąpiła ponownie po uprzednio wykonanym zabiegu operacyjnym przepukliny (Ryc. 3).
W przypadku zejścia worka przepuklinowego do moszny przepuklinę taką nazywa się przepukliną mosznową.
Leczenie przepuklin pachwinowych Operacje przepuklin pachwinowych należą do najczęściej wykonywanych zabiegów operacyjnych na oddziałach chirurgicznych. mały|220px
Podstawowe pojęcia mały|Ryc. 6. Sposób położenia protezy. Inlay – proteza wielkości ubytku mocowana jest przy pomocy szwów; Onlay – proteza położona jest na powięzi; Sublay – proteza umieszczona jest poniżej powięzi Przepukliny znane są od czasów antycznych. Zadzierzgnięcie i uwięźnięcie przepuklin, jako niebezpieczne komplikacje istniejącej przepukliny, opisane zostały już przez lekarzy antycznych. Leczenie przepuklin, szczególnie uwięźniętych i zadzierzgniętych, jest nadal wyzwaniem dla chirurgów, chociaż zasady leczenia są proste: uwolnienie uwięźniętych części jelit z wrót przepuklinowych i z worka przepuklinowego oraz zamknięcie ubytku powłok (wrót przepuklinowych), przez które przepuklina opuściła jamę brzuszną.
Odprowadzenie przepukliny może nastąpić albo przy pomocy ucisku i ręcznego odprowadzenia (Taxis) zawartości przepukliny do jamy brzusznej, albo przez operacyjne poszerzenie (herniotomia) wąskich wrót przepuklinowych.
Pierwsze udokumentowane doniesienie dotyczące leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych pochodzi od włoskiego chirurga Pierre'a Franca, który w roku 1561 opisał zabieg herniotomii. Francuski chirurg Ambroise Paré w roku 1585 również opisał wykonaną przez siebie herniotomię, przypuszczalnie przejętą od Franca.
Chirurgicznie przepukliny pachwinowe można leczyć poprzez: Nacięcie przepukliny – Zeszycie przepukliny – Plastykę przepukliny – .
Herniotomia polega na przecięciu pierścienia pachwinowego specjalnym do tego celu skonstruowanym nożem (herniotomem). Dla zabezpieczenia pętli jelitowych przed skaleczeniem pomiędzy jelita i pierścień pachwinowy wprowadza się sondę rowkowaną służącą jako prowadnica dla herniotomu. Metoda ta od momentu wprowadzenia w roku 1889 przez Bassiniego anatomicznej operacji przepuklin pachwinowych straciła na znaczeniu i nie jest więcej używana.
Herniorafia polega na anatomicznej rekonstrukcji warstw powłok jamy brzusznej w okolicy przepukliny. Przeprowadza się ją po wypreparowaniu worka przepuklinowego i repozycji (cofnięciu) zawartości worka do jamy brzusznej. Pierwszą tego typu operacją była wykonana w roku 1889 operacja metodą Bassiniego. Następne lata przyniosły przeszło 150 modyfikacji tej metody, z których najbardziej popularną stała się metoda Shouldice’a. Wszystkie techniki bazujące na zasadzie herniorafii doprowadzają, szczególnie w przypadku dużych przepuklin do napięcia w okolicy pachwinowej z następowym zaburzeniem anatomii tej okolicy. Dodatkowo przy dużym napięciu tkanek dochodzi do ich przecinania przez założone szwy, co prowadzi do wznów pooperacyjnych. (Ryc. 3)
mały|350px|Ryc. 7. Leczenie przepuklin różnymi technikami hernioplastyk i ułożenie protezy w stosunku do warstw anatomicznych powłok jamy brzusznej. 1. Musculus obliq. int. 2. Peritoneum; 3. Fascia transversalis; 4. Fascia m. obliq. ext.; 5. Tella subcutanea; 6. Cutis; 7. Implant; 8. Funiculus spermaticus; 9. Ligamentum inguinale; 10. Os pubis Hernioplastyka polega na anatomicznym wypreparowaniu worka przepuklinowego, cofnięciu worka do jamy brzusznej i następowym zamknięciu ubytku tkankowego przez położenie protezy z materiałów sztucznych lub z własnych tkanek.
