thumb|Alergiczna pokrzywka na goleni wywołana antybiotykiem Pokrzywka (łac. urticaria) – niejednolita grupa chorób o zróżnicowanej (często nieznanej) przyczynie i zbliżonym obrazie klinicznym, w której wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy. Jest on zewnętrznym objawem powstającego przy pokrzywce obrzęku skóry właściwej w wyniku rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych. Wykwitom na skórze może towarzyszyć też obrzęk naczynioruchowy. Nazwa jednostki chorobowej pochodzi od pokrzywy – rośliny, której włoski powodują oparzenia podobne do zmian skórnych przy pokrzywce.
Objawy Podstawowym objawem pokrzywki jest bąbel pokrzywkowy, który może pojawić się w różnych miejscach na skórze: miejscowy, bezbolesny, płasko-wyniosły obrzęk skóry właściwej, o barwie czerwonej, różowej lub porcelanowobiałej, płaski, odgraniczony stromym brzegiem, o różnych kształtach i rozmiarach, od kilku milimetrów do zmian obejmujących znaczne powierzchnie skóry, blednący przy ucisku i mogący pojawić się praktycznie wszędzie, z towarzyszącym świądem, a czasem uczuciem pieczenia, powstający nagle i utrzymujący się przez krótki okres (do 24 godzin), a ustępujący bez śladu, z towarzyszącym obrzękiem naczynioruchowym u około połowy chorych z pokrzywką (obejmującym najczęściej wargi, powieki, policzki, ręce, stopy, genitalia, a nawet jelita i krtań). Objawy utrzymują się do 72 godzin, a chorzy odczuwają ból i rozpieranie skóryM. Czarnecka-Operacz, Diagnostyka i leczenie pokrzywki. „Alergia” 2008, nr 2. Wersja online dostępna na alergia.org.pl.
W rzadkich przypadkach poza objawami skórnymi mogą występować dodatkowe symptomy, na przykład: ból głowy, gorączka, objawy astmatyczne, chrypka, trudności w przełykaniu, nudności, wymioty, biegunka, skurcze żołądka, brak apetytu, uczucie zmęczenia, problemy z orientacją, spadek ciśnienia tętniczego, ucisk w klatce piersiowej, obrzęk stawów.
Rodzaje pokrzywek Ze względu na czas trwania objawów wyróżnia się: pokrzywkę ostrą – trwającą mniej niż 6 tygodni (⅔ przypadków), pokrzywkę przewlekłą – trwającą dłużej niż 6 tygodni (pozostałe przypadki).
Ze względu na etiologię schorzenia wyróżnia się następujące rodzaje pokrzywekPokrzywka. Definicja i Etiopatogeneza, [w:] Medycyna Praktyczna: pokrzywka idiopatyczna (samoistna), ostra, przewlekła (z obrzękiem naczynioruchowym, bez obrzęku naczynioruchowego oraz nawracający obrzęk naczynioruchowy bez pokrzywki), pokrzywka fizyczna, pokrzywka dermograficzna – wskutek tarcia (bąble pojawiają się po 1–5 min, u około 5% populacji), pokrzywka z zimna – w wyniku działania zimnego powietrza, wody lub wiatru, pokrzywka opóźniona z ucisku – wskutek uciśnięcia skóry, zwykle bolesna (bąble i obrzęk głębokich warstw skóry pojawiają się po 1–3 godzinach), pokrzywka wibracyjna – na przykład w wyniku działania młota pneumatycznego, pokrzywka cieplna – wskutek działania zlokalizowanego ciepła, pokrzywka słoneczna – będąca reakcją na światło nadfioletowe lub widzialne, pokrzywka cholinergiczna – czyli wzrost temperatury ciała, na przykład po wysiłku fizycznym lub biernym ogrzaniu ciała, niezwiązana ze wstrząsem anafilaktycznym (okrągłe grudki o średnicy 2–4 mm pojawiają się po 2–20 min, u około 11% populacji), powysiłkowa reakcja anafilaktyczna – często przebiega z pokrzywką olbrzymią, obrzękiem naczynioruchowym, zaburzeniami oddychania i anafilaksją, pokrzywka wodna – wskutek kontaktu z wodą, pokrzywka pokarmowa, alergiczna – powstała jako reakcja na orzechy i orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, pszenicę, jaja, mleko, soję i różne owoce, niealergiczna – będąca odpowiedzią na działanie wyzwalaczy histaminy (np. truskawki, ser, szpinak, bakłażan, homary i pomidory) oraz bakterii zawartych w rybach z rodziny Scombridae (np. tuńczyk, makrela), które wytwarzają histaminę, wywołana przez dodatki do żywności – na przykład benzoesany, siarczyny, glutaminian sodu, penicylinę, barwniki spożywcze, pokrzywka polekowa, pokrzywka alergiczna – spowodowana uczuleniem na niektóre substancje (penicylinę i inne antybiotyki beta-laktamowe, środki znieczulające miejscowo), pokrzywka niealergiczna – wywołana przez, na przykład, kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (powodujące zaostrzenie objawów w 20–40% przewlekłej pokrzywki idiopatycznej), radiologiczne środki cieniujące, opioidy, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe, pokrzywka kontaktowa – wywołana przez lateks, pokarmy (np. orzechy, ryby, skorupiaki), substancje chemiczne (np. aldehyd mrówkowy w odzieży, żywice, ślinę zwierząt, nadsiarczan amonu w kosmetykach, pokarmach); najczęściej postać ostra, pokrzywka wywołana przez alergeny wziewne – rzadka; u części chorych z zespołem alergii jamy ustnej uczulonych na alergeny wziewne objawy występują w wyniku reakcji krzyżowej z alergenem pokarmowym (brzoza – jabłka, orzechy laskowe i pomidor; bylica – seler, jabłka i kiwi; ambrozja – melony i banan).
