Lescarlatina és una malaltia infecciosa de tipus bacterià —que afecta sobretot els infants— produïda per l'estreptococ (beta-hemolític) del grup A. Aquest bacteri també pot produir quadres de faringoamigdalitis (angines), impetigen, i altres. Es distingeix per l'aparició d'una erupció cutània (de color roig o escarlata), sovint apareguda després que hagi remés la infecció faríngia. És rogenca, puntejada, estenent-se després per tot el cos. A voltes es palpa més que no pas es veu.
Els nens afectats amb aquest quadre presenten una cara rosada, però pàl·lida, als voltants de la boca. Un cop ha desaparegut aquesta erupció, és característica la presència de descatació tant a la cara com a les mans (palmell i dits).
S'acompanya de febre i afectació de l'estat general, i pot presentar dolor abdominal i vòmits. Les infeccions greus s'acompanyen de febre alta, nàusees i vòmits.
L'edat de major freqüència d'aparició és l'escolar i en adolescents, sobretot en èpoques de primavera i hivern. La forma de contagi és la de contacte persona a persona, a través de les secrecions respiratòries.
L'escarlatina pot arribar a repetir-se 3 cops a la vida, ja que són 3 les toxines de l'estreptococ que poden produir-la: toxines A, B i C.
La prova o reacció de Dick per mitjà de la injecció d'un filtrat diluït d'estreptococ hemolític d'escarlatina (0,1 ml) per avaluar la receptivitat del pacient a la malaltia infecciosa.
Incidència La incidència a Catalunya ha baixat molt en les darreres dècades, i s'ha situat al voltant dels 30 casos per cada 100.000 habitants i any. Malgrat això, es tracta d'una malaltia de declaració obligatòria (numèrica).
Epidemiologia És una malaltia transmesa per contagi, generalment per via respiratòria, que es presenta en infants de 3 anys fins a adolescents de 15 anys d'edat, amb una temporalitat en mesos freds (finals d'hivern i principis de primavera).
De vegades pot aparèixer després d'una faringitis estreptocòccica i també pot sorgir després d'altres malalties estreptocòcciques com la infecció d'una ferida o la sèpsia puerperal. En certs casos excepcionals, l'escarlatina pot sorgir d'una infecció cutània anomenada impetigen, que també és causada pel bacteri Streptococcus. En aquests casos, és possible que l'infant no presenti mal de gola.
Un individu pot tenir l'escarlatina diverses vegades a causa de la formació d'anticossos específics contra les exotoxines pirògenes. Els pacients amb immunitat antibacteriana específica contra un tipus d'estreptococ (amb o sense immunitat antitòxica) podran no contreure la malaltia en exposar-se a aquest tipus. Els pacients sense immunitat bacteriana específica (però amb immunitat antitòxica) podran contreure faringitis, i els pacients sense cap dels 2 tipus d'immunitat podran contreure faringitis i escarlatina.
Diagnòstic El diagnòstic es basa en l'anamnesi, les dades clíniques (edat, contactes, història clínica i examen físic) i en estudis de laboratori, com els exsudats orofaringis amb cultiu i les proves de detecció ràpida de l'estreptococ a la gola.
Les proves de detecció ràpida són efectives, però sempre requereixen el cultiu d'exsudats orofaringis par tal de confirmar el diagnòstic. Els resultats dels cultius triguen unes 48 hores.
Quadre Clínic: Símptomes i Signes miniatura|Llengua de maduixa en la fase inicial miniatura|Llengua de maduixa en fase avançada miniatura|Galtes vermelles característiques i erupció cutània de l'escarlatina El quadre comença amb febre alta d'aparició sobtada, superior als 38 °C, inflamació de les amigdales o la faringe, adenopaties cervicals (inflamació dels ganglis del coll) i altres símptomes com calfreds, dolors articulars a tot el cos, nàusees, vòmits, pèrdua de gana, dolors molt forts d'estómac i dolor i inflamació de gola.
L'exantema, que és el símptoma més evident de l'escarlatina, apareix d'un a cinc dies després del començament de la febre. Al començament, sol tenir l'aspecte d'una cremada solar amb petits punts sobreelevats que poden produir picor. L'erupció comença primer al coll i la cara; en general, no afecta l'àrea al voltant de la boca (triangle de Filatov). S'estén al tòrax i l'esquena i després es generalitza a la resta del cos. En els plecs de la pell, especialment a les aixellas i els colzes, l'erupció és d'un vermell més intens que es disposa de manera lineal (línies de Pastia). Les zones de la pell que presenten l'erupció es tornen blanques en pressionar-les i són aspres al tacte, descrivint-se com a "pell de paper de vidre" o "pell de gallina". Al sisè dia de la infecció, l'erupció comença la seva involució, però la pell afectada pot començar a descamar-se, cosa que pot durar fins a 3 setmanes. Poden aparèixer a l'abdomen i tòrax lesions vesiculars amb cap de d'agulla (suor miliària). En la seva màxima expressió, l'exantema presenta un aspecte difús, de color escarlata brillant. Les lesions solen aparèixer espontàniament en els llocs de rascades, o en prendre la mesura de la pressió amb el baumanòmetre apareixeran les lesions al lloc on es va col·locar el braçalet (Signe de Rumpell-Leede).
S'acompanya també d'enantema (erupció de les mucoses), amb envermelliment de la faringe i amígdales, o punts blanc-groguencs de pus. La llengua es cobreix d'una capa blanquinosa, amb papil·les vermelles ("llengua en maduixa blanca"), que després desapareix al cinquè dia, quedant vermella ("llengua en maduixa o gerds").
