Sindrom karpusnog tunela (CTS) je skup simptoma i znakova povezanih sa živčanom kompresijom srednjeg živca u karpusnom tunelu. Većina CTS-a je povezana s idiopatskom kompresijom srednjeg živca dok putuje kroz zglob u karpalnom tunelu (IMNCT). Idiopatski znači da ne postoji drugi proces bolesti koji doprinosi pritisku na nerv. Kao i kod većine strukturalnih problema, javlja se na obje ruke, a najjači faktor rizika je genetika.

Druga stanja kao što su fraktura ručnog zgloba ili reumatoidni artritis mogu uzrokovati ovaj sindrom. Nakon prijeloma, otoka, krvarenja i deformiteta komprimiraju srednji živac. Kod reumatoidnog artritisa, povećana sinovijalna obloga tetiva uzrokuje kompresiju.

Glavni simptomi su utrnulost i trnci u palcu, kažiprstu, srednjem prstu i palčevoj strani prstenjaka. Pacijenti često prijavljuju bol, ali bol bez trnaca nije karakterističan za IMNCT. Umjesto toga, utrnulost može biti toliko intenzivna da se opisuje kao bolna.

Simptomi su obično najteži noću. Mnogi ljudi spavaju sa savijenim zglobovima, a simptomi koji su uslijedili mogu dovesti do buđenja. Ako je godinama neliječen, IMNCT uzrokuje gubitak osjetljivosti i slabost i skupljanje (atrofiju) mišića u bazi palca.

Faktori povezani sa radom kao što su vibracije, ekstenzija ili fleksija ručnog zgloba, sila šake i ponavljanje povećavaju rizik od razvoja CTS-a. Jedini siguran faktor rizika za IMNCT je genetika, svi ostali faktori rizika su diskutabilni. Važno je razmotriti IMNCT odvojeno od CTS-a kod bolesti kao što je reumatoidni artritis.

Dijagnoza IMNCT-a može se postaviti sa velikom vjerovatnoćom na osnovu karakterističnih simptoma i znakova. IMNCT se može mjeriti elektrodijagnostičkim testovima.

Ljudi se rjeđe bude noću ako nose udlagu za zglob. Injekcija kortikosteroida može, ali ne mora, ublažiti simptome bolje od simuliranih (placebo) injekcija. Nema dokaza da injekcija kortikosteroida mijenja prirodnu historiju bolesti, što se čini kao postepena progresija neuropatije.

Operacija rezanja poprečnog karpalnog ligamenta jedini je poznati tretman koji modificira bolest.

Anatomija desno|mini|Anatomija karpalnog tunela, koja prikazuje srednji nerv koji prolazi kroz uski prostor koji dijeli sa tetivama prstiju Karpalni tunel je anatomski odjeljak smješten na dnu dlana. Devet tetiva fleksora i srednji nerv prolaze kroz karpalni tunel, koji je sa tri strane okružen karpalnim kostima koje formiraju luk. Srednji nerv pruža osjećaj ili osjet palcu, kažiprstu, srednjem prstu i polovini domalog prsta. U nivou ručnog zgloba, srednji nerv opskrbljuje mišiće u bazi palca koji mu omogućavaju abdukciju, udaljavanje od ostala četiri prsta, kao i izlazak iz ravnine dlana. Karpalni tunel se nalazi na srednjoj trećini baze dlana, omeđen koštanim izbočenjem skafoidnog tuberkula i trapeza na bazi palca, i kukaste kosti koja se može palpirati duž ose prstenjaka. Iz anatomske pozicije, karpalni tunel je na prednjoj površini omeđen poprečnim karpalnim ligamentom, također poznatim kao flexor retinaculum. To je jaka, vlaknasta traka koja se pričvršćuje za pisoformu i hamulus hamata. Proksimalna granica je distalni kožni nabor zapešća, a distalna granica je aproksimirana linijom poznatom kao Kaplanova kardinalna linija. Ova linija koristi površinske orijentire i povlači se između vrha kožnog nabora između palca i kažiprsta do palpirane kukaste kosti.

Patofiziologija desno|mini|Poprečni presjek na zglobu. Srednji nerv je obojen žuto. Karpalni tunel se sastoji od kostiju i poprečnog karpalnog ligamenta. Karpalni tunel je uski kanal okružen koštanim i fibroznim tkivom. Kroz ovaj prostor prolazi srednji nerv zajedno sa tetivama fleksora i njihovim ovojnicama. Povećani kompartmentalni pritisak iz bilo kog razloga može stisnuti srednji nerv. Konkretno, povećani pritisak može ometati normalan intraneuralni protok krvi, na kraju uzrokujući kaskadu fizioloških promjena u samom nervu. Postoji krivulja ovisnosti o dozi koja je takva da su veći i duži periodi pritiska povezani sa većom nervnom disfunkcijom. Većina slučajeva sindroma karpalnog tunela je idiopatski (uzrok nepoznat), ali uobičajeni poznati uzroci su hipertrofija sinovijalnog tkiva koje okružuje tetive fleksora podlaktice i ponavljajući pokreti zgloba.

