Множествената склероза (Encephalomyelitis disseminata, известна още и като Дисиминативна склероза или съкратено МС) е автоимунно възпалително невродегенеративно хронично заболяване с неизяснена етиология и вероятна генетична предразположеност. Като ключов фактор в развитието ѝ могат да бъдат факторите на околната среда и инфекциозни причинители. МС засяга мастната миелинова обвивка на аксоните на човешкия главен и гръбначен мозък. Това причинява демиелинизация и образуването на лезии в мозъка, което води до широк спектър от признаци и симптоми. Заболяването се развива най-често в ранните години на зрелостта, като се среща по-често при жените. Разпространението му варира в широки граници между 2 до 150 болни на 100 хиляди души. МС е описана за първи път през 1868 г. от Жан Шарко.*
Множествената склероза засяга способността на нервните клетки на главния и гръбначния мозък да комуникират помежду си. Нервните клетки комуникират като си изпращат електрически сигнали наречени потенциал на действие по своите дълги израстъци наречени аксони, които са обгърнати от изолираща субстанция – миелин. При МС собствената имунна система атакува и унищожава миелиновото покритие. Когато миелинът бъде загубен, аксоните не могат да провеждат ефективно сигналите. Името Multiple sclerosis идва от склеротирането (образуването на плаки или лезии) в бялото мозъчно вещество на главния и гръбначния мозък, което е изградено предимно от миелин. Въпреки обширните познания за протичането и прогресирането на заболяването пусковият механизъм остава неизвестен. Различни теории предлагат като причини генетичната предиспозиция или инфекция, както и влиянието на рискови фактори от обкръжаващата среда.
Почти всички неврологични симптоми могат да съпровождат заболяването, като често се стига до физическа и ментална инвалидизация. МС има няколко форми. Новите симптоми се появяват като дискретни атаки (пристъпна форма) или бавно се натрупват с времето (прогресивна форма). В периодите между пристъпите симптомите може да изчезват напълно, но често се явяват трайни неврологични проблеми, особено с напредване на болестта.
Не съществува познато лекарство за множествена склероза. Лечението е насочено към възстановяване на функциите след пристъп, превенция от нови пристъпи и предотвратяване на трайната инвалидизация. Медикаментите използвани за лечение на МС могат да имат негативен ефект или да са слабо поносими от пациентите. Въпреки липсата на подкрепящи научни изследвания много от заболелите се насочват към алтернативни методи на лечение. Трудно е да се прави прогноза. Тя зависи от формата на заболяването, индивидуалните характеристики и особености на болния, от началните симптоми, както и от степента и темпа на развитие и инвалидизация. Средната продължителност на живот при засегнатите пациенти е с 5 до 10 години по-ниска от останалата част на населението.
Класификация
Съществуват няколко вида или модела на прогресиране на множествената склероза. Определянето на вида ѝ се базира на последните тенденции в развитието на болестта и се използва за прогнозиране на бъдещото развитие. То е важно не само за прогнозирането, но и за назначаването на подходящо лечение. През 1996 г. Националното дружество по множествена склероза на САЩ стандартизира четири форми на заболяването: Пристъпно-ремитентна; Вторично прогресивна; Първично прогресивна; Пристъпно-прогресивна.
Пристъпно-ремитентната форма се характеризира с рецидиви, които не могат да се предвидят, следвани от относително спокойни периоди от няколко месеца и дори години на ремисия, без нови симптоми и патофизиологична активност. Симптомите появили се по време на кризата може да отшумят или да оставят трайни последствия, като вторият случай зачестява с напредване на болестта. Пристъпно-ремитентната форма е началната форма на болестта при 80% от пациентите. Когато симптомите винаги отшумяват след рецидив, някои автори говорят за доброкачествена МС, въпреки че с течение на времето се натрупват някои от симптомите. Понякога пристъпно-ремитентната форма започва с клинично изолиран синдром (КИС). При КИС пациентите симптоматиката сочи към демиелинизация, но не покрива критериите за множествена склероза. Все пак само 30 до 70% от хората претърпели КИС развиват МС впоследствие.
Вторично прогресивната форма на МС (наричана още скоротечна или галопираща) се развива при около 65% от пациентите с пристъпно-ремитентната форма. Характеризира се с постепенно влошаване на неврологичното състояние, като не се наблюдават ясно отличими периоди на ремисия. Понякога се наблюдават случайни рецидиви или слаби ремисии. Средно периодът между началото на заболяването под пристъпно-ремитентната форма до достигане на вторично прогресивна форма е 19 години.
Първично прогресивната форма се среща при приблизително 10 – 15% от индивидите и се характеризира с липсата на ремисии след началните симптоми на МС. Типично за тази форма е постепенното засилване на симптомите от началото на болестта, липсата или наличието на спорадични и съвсем слаби ремисии и подобрение на състоянието. Възрастта на разболяване от първично прогресивна форма е по-висока от тази за пристъпно-ремитентната форма, но близка до средната възраст на преминаване на пристъпно-ремитентната форма във вторично прогресивна. И в двата случая това се случва на възраст около 40 години.
Пристъпно-прогресивната форма е най-рядко срещаната и се характеризира с прогресивно влошаване на клиничната картина, но и наличието на релапси.
Срещат се и редица атипични форми на МС, които нямат стандартната клинична картина. Такива са оптикомиелит, концентрична склероза на Бало, дифузна миелокластна склероза (болест на Шилдер) и остра множествена склероза наричана и злокачествена множествена склероза. Съществува спор между учените дали това са форми на МС или отделни заболявания. МС се развива и по различен начин при децата като е необходимо повече време за достигане на прогресивната фаза. Въпреки това те я достигат при по-ниска средна възраст от възрастните.
