O ile konflikt powodujący nerwicę angażuje id i ego, o tyle konflikt będący przyczyną powstania psychozy angażuje ego i świat zewnętrzny. Ego, napotkawszy ideę, której nie może zaakceptować odrzuca ją. Ale ponieważ idea ta jest ściśle związana z rzeczywistością, może to zrobić tylko za cenę odrzucenia rzeczywistości. Zatem początek powstawania psychozy związany jest z powstaniem "dziury w rzeczywistości": miejsca po wykluczonym wyobrażeniu. Logicznym efektem tego stanu jest sytuacja gdy poprzez ciąg skojarzeń można natrafić na tę "dziurę". Efektem takiego stanu będą działania kompensujące w momencie, gdy ego trafi na te wyobrażenia – coś co jest a czego nie powinno być. Te działania to "...łaty ponad miejscem, gdzie pierwotnie pojawiła się dziura w relacjach ego ze światem zewnętrznym". Przybierają one postać urojeń, halucynacji. Działanie ego polega wówczas na próbach uzupełnienia tej "dziury", ale nie poprzez przywrócenie wykluczonego elementu, a poprzez dodawanie tworów zgodnie z wolą id.