Najczęściej tworzy się po przebytym ostrym martwiczym zapaleniu ucha środkowego, w którym następuje całkowity lub prawie całkowity ubytek błony bębenkowej. Może się on tworzyć także w uprzednio powstałych kieszonkach retrakcyjnych w części napiętej błony bębenkowej. Powstawanie perlaka wtórnego tłumaczy przedstawiona powyżej teoria migracji. W przypadku martwiczego zapalenia ucha środkowego proces zapalny oprócz zniszczenia błony bębenkowej powoduje zniszczenie także wyściółki i okostnej jamy bębenkowej. Na skutek istnienia trwałych uszkodzeń niemożliwa jest odbudowa i zabliźnianie się powstałego ubytku w błonie bębenkowej. Toruje to drogę naskórkowi, który przechodzi z przewodu słuchowego zewnętrznego i wypełnia przestrzenie w jamie bębenkowej. W przypadku perlaków wtórnych szczególnie szybko dochodzić może do zniszczenia kosteczek słuchowych i upośledzenia słuchu, gdyż rozwijają się głównie w części zajmowanej przez kosteczki słuchowe (środkowa część jamy bębenkowej).
Wznowa a nawrót perlaka Wspomniano wyżej że perlak może rozwijać się ponownie w uchu, pomimo leczenia operacyjnego.