Epidemiologia Pokrzywka dotyka przynajmniej raz w życiu od 15% do 20% populacjiM. Czarnecka-Operacz, Pokrzywka – aktualne kierunki badań oraz implikacje praktyczne, Alergia 2011, nr 4, wersja online dostępna na alergia.org.pl. U kobiet stwierdza się ją dwukrotnie częściej niż u mężczyzn. Szacuje się, że od 0,1% do 3% społeczeństwa europejskiego cierpi na pokrzywkę idiopatyczną o charakterze przewlekłym.
Pokrzywkę najczęściej diagnozuje się u osób pomiędzy 30. a 40. roku życia. Po sześćdziesiątym roku życia pierwsze przypadki zachorowań stwierdza się rzadko. Postać ostrą odnotowuje się częściej niż przewlekłą – około 50% populacji z objawami pokrzywkiK. Mazur, M. Wrzyszcz, Epidemiologia chorób alergicznych: alergiczne choroby skóry, alergia na leki, alergia pokarmowa, alergia na jad owadów żądlących. Alergia Astma Immunologia 1997, nr 2(3), s. 130..
U kobiet najczęściej występuje pokrzywka idiopatyczna i pokrzywka świetlna, u mężczyzn pokrzywka opóźniona z ucisku i cholinergiczna, u dzieci zaś pokrzywka ostra i z zimna (w przeciwieństwie do pokrzywki idiopatycznej, aspirynowej, z ucisku i cholinergicznej, które u najmłodszych pojawiają się epizodycznie). Poniżej 16. roku życia zachorowania na pokrzywkę sięgają 3–6% ogółu populacji dzieci. Znacznie częściej dotknięci są nią pacjenci z atopią (atopowe zapalenie skóry, katar sienny).
Pokrzywkę z zimna częściej odnotowuje się w krajach skandynawskich niż w basenie Morza Śródziemnego. W przypadku pokrzywki cieplnej jest odwrotnie – dominuje w krajach śródziemnomorskich. Spośród pokrzywek o podłożu fizykalnym za najczęstsze uznaje się pokrzywkę wywołaną i opóźnioną z ucisku.
Patogeneza Obraz kliniczny przy pokrzywce wykazuje obrzęk w obrębie górnych warstw skóry właściwej, poszerzenie postkapilarnych naczyń krwionośnych oraz naczyń limfatycznych obszaru objętego reakcją pokrzywkową. W przypadku obrzęku naczynioruchowego podobne zmiany dotyczą dolnych warstw skóry właściwej oraz tkanki podskórnej. Ich powodem jest przede wszystkim uwolnienie z komórek zapalnych w skórze mediatorów działających na naczynia krwionośne oraz zmiany wywołane przez te substancje w sąsiednich naczyniach i neuronach. Zwiększona przepuszczalność naczyń kapilarnych prowadzi do powstania bąbla pokrzywkowego, a podrażnienie zakończeń nerwowych powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i wystąpienie rumienia. Uwolnione mediatory działają na receptory czuciowe, co jest przyczyną świąduS.R. Stevens, K.D. Cooper, Allergic skin diseases, [w:] R.R. Rich, T.A. Fleisher, B.D. Schwartz, W.T. Shearer, W. Strober, Clinical Immunology Principles and Practice, St. Louis, Mosby 1996, s. 952–965.. Modelowym przykładem reakcji leżącej u podłoża pokrzywki jest degranulacja mastocytów znajdujących się w skórze i uwolnienie mediatorów, takich jak histamina. Istnieje szereg czynników, które na drodze immunologicznej lub nieimmunologicznej aktywują mastocyty i powodują rozpad ich ziarnistości. Należą do nich choroby związane z reakcjami immunologicznymi (nadwrażliwości) typu I, II i III według klasyfikacji Gella i Coombsa, z aktywacją układu dopełniacza, a także z mechanizmami nieimmunologicznymi.