Niezależnie od techniki operacyjnej i zastosowanych materiałów mogą one być położone na trzy różne sposoby w zależności od działających sił i ich stosunku do otaczających tkanek (Rycina 6 i 7): onlay, inlay, sublay. Zrozumiałe jest, że metoda sublay (położenie protezy pomiędzy otrzewną a powłokami jamy brzuszne) jak to jest praktykowane w przypadku operacji TEP, TAPP, Wantza lub Stoppy z powodów hydrodynamicznych (uszczelniające działanie ciśnienia w jamie brzusznej) daje najkorzystniejsze wyniki leczenia.
Opis technik operacyjnych Herniorafia Spośród licznych rodzajów operacji przepuklin pachwinowych w Europie najbardziej popularne stały się: metoda Bassiniego metoda Shouldice’a metoda Kirschnera metoda Girarda metoda -McVay
Operacja metodą Bassiniego nazwana od nazwiska chirurga Eduarda Bassiniego (14.04.1844 – 19.07.1924) wykonywana od końca XIX wieku polega na wypreparowaniu worka przepuklinowego leżącego w kanale pachwinowym i repozycji jego zawartości do jamy brzusznej z następowym wzmocnieniem powłok brzusznych (Ryc. 8 i 9). Operacja składa się z następujących etapów: Poprzez równoległe do więzadła pachwinowego cięcie skóry, tkanki podskórnej i rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego wypreparowany zostaje powrózek nasienny i worek przepuklinowy. Worek przepuklinowy zostaje otwarty, zawartość odprowadzona do jamy brzusznej. Nacięta powięź poprzeczna zostaje zamknięta (wzmocniona) szwami pojedynczymi tworząc w ten sposób pierwszą warstwę tylnej ściany kanału pachwinowego. Szwem niewchłanialnym przyszywa się mięsień skośny wewnętrzny i poprzeczny z więzadłem pachwinowym. Pierwsze dwa szwy („szew Bassiniego”) obejmują mięsień prosty, mięsień skośny wewnętrzny mięsień poprzeczny, które przyszywa się do okostnej wzgórka łonowego i więzadła pachwinowego. Następne szwy przeprowadza się z ominięciem mięśnia prostego brzucha. Te dwie warstwy (szew powięzi poprzecznej i szew niewchłanialny mięśni z więzadłem) tworzą tylną ścianę kanału pachwinowego i zwężają pierścień pachwinowy głęboki. Powrózek nasienny położony jest teraz w „nowym” kanale pachwinowym i nad nim zamknięte rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego.
Operacja metodą Kirschnera (zwana również Bassini-Kirschner) (Ryc. 10). mały|Ryc. 10. Schematyczne przedstawienie przebiegu powrózka nasiennego po założeniu szwów przy operacji metodą Bassini-Kirschner W odróżnieniu od operacji metodą Bassiniego powrózek nasienny zostaje przełożony nad rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego bezpośrednio pod skórę. Miejsca przejścia powrózka nasiennego przez powięzi są od siebie oddalone o min. 2 cm. Faza preparacyjna operacji podobna jest do opisanej w punkcie 1 dla metody Bassiniego. Nacięta powięź poprzeczna zostaje zamknięta (wzmocniona) szwami pojedynczymi tworząc w ten sposób tylną ścianę kanału pachwinowego. Powrózek nasienny po wyjściu z pierścienia pachwinowego wewnętrznego przemieszczony jest pod kątem ostrym ku górze i do boku a rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego zaszyte jest pod powrózkiem tak, że przykrywa ono pierścień pachwinowy wewnętrzny. Około 2 cm dogłowowo od pierścienia pachwinowego wewnętrznego powrózek opuszcza stary kanał pachwinowy i położony jest podskórnie.
