Addisonova choroba neboli chronická primární nedostatečnost nadledvin je vzácné endokrinní onemocnění, které jako první popsal britský lékař Thomas Addison v roce 1855. Jeho podstatou je selhání nadledvin v produkci hormonů kortizolu, a případně i aldosteronu. Rozlišujeme zde tzv. primární nedostatečnost nadledvin (chyba je v nadledvinách) a sekundární nedostatečnost nadledvin (chyba je v hypofýze, která řídí produkci hormonů v nadledvinách).

Příznaky se obvykle vyvíjejí pomalu a nenápadně a patří mezi ně bolesti břicha a gastrointestinální abnormality, slabost a úbytek na váze. Může také dojít k tmavnutí kůže v určitých oblastech. Za určitých okolností může vzniknout adrenální krize s nízkým krevním tlakem, zvracením, bolestmi v dolní části zad a ztrátou vědomí. Mohou se také vyskytnout změny nálady. Rychlý nástup příznaků naznačuje akutní selhání nadledvin, což je urgentní klinická situace. Adrenální krizi může vyvolat stres, například v důsledku úrazu, operace nebo infekce.

Primární nedostatečnost nadledvin vzniká, když nadledviny neprodukují dostatečné množství steroidních hormonů kortizolu, připadně aldosteronu. Jedná se o autoimunitní onemocnění, které postihuje některé geneticky predisponované osoby, u nichž se imunitní systém organismu začal zaměřovat na nadledviny. U mnoha dospělých pacientů není jasné, co vyvolalo vznik tohoto onemocnění, někdy následuje po tuberkulóze. Příčiny mohou zahrnovat určité léky, sepse a krvácení do obou nadledvin. Addisonova choroba se obecně diagnostikuje pomocí krevních testů, testů moči a zobrazovacích metod.

Léčba spočívá v nahrazení chybějících nebo nedostatečných hormonů. To zahrnuje užívání syntetických kortikosteroidů, jako je hydrokortizon nebo fludrokortizon. Tyto léky se obvykle užívají perorálně. Je nutná celoživotní, nepřetržitá substituční léčba steroidy, s pravidelným sledováním a monitorováním připadných zdravotních problémů. U některých lidí může být užitečná také dieta s vysokým obsahem soli. Pokud se příznaky zhorší, doporučuje se injekce kortikosteroidu (pacienti musí mít dávku vždy u sebe). Často je také nutné podávat velké množství intravenózních tekutin s cukrem dextrózou. Při vhodné léčbě je celkový výsledek obecně příznivý a většina lidí je schopna vést relativně normální život. Bez léčby může adrenální krize vést až k úmrtí.

Ve vyspělých zemích Addisonova choroba postihuje přibližně 9 až 14 lidí ze sta tisíc. Nejčastěji se vyskytuje u žen středního věku.

Historie Addisonova choroba je pojmenována po britském lékaři Thomasovi Addisonovi, který jako první tento stav popsal v roce 1855. Původně nemoc popsal jako „melasma suprarenale“, ale lékaři jí později dali jméno „Addisonova choroba“ na počest Addisonova objevu. Přestože všech šest pacientů vyšetřených Addisonem v roce 1855 trpělo tuberkulózou nadledvin, termín Addisonova choroba neimplikuje základní chorobný proces.

Nemoc byla zpočátku považována za formu anémie spojené s nadledvinami. Protože se v té době o nadledvinách (tehdy nazývaných supra-renální váčky) vědělo jen málo, Addisonova práce popisující tuto chorobu byla ojedinělým poznatkem. Postupně se funkce nadledvin stala lépe známou a Addisonova monografie se stala důležitým lékařským příspěvkem a klasickým příkladem pečlivého lékařského pozorování. Hlavní příčinou Addisonovy choroby a akutního selhání nadledvin po celém světě bývala tuberkulóza. V rozvojových zemích zůstává i dnes hlavní příčinou nemoci.

Epidemiologie Četnost výskytu Addisonovy choroby v lidské populaci se někdy odhaduje na jeden případ ze 100 000. Jiné zdroje uvádějí číslo blíže 40–144 případů na milion obyvatel (1/25 000–1/7 000). Addisonova choroba může postihnout osoby jakéhokoli věku, pohlaví nebo etnického původu, ale obvykle se vyskytuje u dospělých ve věku mezi 30 a 50 lety. Výzkum neprokázal žádné významné predispozice na základě etnického původu. Přibližně 70 % diagnóz Addisonovy choroby je způsobeno autoimunitními reakcemi, které poškozují kůru nadledvin.