Produženi pritisak može dovesti do kaskade fizioloških promjena u nervnom tkivu. Prvo se razbija krvno-nervna barijera (povećana permeabilnost perineureuma i endotelnih ćelija endoneuralnih krvnih sudova). Edem tada prati kaskadu upale. Ako se pritisak nastavi, živci će pokrenuti proces demijelinizacije ispod područja kompresije. To će rezultirati abnormalnom nervnom provodljivošću čak i kada se pritisak smanji što dovodi do upornih senzornih simptoma sve dok ne dođe do remijelinizacije. Ako se kompresija nastavi i bude dovoljno jaka, aksoni mogu biti ozlijeđeni i doći će do Wallerove degeneracije. U ovom trenutku može doći do slabosti i atrofije mišića, ovisno o obimu oštećenja aksona.

Kritični pritisak iznad kojeg mikrocirkulacijsko okruženje živca postaje kompromitovano zavisi od dijastoličkog/sistolnog krvnog pritiska. Viši krvni pritisak će zahtijevati veći vanjski pritisak na nerv kako bi se poremetilo njegovo mikrovaskularno okruženje. Kritični pritisak neophodan da se poremeti dotok krvi u živac je otprilike 30 mmHg ispod dijastoličkog krvnog pritiska ili 45 mmHg ispod srednjeg arterijskog pritiska. Za normohipertenzivne (normalan krvni pritisak) odrasle osobe, prosječne vrijednosti sistolnog krvnog pritiska su 116 mmHg, dijastolički krvni pritisak je 69 mmHg. Koristeći ove podatke, prosječna osoba bi postala simptomatična sa približno 39 mmHg pritiska u zglobu (69 - 30 = 39 i 69 + (116 - 69)/3 - 45 ~ 40). Pacijenti sa sindromom karpalnog tunela imaju tendenciju da imaju povišen pritisak u karpalnom tunelu (12-31 mmHg) u poređenju sa kontrolnom grupom (2,5 - 13 mmHg). Pritisak na karpalni tunel normalnih subjekata u laboratoriji može dovesti do blagih neurofizioloških promjena pri 30 mmHg s brzim, potpunim senzornim blokom pri 60 mmHg. Na pritisak u karpalnom tunelu utiče pokret i položaj ručnog zgloba, sa fleksijom i ekstenzijom koja može da podigne pritisak u tunelu do 111 mmHg. Mnoge aktivnosti povezane sa karpalnim tunelom, kao što su vožnja, držanje telefona, i slično, uključuju savijanje ručnog zgloba što je vjerovatno uzrok povećanja pritiska u karpalnom tunelu.

Kompresija živaca može rezultirati različitim fazama ozljede živca. Većina pacijenata sa sindromom karpalnog tunela ima povredu nerva I stepena (Sunderlandova klasifikacija), koja se naziva i neuropraksija. Ovo je okarakterisano blokadom provodljivosti, segmentnom demijelinizacijom i intaktnim aksonima. Bez daljnje kompresije, nervi će se remijelinirati i potpuno se oporaviti. Pacijenti sa teškim sindromom karpalnog tunela mogu imati povrede stepena II/III (Sunderlandova klasifikacija) ili aksonotmezu, gdje je akson ozlijeđen djelimično ili potpuno. Uz ozljedu aksona došlo bi do slabosti mišića ili atrofije, a bez daljnje kompresije živci bi se mogli samo djelomično oporaviti.

Iako postoje dokazi da je hronična kompresija glavni uzrok sindroma karpalnog tunela, to možda nije jedini uzrok. Postoji nekoliko alternativnih, potencijalno spekulativnih teorija koje opisuju alternativne oblike uklještenja živaca. Jedna je teorija o ožiljcima živaca (posebno prijanjanja između mezoneurijuma i epineureuma) koji sprečavaju klizanje nerva tokom pokreta zapešća/prsta, uzrokujući ponavljajuće trakcione povrede. Drugi je sindrom dvostrukog zgnječenja, gdje kompresija može ometati transport aksona, a dvije odvojene tačke kompresije (npr. vrat i zapešće), koje nisu dovoljne da izazovu lokalnu demijelinizaciju, mogu zajedno narušiti normalnu funkciju živaca.

