La diftèria (del grec διφθέρα, «membrana») és una infecció prevenible amb vacuna causada pel bacteri Corynebacterium diphtheriae (bacil de Klebs-Löffler).
La majoria de les infeccions són asimptomàtiques o tenen un curs clínic lleu, però en alguns brots la taxa de letalitat s'acosta al 10%. Les diferents soques de C. diphtheriae són la principal causa de la variabilitat de la letalitat, ja que la letalitat i els mateixos símptomes són causats per l'exotoxina produïda pels bacteris. La mort es produeix entre un 5% i un 10% dels diagnosticats.
Els signes i símptomes poden variar de lleus a greus, i solen començar de dos a cinc dies després de l'exposició. Els símptomes sovint es desenvolupen gradualment, començant amb mal de coll i febre. En casos greus, es desenvolupa un pegat gris o blanc a la gola, que pot bloquejar les vies respiratòries i crear una tos «bordant» semblant a la que s'observa al crup. El coll també pot inflar-se en part a causa de l'ampliació dels ganglis limfàtics facials. La diftèria també pot afectar la pell, els ulls o els genitals i pot causar complicacions, com ara miocarditis (que per si mateixa pot provocar una freqüència cardíaca anormal), inflamació dels nervis (que pot provocar paràlisi), problemes renals i problemes hemorràgics deguts a nivells baixos de plaquetes.
La diftèria se sol transmetre entre persones per contacte directe, per l'aire o per contacte amb objectes contaminats. També és possible la transmissió asimptomàtica i la infecció crònica. El diagnòstic sovint es pot fer a partir de l'aparició de la gola amb confirmació per cultiu microbiològic.
La infecció prèvia pot no protegir contra la infecció. Una vacuna contra la diftèria és eficaç per a la prevenció i està disponible en diverses formulacions. Se'n recomanen tres o quatre dosis, administrades juntament amb la vacuna contra el tètanus i la vacuna contra la tos ferina, durant la infància. Es recomanen dosis addicionals de la vacuna contra la diftèria i el tètanus cada deu anys. La protecció es pot verificar mesurant el nivell d'antitoxina a la sang. La diftèria es pot prevenir en les persones exposades, així com tractar-se amb els antibiòtics eritromicina o benzilpenicil·lina. De vegades es necessita una traqueotomia per obrir les vies respiratòries en casos greus.
L'any 2015, es van notificar oficialment 4.500 casos a tot el món, per sota dels gairebé 100.000 de l'any 1980. Es creu que es van produir al voltant d'un milió de casos a l'any abans de la dècada del 1980. Actualment, la diftèria es presenta amb més freqüència a l'Àfrica subsahariana, a l'Índia i a Indonèsia. L'any 2015, va causar 2.100 morts, per sota de les 8.000 de 1990. A les zones on encara és freqüent, la mainada és el grup més afectat. És poc freqüent al món desenvolupat a causa de la vacunació generalitzada, però pot ressorgir si les taxes de vacunació disminueixen. Als Estats Units d'Amèrica, es van notificar 57 casos entre 1980 i 2004.
La malaltia va ser descrita per primera vegada al per Hipòcrates. El bacteri va ser identificat l'any 1882 per Edwin Klebs.
Descripció La diftèria és una infecció aguda bacteriana causada per Corynebacterium diphteriae que afecta exclusivament els humans. Clínicament es pot manifestar amb afectació de les amígdales, la faringe, la laringe, la mucosa del nas i d'altres membranes mucoses o de la pell. En aquestes localitzacions, el bacteri forma plaques de membranes de color grisenc envoltades per una zona inflamada de color vermell apagat. En la mesura que el bacteri creix, va alliberant unes toxines que són transportades pel sistema circulatori i provoquen lesions principalment al cor, als ronyons i en el sistema nerviós.
Aquesta malaltia és més freqüent entre el primer i el tercer any de vida. La localització laríngia és una manifestació molt greu, ja que les membranes formades en aquest lloc poden provocar l'ofec de l'infant.
