Dyspareunia nieorganiczna – jednostka chorobowa z grupy problemów seksualnych charakteryzująca się bólem podczas stosunku płciowego, którego nie można wyjaśnić zaburzeniem organicznym ani uchwytną przyczyną somatyczną (fizyczną).

Jednostka została wyodrębniona w klasyfikacji ICD-10 pod kodem F52.6 i należy do rozdziału F52 („Zaburzenia seksualne niespowodowane zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną”) w grupie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (F00–F99). W praktyce klinicznej bywa ujmowana jako dyspareunia o przewadze uwarunkowań psychogennych (w ICD-10 wskazywana m.in. jako „dyspareunia psychogenna”).

Obraz kliniczny Dyspareunia nieorganiczna manifestuje się nawracającym lub utrwalonym bólem pojawiającym się przed stosunkiem, w trakcie penetracji lub po stosunku, przy braku stwierdzalnych przyczyn somatycznych. Ból może mieć charakter pieczenia, kłucia, uczucia rozrywania, rozpierania lub tępego bólu oraz być zlokalizowany powierzchownie (okolica przedsionka pochwy, wargi sromowe) bądź głęboko (pochwa, miednica mniejsza). Nasilenie dolegliwości bywa zróżnicowane – od dyskomfortu utrudniającego współżycie po ból całkowicie uniemożliwiający penetrację.

U części osób ból występuje w każdej próbie współżycia (postać uogólniona), u innych jest sytuacyjny (np. tylko przy określonych pozycjach, z określonym partnerem lub w określonych okolicznościach). Utrzymywanie się bólu może wtórnie prowadzić do unikania współżycia, spadku pożądania, trudności w osiąganiu orgazmu oraz napięć w relacji partnerskiej. Mogą współwystępować objawy lękowe, obniżenia nastroju, zaburzeń adaptacyjnych lub inne dysfunkcje seksualne.

Etiologia W klasyfikacji ICD-10 akcentuje się brak wystarczającego wyjaśnienia dolegliwości przez uchwytne czynniki somatyczne (zaburzenie organiczne lub chorobę somatyczną), przy czym F52.6 jest klasyfikowane wśród zaburzeń seksualnych niespowodowanych zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną. Jednocześnie ból związany z aktywnością seksualną jest w piśmiennictwie często opisywany w modelu biopsychospołecznym, łączącym czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. Wśród potencjalnych czynników biologicznych wymienia się m.in. dysfunkcję mięśni dna miednicy, mechanizmy neuropatyczne i zjawiska sensytyzacji, natomiast wśród czynników psychologicznych – m.in. lęk, depresję i katastrofizację bólu; czynniki społeczne obejmują m.in. uwarunkowania relacyjne oraz kontekst kulturowy.

W opisie etiologii dyspareunii nieorganicznej podkreśla się rolę czynników psychologicznych, relacyjnych i behawioralnych, przy wykluczeniu lub jedynie drugorzędnym znaczeniu czynników somatycznych. W piśmiennictwie wymienia się m.in. traumatyczne doświadczenia seksualne, zaburzenia lękowe i depresyjne oraz czynniki sprzyjające utrwalaniu bólu (np. lęk antycypacyjny i unikanie), negatywne przekonania dotyczące seksualności i intymności, trudności w relacji partnerskiej oraz czynniki związane z zachowaniami seksualnymi (np. niewystarczającą grę wstępną i współżycie mimo braku pobudzenia). Opisywano także znaczenie uwarunkowań społecznych, w tym stygmatyzacji i barier w dostępie do opieki.

Czynniki kulturowe i mniejszościowe W opracowaniach dotyczących zaburzeń seksualnych wskazuje się, że normy kulturowe i religijne, role płciowe oraz dostęp do edukacji seksualnej mogą wpływać na to, jak dolegliwości są rozumiane i ujawniane, a także na sposób poszukiwania pomocy medycznej. Podkreśla się również, że stygmatyzacja i bariery systemowe mogą ograniczać zgłaszalność problemów oraz opóźniać diagnostykę i leczenie w części grup mniejszościowych. W piśmiennictwie omawia się ponadto, że uwarunkowania socjokulturowe mogą modyfikować nasilenie cierpienia związanego z życiem seksualnym (sexual distress) i sposoby radzenia sobie z dolegliwościami bólowymi.