Епидемиология
Основните критерии за оценка при епидемиологията на МС са два: заболеваемост и разпространение.
Заболеваемостта представлява количеството нови случаи на определен брой хора за даден период от време (обикновено нови случаи на сто хиляди души за една година).
Разпространението представлява общия брой болни в популацията в даден момент. Зависи не само от количеството нови случаи, но и от степента на преживяемост и миграцията на засегнатите индивиди. МС има разпространение, което силно варира, 2 до 150 на 100 000, в зависимост от държавата и спецификите на популацията. Изследванията на популационните и географските особености на епидемиологичния профил на МС са широко застъпени и са довели до създаването на различни теории за етиологията на болестта.
МС обичайно се появява в периода на ранната зрелост, около тридесетте, но може да се развие и още в детството. Първично прогресивната форма е по-обичайна за хора навлезли в петдесетте години на живота си. Както при повечето автоимунни заболявания и МС покосява по-често жените, като тази тенденция може да се засилва. При децата половият фактор е още по-силно изразен, докато при хора преминали петдесет години МС засяга двата пола почти с еднаква честота.
Наблюдава се силно изразен градиент на заболеваемостта по отношение на географската ширина. Така при екватора МС се среща най-рядко като честотата се увеличава по посока на полюсите. Климат, слънчева светлина и витамин D са сред потенциалните фактори изследвани като вероятни причини за наличието на този географски градиент. Съществуват и изключения от зависимостта север-юг, както и изменения в нивото на разпространения във времето, като е възможно тази тенденция изобщо да изчезне. Това показва, че другите фактори като обкръжение и генетични особености трябва да се вземат предвид при обяснението за причините за МС. МС е много по-често срещана при популации от северно-европейци. Даже в области, където МС е по-често срещана някои етнически групи са в нисък риск от развитие на болестта: саами, туркмени, индианци, канадски хутерити, африканци и маори.
Факторите на средата по време на детството могат да окажат съществена роля в развитието на МС по-нататък в живота. Няколко изследвания на мигранти показват, че ако миграцията е осъществена преди петнадесетата годишнина, мигрантът придобива предразположението, характерно за новия регион. Ако миграцията е осъществена след петнадесетата година обаче, мигрантът запазва податливостта, характерна за родния му регион. Установена е връзка между сезона на раждане и развиването на МС, което подкрепя теорията за връзка със слънчевата светлина и витамин D. Така например през ноември са родени по-малко хора с МС отколкото през май.
Причини Множествената склероза вероятно е резултат от комбинацията на различни фактори: генетична предиспозиция, инфекциозни процеси и влияние на средата. Много вероятно и други предпоставки като съдови проблеми също да допринасят за развитието ѝ.
Генетични
Множествената склероза не е генетично заболяване, но различни генетични вариации определят по-висок риск от развитието на болестта.
Рискът за развитие на заболяването е по-висок при роднини на болни, в сравнение с общата популация, особено в случаите, когато става въпрос за брат/сестра, родители или деца. 20% от заболелите имат пряка роднинска връзка. При еднояйчни близнаци само в 35% от случаите и двата заболяват, като този процент пада до 5% при обикновените братя и сестри и е по-нисък при полубратята (-сестрите). Това сочи за полигенно обусловена податливост.
Изглежда МС е по-разпространена при определени етнически групи, най-вече от европеидната раса.
Освен наличието на фамилна обремененост са установени определени гени свързани със заболяването от МС. Вариации със системата на човешкия левкоцитен антиген (HLA) (група от гени в хромозома шест, обуславящи главния комплекс за тъканна съвместимост при човек) повишават шанса за развитие на МС. Най-достоверното откритие е за връзка между множествената склероза и алелите за MHC HLA-DR15 и HLA-DQ6. Установено е, че други локуси като HLA-C554 и HLA-DRB1*11 имат протективен ефект.
Външни фактори Различни фактори на средата, инфекциозни и неинфекциозни, се явяват рискови по отношение развитието на МС. Въпреки че някои от тях са манипулируеми, са необходими още много изследвания, особено клинични изпитания, за да се установи, дали тяхното отстраняване може да спомогне за превенцията на МС.
МС е по-често срещана с отдалечаване от екватора, макар да има и изключения. Намаленото излагане на слънчева светлина повишава риска от заболяване. Предполага се, че биологичният механизъм на повишения риск е обусловен от намалената продукция на витамин D при намалено излагане на слънце. Силният и перманентен стрес също е фактор, макар доказателствата в тази насока да са немного. Пушенето е рисков фактор за развитие на МС. Установена е връзка с различни професионални вредни среди и излагането на токсини (най-вече разтворители). Ваксинирането може да бъде фактор повлияващ развитието на МС, макар че повечето изследвания отричат такава връзка.Mikaeloff et al.: Hepatitis B vaccination and the risk of childhood-onset multiple sclerosis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Dec;161(12):1176 – 1182. PMID 18056563DeStefano et al.: Vaccinations and risk of central nervous system demyelinating diseases in adults. Arch Neurol. 2003 Apr;60(4):504 – 9. PMID 12707063Mikaeloff et al.: Hepatitis B vaccine and risk of relapse after a first childhood episode of CNS inflammatory demyelination. Brain. 2007;130:1105 – 1110. PMID 17276994Zipp et al.: No increase in demyelinating diseases after hepatitis B vaccination.Nat Med. 1999;5(9):964 – 5. PMID 10470051