miniatura|Imatge microscòpica d'una miocarditis focal en un cas de mort sobtada. 200X. Tinció d'HE. En la medicina (cardiologia), la miocarditis és la inflamació del múscul cardíac (miocardi). S'assembla a un atac de cor, però les artèries coronàries no estan obstruïdes.
La miocarditis és més sovint a causa de la infecció per un virus comú, com ara el parvovirus B19, amb menys freqüència patògens no virals com Borrelia burgdorferi (malaltia de Lyme) i Trypanosoma cruzi (malaltia de Chagas), o com una resposta d'hipersensibilitat a fàrmacs.
La definició de miocarditis varia, però la característica central és una infecció del cor, amb un infiltrat inflamatori i dany al múscul del cor, sense l'obstrucció de les artèries coronàries que defineixen un atac de cor (infart de miocardi) o per altres causes no infeccioses comuns. La miocarditis pot o no comportar la mort (necrosi miocardiocitària) del teixit del cor. Pot conduir a la miocardiopatia dilatada.
La miocarditis és moltes vegades una reacció autoimmune. La proteïna de l'Estreptococ M i el virus Coxsackie B tenen regions (epítops) que són immunològicament semblants a la miosina cardíaca. Després que el virus s'ha anat, el sistema immunològic pot atacar la miosina cardíaca.
Ja que un diagnòstic definitiu requereix una biòpsia del cor, i els metges són reticents a fer-ho, perquè és una tècnica invasora, les estadístiques sobre la incidència de la miocarditis varien àmpliament.
Les conseqüències de la miocarditis són diverses. Pot causar una malaltia lleu -sense cap símptoma- que es resolgui per si mateixa, o pot causar mal de pit, insuficiència cardíaca o mort sobtada. Un infart agut de miocardi, síndrome similar amb artèries coronàries normals, té un bon pronòstic. La insuficiència cardíaca, fins i tot amb el ventricle esquerre dilatat, pot tenir un bon pronòstic. Les arrítmies ventriculars i el blocatge cardíac d'alt grau tenen un pronòstic pobre. La pèrdua de la funció ventricular dreta comporta sovint un pronòstic fatal.
Senyals i símptomes Els signes i símptomes associats a la miocarditis són variats i es relacionen amb la inflamació real del miocardi o amb la debilitat i la disfunció del múscul cardíac secundari a la inflamació. Tot i que la miocarditis es pot desenvolupar durant períodes que van d'hores a mesos, els pacients solen presentar signes i símptomes que s'assemblen a la insuficiència cardíaca, inclosos els següents: SímptomesNotesSignesNotesDolor al pitSovint es descriu com a punxant o punxant a la naturalesaFebreEspecialment quan és infecciosa, per exemple, pel parvovirus B19Falta d'alèPitjor quan està estirat o en posició pronaSoroll del cor somortL'esgotament es produeix amb la inflamació, especialment amb la pericarditisPalpitacionsSentir que el cor batega amb forçaRitme cardíac anormalDeterminat mitjançant un electrocardiogramaMarejos o desmaisPot reflectir un flux sanguini inadequat al cervellDanys a les cèl·lules del corEs veu com a troponina elevada i inflamació a la imatge Com que la miocarditis sovint es deu a una malaltia vírica, molts pacients experimenten símptomes consistents amb una infecció viral recent com febre, erupció cutània, pèrdua de gana, dolor abdominal, vòmits, diarrea, dolors articulars i fàcil cansament. A més a més, la miocarditis sovint s'associa amb pericarditis, i moltes persones amb miocarditis presenten signes i símptomes que suggereixen miocarditis i pericarditis al mateix temps.
Els nens presenten principalment els símptomes esmentats anteriorment associats a una infecció viral. Les etapes posteriors de la malaltia poden implicar el sistema respiratori i provocar un augment del treball respiratori. Sovint es confonen amb asma.
La miocarditis es pot distingir com a fulminant o aguda en funció de la gravetat dels símptomes en la presentació, així com del temps durant el qual es desenvolupen i persisteixen els símptomes. Aquesta categorització pot ajudar a predir el tractament, els resultats i les complicacions de la miocarditis.