Tractament El tractament d'elecció és la penicil·lina per via oral durant 10 dies. Hi ha també altres antibiòtics molt efectius, però que es miren de reservar per a casos especials per evitar l'aparició de resistències.
És important respectar i complir amb la medicació antibiòtica indicada, ja que així s'eviten complicacions futures molt més greus, com per exemple la febre reumàtica (afectació cardíaca, de la pell, neurològica, etc.) o la glomerulonefritis post-estreptocòccica (afectació renal) produïdes per l'estreptococ.
L'escarlatina i les faringoamigdalitis milloren en poc temps amb tractament antibiòtic (1 a 2 dies), però la millora no és sinònim de curació i no s'ha de suspendre el tractament.
És habitual trobar nens amb complicacions per incompliment del tractament antibiòtic. Els nens al·lèrgics a la penicil·lina han de rebre eritromicina o altres macròlids com la claritromicina.
Fisiopatologia L'erupció de l'escarlatina, que és el que diferencia aquesta malaltia d'una faringitis estreptocòccica del grup A aïllada (o faringitis estreptocòccica), és causada per soques específiques d'estreptococs del grup A que produeixen una exotoxina pirògena estreptocòccica, que és la principal responsable de la manifestació cutània de la infecció. Aquestes soques productores de toxines causen l'escarlatina en persones que encara no tenen anticossos antitoxina. S'han identificat les exotoxines pirògenes estreptocòcciques - SPE A, B, C i F. Les exotoxines pirògenes, també anomenades toxines eritrogèniques, causen l'erupció eritematosa de l'escarlatina. Les soques d'estreptococs del grup A que causen l'escarlatina necessiten bacteriòfags específics perquè hi hagi producció d'exotoxines pirògenes. En concret, el bacteriòfag T12 és el responsable de la producció de speA. L'exotoxina pirògena estreptocòccica A (speA), és la que s'associa amb més freqüència als casos d'escarlatina que es compliquen amb les seqüeles immunomediades de la febre reumàtica aguda i la glomerulonefritis postestreptocòccica.
Aquestes toxines també es coneixen com a "superantígens" perquè poden provocar una àmplia resposta immunitària en activar algunes de les cèl·lules que són les principals responsables del sistema immunitari de la persona. Tot i que l'organisme respon a les toxines que troba fabricant anticossos, aquests anticossos només protegiran contra aquest subconjunt concret de toxines. No necessàriament protegiran completament una persona de futures infeccions per estreptococs del grup A, ja que el bacteri pot produir 12 exotoxines pirògenes diferents, i les futures infeccions poden produir un subconjunt diferent d'aquestes toxines.
Microbiologia La malaltia és causada per la secreció d'exotoxines pirògenes per part del bacteri Streptococcus infectant. L'exotoxina pirògena estreptocòccica A (speA) és probablement la millor estudiada d'aquestes toxines. És transportada pel bacteriòfag T12 que s'integra en el genoma estreptocòccic, des d'on es transcriu la toxina. El propi fag s'integra en un gen d'ARNt de serina del cromosoma.
El Comitè Internacional de Taxonomia de Virus no ha classificat el virus T12 en cap taxó. Té un genoma d'ADN de doble cadena, i, per raons morfològiques, sembla pertànyer a la família Siphoviridae.
El gen speA va ser clonat i seqüenciat el 1986. Té 753 parells de bases i codifica una proteïna de 29.244 kDa. La proteïna conté un pèptid senyal putatiu de 30 aminoàcids; l'eliminació de la seqüència senyal dona un pes molecular previst de 25.787 kDa per a la proteïna secretada. Tant un promotor com un lloc d'unió al ribosoma (seqüència Shine-Dalgarno) estan presents aigües amunt del gen. Hi ha un terminador transcripcional situat 69 bases aigües avall del codó de terminació de la traducció.
Els fags estreptocòccics diferents del T12 també poden portar el gen speA.
Complicacions Pot tenir complicacions infeccioses, com ara abscés faringi o otitis, i no infeccioses i tardanes, com la glomerulonefritis postestreptocòccica, la febre reumàtica o la urèmia; tot i que actualment s'observen gairebé exclusivament formes lleus.
Les complicacions, que es poden derivar de l'escarlatina quan no es tracta o es tracta de manera inadequada, es poden dividir en dues categories: supuratives i no supuratives.
Complicacions supuratives: Són complicacions poc freqüents que sorgeixen bé per disseminació directa a estructures pròximes al focus primari d'infecció, bé per disseminació a través del sistema limfàtic o de la sang. En el primer cas, l'escarlatina es pot propagar a la faringe. Els possibles problemes derivats d'aquest mètode de propagació inclouen abscessos periamigdalins o retrofaringis, cel·lulitis, mastoïditis o sinusitis.
En el segon cas, la infecció estreptocòccica es pot propagar a través del sistema limfàtic o la sang a zones del cos més allunyades de la faringe. Alguns exemples de les moltes complicacions que poden sorgir d'aquests mètodes de propagació inclouen endocarditis, pneumònia o meningitis..
Complicacions no supuratives: Aquestes complicacions sorgeixen de certs subtipus d'estreptococs del grup A que provoquen una resposta autoimmunitària en l'organisme a través del que s'ha anomenat mimetisme molecular. En aquests casos, els anticossos que el sistema immunitari de la persona va desenvolupar per atacar els estreptococs del grup A també són capaços d'atacar els propis teixits de la persona. En funció dels teixits de l'organisme afectats pels anticossos, es produeixen les següents complicacions.