Rozpoznanie Rozpoznanie dyspareunii nieorganicznej obejmuje: szczegółowy wywiad ginekologiczny, seksuologiczny i psychologiczny (m.in. przebieg dolegliwości, lokalizacja bólu, czynniki nasilające i łagodzące, kontekst relacji oraz ewentualne doświadczenia traumatyczne); badanie ginekologiczne (u kobiet) lub urologiczne/andrologiczne (u mężczyzn) w celu wykluczenia przyczyn somatycznych (np. stanów zapalnych, zakażeń, chorób dermatologicznych narządów płciowych, endometriozy, wad anatomicznych, nowotworów, następstw zabiegów operacyjnych lub urazów); w przypadku podejrzenia bólu powierzchownego u kobiet – ocenę sromu i przedsionka pochwy w kierunku wulwodynii, w tym badanie lokalizujące bolesność (tzw. cotton swab test), opisywane jako narzędzie używane w diagnostyce wulwodynii; ocenę seksuologiczną i psychiatryczną, w tym w kierunku zaburzeń lękowych, depresyjnych i zespołu stresu pourazowego oraz czynników relacyjnych.

Kryterium kluczowym jest brak wystarczającego wytłumaczenia dolegliwości bólowych przez uchwytne czynniki somatyczne oraz brak innej pierwotnej dysfunkcji seksualnej jako rozpoznania nadrzędnego.

Różnicowanie z wulwodynią i przewlekłymi zespołami bólowymi Wulwodynia jest definiowana jako ból sromu utrzymujący się co najmniej 3 miesiące, bez jednoznacznej, możliwej do zidentyfikowania przyczyny; w klasyfikacji klinicznej uwzględnia się m.in. lokalizację (np. przedsionek pochwy), prowokację (ból prowokowany lub spontaniczny) oraz czasowy przebieg dolegliwości. W praktyce klinicznej część postaci wulwodynii (np. prowokowana bolesność przedsionka pochwy) może manifestować się jako ból podczas próby penetracji i wchodzić w zakres objawowy dyspareunii, co może utrudniać diagnostykę i porządkowanie terminologii.

W różnicowaniu dyspareunii nieorganicznej uwzględnia się ponadto dyspareunię o podłożu somatycznym oraz inne przyczyny przewlekłego bólu w obrębie miednicy, w tym zaburzenia związane z napięciem mięśni dna miednicy. Opisywano współwystępowanie dolegliwości bólowych sromu i bólu współżycia z innymi przewlekłymi zespołami bólowymi, m.in. zespołem bolesnego pęcherza/śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego, zespołem jelita drażliwego oraz fibromialgią. Omawiano także możliwe wspólne mechanizmy (w tym zjawiska sensytyzacji), co bywa przywoływane jako uzasadnienie podejścia wielodyscyplinarnego w ocenie i planowaniu terapii osób z bólem współżycia.

Leczenie Postępowanie terapeutyczne w dyspareunii nieorganicznej ma charakter wielokierunkowy i może obejmować: psychoedukację osoby zgłaszającej dolegliwości oraz (w razie potrzeby) partnera na temat fizjologii reakcji seksualnych, mechanizmów powstawania bólu oraz roli czynników psychologicznych i relacyjnych; terapię seksuologiczną i psychoterapię (w tym podejścia poznawczo-behawioralne), ukierunkowane m.in. na redukcję lęku antycypacyjnego, pracę nad dysfunkcjonalnymi przekonaniami oraz ograniczanie mechanizmów unikania; metody treningowe i ekspozycyjne, w tym stopniową desensytyzację i ćwiczenia stopniowanej penetracji (w praktyce stosuje się także rozszerzadła pochwowe, tzw. dilatory); pracę z parą (trening partnerski, poprawa komunikacji, modyfikację wzorców współżycia, wydłużenie gry wstępnej, dobór mniej bolesnych pozycji); techniki relaksacyjne oraz postępowanie ukierunkowane na mięśnie dna miednicy (w tym fizjoterapię dna miednicy w odpowiednio dobranych wskazaniach); farmakoterapię zaburzeń współistniejących (np. depresji i zaburzeń lękowych), z uwzględnieniem wpływu leków na funkcje seksualne.