Signes i símptomes Els símptomes de la diftèria solen començar de dos a set dies després de la infecció. Inclouen febre de 38 °C o més, calfreds, fatiga, coloració blavosa de la pell (cianosi), mal de coll, ronquera, tos, mal de cap, dificultat per empassar, deglució dolorosa, dificultat per respirar, respiració ràpida, secreció nasal amb mala olor i taques de sang, i limfadenopaties.
En dos o tres dies, la diftèria pot destruir els teixits sans del sistema respiratori. El teixit mort forma un recobriment gruixut i gris que es pot acumular a la gola o al nas. Aquest gruix recobriment gris s'anomena «pseudomembrana». Pot cobrir teixits del nas, les amígdales, la caixa de veu i la gola, fent que sigui molt difícil respirar i empassar. Els símptomes també poden incloure arrítmies cardíaques, miocarditis i paràlisis de nervis cranials i perifèrics.
Crup diftèric La diftèria laríngia pot provocar una inflamació característica del coll i la gola, o «coll de bou». La gola inflada sovint s'acompanya d'una afecció respiratòria greu, caracteritzada per una tos llautória o «bordant», estridor, ronquera i dificultat per respirar; i històricament es coneix com a «crup diftèric», «veritable crup» o, de vegades, simplement com a «crup».
El crup diftèric és extremadament rar als països on la vacunació contra la diftèria és habitual. Com a resultat, el terme «crup» avui dia fa referència més sovint a una malaltia vírica no relacionada que produeix símptomes respiratoris similars però més lleus.
Transmissió Principalment es transmet per contacte directe amb una persona malalta o una persona sana portadora del bacteri. La transmissió de la diftèria de persona a persona es produeix normalment per l'aire quan una persona infectada tus o esternuda. La respiració de les partícules alliberades de l'individu infectat condueix a la infecció. El contacte amb qualsevol lesió a la pell també pot provocar la transmissió de la diftèria, però això és poc freqüent. També es poden produir infeccions indirectes. Si una persona infectada toca una superfície o un objecte, els bacteris hi poden romandre viables. A més, s'ha suggerit que la diftèria té el potencial de ser zoonòtica, però això encara no s'ha confirmat. S'ha trobat Corynebacterium ulcerans en alguns animals, cosa que suggeriria un potencial zoonòtic.
Complicacions Hi ha formes greus que poden produir la mort de la persona afectada, com l'angina diftèrica maligna, la laringitis diftèrica, la insuficiència cardiocirculatòria, la miocarditis, i la paràlisi postdiftèrica. Aquesta malaltia té un pronòstic reservat fins als cinquanta dies d'haver-se iniciat. La persona malalta pot morir en els primers dies per una asfíxia causada per la laringitis o bé per una insuficiència cardiocirculatòria precoç. Durant la segona setmana, per una miocarditis i més tardanament per les paràlisis postdiftèriques.
Mecanismes La toxina diftèrica (TD) la produeix només Corynebacterium diphtheriae infectada amb un determinat tipus de bacteriòfag. La toxinogenicitat està determinada per la conversió del bacteriòfag (també anomenada conversió lisogènica); és a dir, la capacitat del bacteri per fer canvis en la toxina diftèrica com a conseqüència de la infecció per un bacteriòfag determinat. La toxina diftèrica està codificada pel gen tox. Les soques de corinèfag són tox+ (per exemple, corinèfag β) o tox− (per exemple, corinèfag γ). El gen tox s'integra al genoma bacterià. El cromosoma de C. diphtheriae té dos llocs d'unió bacteriana (attB), diferents però funcionalment equivalent, per a la integració del profag β al cromosoma.