Operacja metodą Girarda mały|Ryc. 11. Warstwowe zeszycie powłok brzusznych w operacji m. Girarda. Zielone szwy – mięsień skośny wewnętrzny jest przyszyty nad powrózkiem nasiennym do więzadła pachwinowego; czerwone szwy – przyszycie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego do więzadła pachwinowego; niebieskie szwy – duplikacja rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego W tej metodzie powrózek nasienny zostaje przesunięty pod mięsień skośny wewnętrzny. (Ryc. 11) Miejsce wyjścia powrózka nasiennego na zewnątrz mieści się w bezpośredniej bliskości kości łonowej. Faza preparacyjna operacji podobna jest do opisanej w punkcie 1 dla metody Bassiniego. Powrózek nasienny zostaje przeniesiony poniżej warstwy szwów łączących mięsień skośny wewnętrzny i powięź poprzeczną z więzadłem pachwinowym. W ten sposób przykryty zostaje pierścień pachwinowy wewnętrzny przez te mięśnie a powrózek pachwinowy przebiega w nowym kanale pachwinowym, który opuszcza w bezpośredniej bliskości wzgórka łonowego podążając do moszny (pierwsza warstwa szwów). Przyśrodkowy brzeg rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego przyszyty zostaje do więzadła pachwinowego (druga warstwa szwów). Boczny płat rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego przyszyty zostaje do przyśrodkowego płata tego rozcięgna, pokrywając drugą warstwę szwów (trzecia warstwa szwów).
Operacja metodą Lotheisen-McVay Pierwotnie opracowana dla zaopatrzenia przepuklin udowych z dostępu pachwinowego. Ze względu na występujące duże napięcie pooperacyjne tkanek, dużą ilość wznów pooperacyjnych i komplikacji metoda obecnie po szerokim wprowadzeniu hernioplastyk prawie nie jest stosowana. (Ryc. 12) Faza preparacyjna operacji podobna jest do opisanej w punkcie 1 dla metody Bassiniego. W przypadku przepuklin udowych następuje repozycja worka przepuklinowego i dalsze jego zaopatrzenie jak przepuklin pachwinowych. Zaopatrzenie wrót przepuklinowych następuje po wypreparowaniu (ligamentum Cooperi) Szwy zakłada się rozpoczynając od (ligamentum ). Niewchłanialne szwy zakłada się na powięź poprzeczną, mięsień poprzeczny, mięsień skośny wewnętrzny, więzadło grzebieniowe i więzadło pachwinowe. Po założeniu tych szwów następuje przemieszczenie powrózka nasiennego lub więzadła obłego do kanału pachwinowego i jego zamknięcie szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym.
Operacja metodą Shouldice’a Nazwana od nazwiska kanadyjskiego chirurga . Ze względu na podobieństwo operacji Shouldice’a do operacji Bassiniego George E. Wantz zaproponował dla tej metody nazwę Operacja Bassini-Shouldice. (Ryc. 13 i 14) Operacja może być wykonana w znieczuleniu miejscowym. Szwy zakładane na powięź i mięśnie są z materiału niewchłanialnego. W klinice Shouldice’a używa się do szycia szwów stalowych. Faza preparacyjna operacji podobna jest do opisanej w punkcie 1 dla metody Bassiniego. Powięź poprzeczna zostaje nacięta. W przypadku przepuklin przyśrodkowych (prostych) zostają usunięte rozciągnięte niepełnowartościowe tkanki. Ubytek powięzi zaszyty zostaje dwuwarstwowym szwem ciągłym z materiału niewchłanialnego lub drutem stalowym (pierwsza i druga warstwa szwów). Mięsień skośny wewnętrzny i mięsień poprzeczny przyszyte zostają dwuwarstwowym szwem ciągłym do więzadła pachwinowego. Szew rozpoczyna się w okolicy pierścienia pachwinowego głębokiego i prowadzi do kości łonowej. Stamtąd wraca z powrotem w kierunku pierścienia pachwinowego głębokiego (trzecia i czwarta warstwa szwów).