Podkreśla się znaczenie wykluczenia przyczyn somatycznych oraz ich właściwego leczenia (jeżeli występują), aby ograniczać utrwalanie bólu w mechanizmach lęku i unikania. Skuteczność leczenia zależy m.in. od czasu trwania objawów, obecności traum oraz nasilenia współwystępujących zaburzeń psychicznych.

Epidemiologia Dokładna częstość występowania dyspareunii nieorganicznej jest trudna do oszacowania, gdyż większość badań epidemiologicznych dotyczy dyspareunii jako objawu, bez jednoznacznego rozróżnienia na postać organiczną i nieorganiczną. W piśmiennictwie wskazuje się, że ból podczas współżycia należy do częstszych problemów seksualnych u kobiet, natomiast u mężczyzn jest rzadziej opisywany i brakuje danych pozwalających wiarygodnie oszacować częstość występowania. Rozpowszechnienie może być niedoszacowane m.in. z powodu stygmatyzacji i niechęci do zgłaszania problemów seksualnych.

Dyspareunia nieorganiczna u mężczyzn Dyspareunia uwarunkowana psychogennie może występować również u mężczyzn, choć jest opisywana rzadziej niż u kobiet. Ból może dotyczyć prącia, jąder, krocza lub być odczuwany głęboko w miednicy; dolegliwości mogą pojawiać się od momentu kontaktu narządów płciowych, w trakcie stosunku, a także w trakcie i po wytrysku.

W diagnostyce różnicowej uwzględnia się m.in. wady anatomiczne prącia (np. stulejkę lub krótkie wędzidełko), stany zapalne prącia i cewki moczowej, chorobę Peyroniego oraz zapalenie prostaty (gruczołu krokowego) lub pęcherzyków nasiennych; część z tych stanów może powodować ból związany ze stosunkiem lub z wytryskiem. Po wykluczeniu uchwytnych przyczyn organicznych wskazuje się na znaczenie oceny seksuologicznej lub psychiatrycznej, ponieważ dolegliwości mogą wiązać się z czynnikami psychicznymi; w takich przypadkach rozważa się m.in. psychoterapię oraz (w razie wskazań) leczenie farmakologiczne. W badaniu obejmującym mężczyzn z bólem narządów płciowych bez stwierdzalnych zmian organicznych opisywano współistnienie zaburzeń psychicznych (m.in. depresji i zaburzeń somatyzacyjnych) oraz obecność czynników stresowych i ograniczonego wsparcia społecznego. W wytycznych dotyczących przewlekłego bólu miednicy zwraca się uwagę, że niektóre zespoły bólowe mogą występować bez udowodnionej infekcji lub innej lokalnej patologii i wiązać się z konsekwencjami poznawczymi, behawioralnymi, seksualnymi lub emocjonalnymi, co sprzyja uwzględnianiu czynników psychologicznych w postępowaniu.

Konsekwencje Nieleczona dyspareunia nieorganiczna może prowadzić do obniżenia jakości życia, unikania kontaktów seksualnych i osłabienia bliskości w związku. Przewlekły ból i związany z nim stres wiążą się ze zwiększonym ryzykiem występowania objawów lękowych i depresyjnych oraz trudności w relacjach partnerskich. Opisywano także wtórny rozwój innych dysfunkcji seksualnych, w tym nasilenie lęku przed penetracją i zachowań unikowych.

Klasyfikacja ICD-10 i ICD-11 Dyspareunia nieorganiczna należy do grupy F52 – „Zaburzenia seksualne niespowodowane zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną” – w rozdziale F00–F99 klasyfikacji ICD-10. W ramach F52 kod F52.6 wyodrębnia dyspareunię nieorganiczną; klasyfikacja wskazuje także na konieczność wykluczenia dyspareunii organicznej (N94.1) oraz na stosowanie rozpoznania F52.6 tylko wówczas, gdy nie stwierdza się innej pierwotnej dysfunkcji seksualnej (np. pochwicy lub suchości pochwy).

W klasyfikacji ICD-11 dolegliwości bólowe związane z aktywnością seksualną ujmowane są m.in. w kategorii HA20 – „Sexual pain-penetration disorder” oraz w kategorii GA12 – „Female dyspareunia” (opisywanej jako dolegliwość uwarunkowana fizycznie).

Przypisy

Kategoria:Nieorganiczne dysfunkcje seksualne