Reakcje nadwrażliwości typu I (anafilaktyczne) – występują u osób z predyspozycją genetyczną, u których w odpowiedzi na kontakt z antygenem dochodzi do produkcji przeciwciał klasy IgE. Powtórna ekspozycja na ten sam antygen powoduje jego łączenie się z przeciwciałami IgE, a w rezultacie aktywację i degranulację mastocytówV.S. Beltrani, Urticaria and angioedema. Dermatol. Clin. 1996, nr 14, s. 171–198. prowadzących do uwolnienia histaminy i wystąpienia charakterystycznych objawów klinicznych. Przykładami takiej reakcji są: nadwrażliwość na penicylinę, nadwrażliwość na jad pszczeli, uczulenie na niektóre pokarmy (orzeszki ziemne, jaja, mleko, małże). Obok histaminy i innych mediatorów działających na naczynia krwionośne uwalniane są również cytokiny (np. IL-4, IL-5) oraz leukotrieny (np. LTB4). Reakcja nadwrażliwości typu II (cytotoksyczność zależna od przeciwciał) i III (kompleksy immunologiczne) – prowadzą do degranulacji mastocytów w wyniku aktywacji układu dopełniacza przez kompleksy antygen–przeciwciało. Reakcje typu II obejmują wiązanie się przeciwciał z antygenem na powierzchni komórek, natomiast reakcje typu III są związane z obecnością krążących kompleksów immunologicznych, które odkładają się w tkankach. Przykładem reakcji nadwrażliwości typu II jest wytwarzanie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom powierzchniowym erytrocytów po przetoczeniu krwi niezgodnej w układzie ABO. Krążące kompleksy immunologiczne, biorące udział w reakcji typu III, mogą powstawać w przebiegu zakażeń bakteryjnych lub wirusowych (szczególnie wirusem zapalenia wątroby typu B, Coxsackie A i B oraz wirusem Epsteina-Barr), w odpowiedzi na leki lub w wyniku chorób tkanki łącznej, na przykład tocznia rumieniowatego układowego (SLE). Powstające w tych reakcjach anafilatoksyny – C3a i C5a – powodują uwolnienie mediatorów z mastocytów na drodze bezpośredniej, bez konieczności łączenia się antygenów z cząsteczkami IgE na powierzchni tych komórek. Mechanizm nieimmunologiczny – opiera się na właściwościach wielu substancji, które mają zdolność bezpośredniego aktywowania dopełniacza i degranulacji mastocytów. Należą do nich radiologiczne środki cieniujące, opioidy, neuropeptydy, peptydy bakteryjne, a także szereg czynników fizycznych, między innymi wibracja, ucisk mechaniczny, wysoka temperatura lub zimno. Do aktywacji układu dopełniacza może również dojść bez połączenia się antygenu z przeciwciałem.
Diagnostyka Wywiad lekarski Diagnozy pokrzywki dokonuje się w oparciu o ocenę charakterystycznych zmian skórnych i wywiad z pacjentem dotyczący kwestii: pierwszego objawu pokrzywkowego, częstotliwości wysiewu bąbli, czasu utrzymywania się zmian skórnych, wielkości, kształtu i lokalizacji zmian skórnych, współistnienia objawów obrzęku naczynioruchowego, dodatkowych objawów podmiotowych: świąd skóry, ból, wywiadu rodzinnego w zakresie pokrzywki oraz atopii, współistnienia chorób alergicznych, infekcyjnych, endokrynopatii lub innych zaburzeń internistycznych, związku występowania objawów pokrzywki z ekspozycją na czynniki fizykalne lub wysiłek fizyczny, stosowania leków (szczególnie niesterydowych leków przeciwzapalnych, szczepionek odpornościowych lub alergenowych, hormonów, antybiotyków, środków przeczyszczających, kropli do oczu, nosa, uszu itd.), związku wystąpienia objawów ze spożytymi pokarmami, rodzaju pracy zawodowej lub kierunku kształcenia się chorego czy jego hobby, związku wysiewów zmian skórnych z sezonem (wakacje, weekend, lato, zima), wprowadzania implantów chirurgicznych, stomatologicznych lub ortopedycznych, związku z cyklem miesiączkowym u kobiet, związku ze stresem emocjonalnym ze względu na neuropeptydy i stres, który powoduje i utrzymuje pokrzywkę.
Badania dodatkowe W celu ustalenia przyczyn pokrzywki wykonuje się również badania pomocniczePokrzywka. Rozpoznanie [w:] Medycyna Praktyczna: badania krwi