El precursor de la toxina diftèrica és una proteïna de pes molecular de 60 kDa. Algunes proteases, com la tripsina, escindeixen selectivament la toxina diftèrica per generar dues cadenes peptídiques, el fragment amino-terminal A (TD-A) i el fragment carboxil-terminal B (TD-B), que es mantenen units per un enllaç disulfur. TD-B és una subunitat de reconeixement que aconsegueix l'entrada de la toxina diftèrica a la cèl·lula hoste en unir-se al domini semblant a l'EGF del factor de creixement semblant a l'EGF que s'uneix a l'heparina (HB-EGF) a la superfície cel·lular. Això indica a la cèl·lula que interioritzi la toxina dins d'un endosoma mitjançant endocitosi mediada per receptors. Dins de l'endosoma, la toxina diftèrica es divideix per una proteasa semblant a la tripsina en TD-A i TD-B. L'acidesa de l'endosoma fa que TD-B creï porus a la membrana de l'endosoma, catalitzant així l'alliberament de TD-A al citoplasma.
El fragment A inhibeix la síntesi de noves proteïnes a la cèl·lula afectada mitjançant la catalització de l'ADP-ribosilació del factor d'elongació EF-2, una proteïna essencial per a l'etapa de traducció de la síntesi de proteïnes. Aquesta ADP-ribosilació implica la transferència d'una ADP-ribosa de NAD+ a un residu de diftamida (una histidina modificada) dins de la proteïna EF-2. Com que l'EF-2 es necessita per moure l'ARNt del lloc A al lloc P del ribosoma durant la traducció de proteïnes, l'ADP-ribosilació d'EF-2 impedeix la síntesi de proteïnes.
L'ADP-ribosilació d'EF-2 s'inverteix donant dosis elevades de nicotinamida (una forma de vitamina B3), ja que aquest és un dels productes finals de la reacció, i quantitats elevades condueixen la reacció en sentit contrari.
Diagnosi La definició de cas clínic actual de diftèria utilitzada pels Centres per al Control i la Prevenció de Malalties (CDC) dels Estats Units d'Amèrica es basa tant en criteris de laboratori com clínics.
Criteris de laboratori Aïllament de Corynebacterium diphtheriae d'una tinció de Gram o cultiu de gola a partir d'una mostra clínica. Diagnòstic histopatològic de la diftèria per tinció d'Albert.
Demostració de toxines Proves in vivo (inoculació a conillets d'índies): Proves subcutània i intracutània. Prova in vitro: prova de precipitació en gel d'Elek, detecció del gen tox per PCR, ELISA, ICA.
Criteris clínics Malaltia de les vies respiratòries superiors amb mal de coll. La febre baixa (per sobre de 39 °C és rara). Una pseudomembrana adherent, densa i grisa que cobreix la cara posterior de la faringe; en casos greus, es pot estendre fins a cobrir tot l'arbre traqueobronquial.
Classificació de casos Probable: un cas clínicament compatible que no està confirmat per laboratori i no està relacionat epidemiològicament amb un cas confirmat per laboratori. Confirmat: un cas clínicament compatible que està confirmat per laboratori o està relacionat epidemiològicament amb un cas confirmat per laboratori.
El tractament empíric s'ha d'iniciar generalment en un pacient en el qual la sospita de diftèria és alta.
Prevenció La vacunació contra la diftèria es fa habitualment en nadons i s'administra com una vacuna combinada, com una vacuna DPT (diftèria, tos ferina, tètanus). Les vacunes pentavalents, que vacunen simultàniament contra la diftèria i altres quatre malalties infantils, s'utilitzen amb freqüència en programes de prevenció de malalties als països en desenvolupament per organitzacions com UNICEF.
El calendari de vacunacions de Catalunya preveu l'administració de sis dosis. Les tres primeres són als dos, quatre i sis mesos d'edat. La vacuna és l'hexavalent perquè es combina amb els antígens del tètanus (T), la diftèria (D), la tos ferina (Pa), la poliomielitis (polio), Haemophilus influenzae (Hib) i l'hepatitis B (VHB). Als divuit mesos es vacuna un altre tipus de presentació que combina cinc antígens i és la vacuna pentavalent (DTPa-polio-Hib). Entre els quatre i els sis anys se n'administra una dosi de record amb una vacuna que combina tres antígens i entre els catorze i els setze anys s'administra una antitetànica amb antidiftèrica d'adults (Td).