La miocarditis fulminant es defineix com una miocarditis sobtada i severa que s'associa amb signes i símptomes d'insuficiència cardíaca en repòs. Més concretament, la miocarditis fulminant es caracteritza per un inici diferent i ràpid de símptomes d'insuficiència cardíaca greu, com ara dificultat per respirar i dolor de pit, que es desenvolupen al llarg d'hores o dies. A més, el tractament requereix l'ús de medicaments o dispositius mecànics per millorar la funció cardíaca.
La miocarditis aguda no fulminant té un inici menys clar en contrast amb la miocarditis fulminant i evoluciona al llarg de dies a mesos. Tot i que els símptomes de la miocarditis aguda es solapen amb els de la miocarditis fulminant, normalment no es produeixen en repòs i el tractament no requereix l'ús de suport circulatori mecànic.
Causes Tot i que es coneixen moltes causes de miocarditis, hi ha molts casos en què no es pot identificar un agent causant. A Europa i Amèrica del Nord, els virus són culpables comuns. A tot el món, però, la causa més freqüent és la malaltia de Chagas, una malaltia endèmica d'Amèrica Central i del Sud que resulta de la infecció pel protozou Trypanosoma cruzi. En general, la miocarditis pot ser causada per infeccions, afeccions immunitàries, toxines, reaccions als medicaments i lesions físiques al cor. Aquestes diferents etiologies es detallen a continuació. La miocarditis és un efecte secundari advers rar de les vacunes d'ARNm COVID-19.
Infeccions Les causes més freqüents de miocarditis són els organismes infecciosos. Les infeccions víriques són la causa més freqüent als països desenvolupats, amb la majoria dels casos causats per aquells amb informació genètica d'ARN monocatenari com els virus Coxsackie (especialment Coxsackie B3 i B5). A nivell mundial, la malaltia de Chagas és la principal causa de miocarditis, que resulta de la infecció pel protozou Trypanosoma cruzi. Els bacteris també poden provocar miocarditis, encara que és poc freqüent en pacients amb funció cardíaca normal i sense immunodeficiència preexistent. A continuació es mostra una llista dels organismes infecciosos més rellevants.
Viral: adenovirus, parvovirus B19, virus coxsackie, virus de la rubèola, virus de la poliomielitis, virus d'Epstein-Barr, virus de l'hepatitis C i síndrome respiratòria aguda severa coronavirus 2 (SARS-CoV-2, causant COVID-19) Protozou: Trypanosoma cruzi i Toxoplasma gondii (causant la malaltia de Chagas i la toxoplasmosi, respectivament) Bacterià: Brucella, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Actinomyces, Tropheryma whipplei, Vibrio cholerae, Borrelia burgdorferi, Leptospira, Rickettsia, Mycoplasma pneumoniae Fongs: Aspergillus Paràsits: Ascaris, Echinococcus granulosus, Paragonimus westermani, Schistosoma, Taenia solium, Trichinella spiralis, larva migrans visceral, Wuchereria bancrofti
Condicions immunitàries Reacció al·lèrgica (per exemple, a acetazolamida o amitriptilina) Malaltia de Kawasaki Autoimmunitat (esclerodermia, lupus, sarcoïdosi i vasculitis sistèmiques) Síndrome de xoc tòxic
Reaccions a fàrmacs i toxines Antraciclines i altres formes de quimioteràpia Antipsicòtics inclosa la clozapina Alcohol Estimulants com la mefedrona i la cocaïna Arsènic Monoxid de carboni Verí de serp Metalls pesants (coure o ferro)
Vacunació La miocarditis i la pericarditis poden ser un efecte secundari rar d'algunes vacunes com la vacuna contra la verola. Les vacunes d'ARNm de Covid-19 s'han associat amb miocarditis i pericarditis, però la incidència és molt rara en comparació amb la incidència de pericarditis i miocarditis en persones amb Covid-19. La FDA i l'Agència Europea del Medicament estimen el risc de miocarditis després de la vacuna contra la Covid-19 en 1 cas per cada 100.000 dels que estan vacunats. Es va observar que el risc de miocarditis després de la vacunació contra la Covid-19 era més alt en homes d'entre 16 i 29 anys i després de rebre la segona dosi de la vacuna d'ARNm Covid-19.