Epidemiologija Procjenjuje se da IMNCT pogađa jednu od deset osoba tokom života i predstavlja najčešći sindrom kompresije živaca. Postoje značajne varijacije u takvim procjenama na osnovu načina na koji se definiše problem, posebno da li se proučavaju osobe sa simptomima u odnosu na mjerljivu medijanu neuropatije (IMNCT), bez obzira na to da li pacijenti traže njegu. IMNCT čini oko 90% svih sindroma kompresije živaca. Najbolji podaci u vezi sa IMNCT-om i CTS-om dolaze iz studija zasnovanih na populaciji, koje pokazuju nevezanost bolesti sa spolom i prevalenciju (akumulacija) koja se povećava sa godinama.

Simptomi Karakterističan simptom CTS-a je utrnulost, peckanje ili osjećaj peckanja u palcu, kažiprstu, srednjoj i radijalnoj polovini domalog prsta. Ova područja obrađuju senzaciju kroz srednji nerv. Utrnulost ili trnci su obično gori tokom spavanja. Ljudi imaju tendenciju da spavaju sa savijenim zglobovima, što povećava pritisak na nerv. Bol i nelagodnost mogu se javiti u podlaktici ili čak nadlaktici, ali njihov odnos sa IMNCT-om je neizvjestan. Page last reviewed: 18/09/2014 Simptomi koji nisu karakteristični za CTS uključuju bol u zglobovima ili rukama, gubitak snage stiska, manji gubitak sna, kao i gubitak ručne spretnosti.

Kako se srednja neuropatija pogoršava, dolazi do gubitka senzibiliteta na palcu, kažiprstu, srednjem i palcu domalog prsta. Kako neuropatija napreduje, može doći do prvo slabosti, a zatim do atrofije mišića eminencije tenar (flexor pollicis brevis, opponens pollicis i abductor pollicis brevis). Osjetljivost dlana ostaje normalna jer se površinska senzorna grana srednjeg živca grana proksimalno od TCL-a i putuje površno do njega.

Simptomi srednjeg živca mogu nastati zbog kompresije na nivou torakalnog izlaza ili područja gdje srednji nerv prolazi između dvije glave pronator teresa u podlaktici, iako je ovo još stvar debate.

Znakovi Teški IMNCT je povezan sa mjerljivim gubitkom senzibiliteta. Smanjeni prag osjetljivosti (sposobnost razlikovanja različitih količina pritiska) može se izmjeriti korištenjem Semmes-Weinstein monofilamentnog testiranja. Smanjena diskriminirajuća osjetljivost može se izmjeriti testiranjem diskriminacije u dvije tačke: broj milimetara između dvije dodirne tačke, koje moraju biti razdvojene prije nego ih se može razlikovati.

Osoba sa idiopatskom neuropatijom medijana u karpalnom tunelu neće imati nikakav senzorni gubitak preko eminencije tenar (izbočenje mišića na dlanu i na dnu palca). To je zato što se palmarna grana srednjeg živca, koja inervira to područje dlana, odvaja od srednjeg živca i prolazi preko karpalnog tunela.

Teški IMNCT je također povezan sa slabošću i atrofijom mišića u bazi palca. Ljudi mogu izgubiti sposobnost palmarne otmice palca. IMNCT se može otkriti na pregledu pomoću jednog od nekoliko manevara za izazivanje parestezije (osjećaj trnaca ili "igle" u distribuciji srednjeg živca). Ovi "provokativni znakovi" uključuju:

Phalenov manevar. Izvodi se potpunim savijanjem zgloba, zatim zadržavanjem u ovom položaju i čekanjem simptoma. Pozitivan test je onaj koji rezultira parestezijom u distribuciji srednjeg živca u roku od 60 sekundi. Tinelov znak se izvodi laganim tapkanjem srednjeg živca neposredno proksimalno od fleksora retinakuluma da bi se izazvala parestezija. Durkan test, test karpalne kompresije ili snažno pritiskanje dlana preko živca do 30 sekundi da bi se izazvala parestezija. Test podizanja šake. Izvodi se podizanjem obje ruke iznad glave. Parestezija u distribuciji srednjeg živca unutar dvije minute smatra se pozitivnom.

Izvještavaju se dijagnostičke karakteristike performansi kao što su osjetljivost i specifičnost, ali ih je teško interpretirati zbog nedostatka konsenzusa referentnog standarda za CTS ili IMNCT.

Uzroci

Idiopatska srednja neuropatija u karpalnom tunelu Većina ljudi sa CTS-om ima idiopatsku srednju neuropatiju karpalnog tunela (IMNCT).

Povezanost drugih faktora sa CTS i IMNCT predmet je značajne debate. Važno je razlikovati faktore koji izazivaju simptome i faktore koji su povezani sa traženjem njege od faktora koji pogoršavaju neuropatiju.