Lesions físiques Descàrrega elèctrica Hiperpirèxia i radiació
La majoria de les formes de miocarditis impliquen la infiltració dels teixits cardíacs per un o dos tipus de cèl·lules sanguínies proinflamatòries, limfòcits i macròfags més dos descendents respectius d'aquestes cèl·lules, cèl·lules NK i macròfags. La miocarditis eosinofílica és un subtipus de miocarditis en què el teixit cardíac s'infiltra per un altre tipus de cèl·lules sanguínies pro-inflamatòries, l'eosinòfil. La miocarditis eosinofílica es distingeix encara més de la miocarditis no eosinofílica per tenir un conjunt diferent de causes i tractaments recomanats.
La fisiopatologia de la miocarditis viral no s'entén bé, però es creu que implica virus cardiotròpics (virus amb una alta afinitat pel múscul cardíac) que accedeixen a les cèl·lules del múscul cardíac, generalment mitjançant la unió a un receptor transmembrana. Durant aproximadament els propers 1-7 dies, el virus es replica i provoca inflamació que condueix a la necrosi i l'apoptosi de les cèl·lules del múscul cardíac (miòcits) i l'activació del sistema immunitari innat. Durant les properes 1-4 setmanes, la replicació viral continua amb l'activació posterior del sistema immunitari adquirit que condueix a la infiltració de cèl·lules T i la formació d'anticossos, incloent possiblement auto-anticossos. Durant els propers mesos o anys, aquest procés es resol i conclou amb l'eliminació viral o pot avançar fins a causar danys cardíacs permanents, com ara miocardiopatia dilatada, disfunció ventricular o altres miocardiopaties. S'ha trobat que Coxsackie B, específicament B3 i B5, interaccionen amb el receptor de coxsackievirus-adenovirus (CAR) i el factor d'acceleració de la desintegració (DAF). Tanmateix, també s'han identificat altres proteïnes que permeten que els Coxsackievirus s'uneixin a les cèl·lules cardíaques. Encara es desconeix la funció natural del CAR i el mecanisme que utilitza el Coxsackievirus per infectar el múscul cardíac. Es creu que el mecanisme pel qual els virus coxsackie B (CBV) desencadenen la inflamació és a través del reconeixement dels virions CBV per receptors Toll-like.
La unió de molts tipus de coronavirus, inclòs el virus SARS-CoV-2, a través dels receptors ACE2 presents al múscul cardíac pot ser responsable de la lesió viral directa que condueixi a la miocarditis. En un estudi realitzat durant el brot de SARS del 2002-2004, ARN viral del SARS es va detectar en l'autòpsia d'exemplars de cor en el 35% dels pacients de la zona de Toronto, Canadà, que havien mort a causa del SARS. També es va observar que un cor ja malalt té una expressió més gran del receptor ACE2 en comparació amb els individus sans que pot provocar una major infiltració viral al múscul cardíac. Les respostes immunitàries hiperactives en pacients amb COVID-19 poden provocar l'inici de la tempesta de citocines. Aquest excés d'alliberament de citocines pot provocar danys al miocardi. A més del dany directe dels miòcits cardíacs (cèl·lules musculars del cor) a causa de la infiltració i la inflamació viral SARS-CoV-2, hi ha altres mecanismes sospitosos que el Covid-19 pot causar miocarditis indirectament. Durant la Covid-19, els altres mecanismes indirectes que es creu que contribueixen a la miocarditis inclouen: desajustament entre l'oferta i la demanda d'oxigen al múscul cardíac que condueix a una lesió del miocardi (múscul cardíac); trombos microvasculars, o coàguls de sang als petits vasos sanguinis del cor que causen lesions; l'estat hiperinflamatori sistèmic en Covid-19 que condueix a una lesió del múscul cardíac; o el virus que causa danys indirectes al cor induint un dany autoimmune al múscul cardíac (i sovint a altres òrgans).
Diagnòstic miniatura|Elevació difusa del ST en un home jove a causa de miocarditis i pericarditis