Příznaky náhled|Hyperpigmentace nohou pacientky s Addisonovou chorobou Příznaky Addisonovy choroby se mohou vyvíjet po několik měsíců a připomínají jiné zdravotní potíže. Nejčastější příznaky jsou způsobeny nízkou hladinou hormonů, které za normálních okolností nadledviny produkují. Nízká hladina kortizolu v krvi může způsobit řadu příznaků, včetně únavy, malátnosti, bolesti svalů a kloubů, snížené chuti k jídlu, úbytku hmotnosti a zvýšené citlivosti na chlad. Zvláště časté jsou gastrointestinální příznaky, jako je nevolnost, bolesti břicha a zvracení. Nízká hladina aldosteronu může u postižených osob vyvolat chuť na slaná jídla a také způsobit nízký krevní tlak, který vede k závratím při vstávání. U žen může nízká hladina dehydroepiandrosteronu (DHEA) vést k suché a svědivé kůži, ztrátě ochlupení v podpaží a v pubické oblasti a snížení sexuální touhy. Malé děti s Addisonovou chorobou mohou mít nedostatečný přírůstek hmotnosti a opakované infekce. Nízká hladina kortizolu narušuje regulaci adrenokortikotropního hormonu (ACTH), jehož nadměrná produkce někdy vede ke ztmavnutí kůže a sliznic (hyperpigmentace), zejména v oblastech vystavených slunci nebo pravidelnému tření. Hyperpigmentace ale postihuje i oblasti, které nejsou vystaveny slunci, kožní záhyby (např. na rukou), bradavky a vnitřní strana tváří (bukální sliznice), a ztmavnout mohou také staré jizvy.

Krevní testy u lidí s Addisonovou chorobou často odhalí nízkou hladinu sodíku v krvi. Mnozí mají také vysokou hladinu draslíku nebo vysokou hladinu hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH).

U většiny lidí s Addisonovou chorobou se rozvine autoimunitní onemocnění nebo jím již trpí. Často se jedná o autoimunitní onemocnění štítné žlázy (40 % lidí s Addisonovou chorobou), předčasné selhání vaječníků (až 16 % lidí s Addisonovou chorobou), diabetes 1. typu (11 %), perniciózní anémii (10 %), vitiligo (6 %) a celiakii (2 %). Kombinace Addisonovy choroby s mukokutánní kandidózou, hypoparatyreózou nebo obojím se nazývá autoimunitní polyglandulární syndrom typu 1. Přítomnost Addisonovy choroby spolu s autoimunitním onemocněním štítné žlázy, diabetem 1. typu nebo obojím se nazývá autoimunitní polyglandulární syndrom typu 2.

Adrenální krize Adrenální nebo Addisonská krize je soubor příznaků, které svědčí o závažné adrenální insuficienci (nedostatečnosti nadledvin). Může být výsledkem dříve nediagnostikované Addisonovy choroby, postižení nadledvin, které náhle ovlivňuje jejich funkci (např. krvácení do nadledvin), nebo přidruženého problému (např. infekce, trauma) u jedince, který Addisonovou chorobou trpí. Jedná se o lékařsky urgentní situaci, která může ohrozit život a vyžaduje okamžitou neodkladnou léčbu.

Charakteristickými příznaky jsou:

náhlá pronikavá bolest v nohou, dolní části zad nebo břicha těžké zvracení a průjem vedoucí k dehydrataci nízký krevní tlak synkopa (ztráta vědomí a schopnosti stát) hypoglykemie (snížená hladina glukózy v krvi) zmatenost, psychóza, nezřetelná řeč silná letargie hyponatremie (nízká hladina sodíku v krvi) hyperkalemie (zvýšená hladina draslíku v krvi) hyperkalcemie (zvýšená hladina vápníku v krvi) křeče horečka

Příčiny Příčiny adrenální insuficience lze rozdělit podle mechanismu, kterým je nedostatečná produkce kortizolu způsobena. Může dojít k poškození nebo destrukcí kůry nadledvin následkem různých onemocnění. Při dysgenezi nadledvin se žláza během vývoje nevytvořila správně, při poruše steroidogeneze je žláza vytvořena, ale biochemicky není schopna produkovat kortizol. K nástupu onemocnění obvykle dochází, když je více než 90 % kůry obou nadledvin nefunkčních nebo zničených.

Destrukce nadledvin Nejčastější příčinou Addisonovy choroby ve vyspělých zemích je autoimunitní zánět nadledvin, představuje 68 % až 94 % případů. Autoimunitní destrukce kůry nadledvin je způsobena imunitní reakcí proti enzymu 21-hydroxyláze (poprvé popsána v roce 1992). Může se jednat o izolovaný případ nebo o autoimunitní polyglandulární syndrom typu 1 nebo 2, při němž mohou být postiženy i jiné hormony produkující orgány, jako štítná žláza a slinivka břišní.

K destrukci nadledvin dochází také v případě, že jsou nadledviny postiženy nádorovými metastázami, krvácením (např. u Waterhouse-Friderichsenova syndromu nebo antifosfolipidového syndromu), některými infekcemi (tuberkulóza, histoplazmóza, kokcidioidomykóza) nebo ukládáním abnormálních bílkovin při amyloidóze.

Adrenální dysgeneze Všechny příčiny v této kategorii jsou genetické a obecně velmi vzácné. Patří mezi ně mutace transkripčního faktoru SF1, vrozená adrenální hypoplazie způsobená mutacemi genu DAX-1 a mutace genu receptoru ACTH (nebo souvisejících genů, jako u syndromu Triple-A nebo Allgrove). Mutace DAX-1 se mohou u syndromu s deficitem glycerolkinázy seskupovat s dalšími symptomy, když je DAX-1 odstraněn společně s některými dalšími geny.

Porucha steroidogeneze Nadledvina potřebuje K tvorbě kortizolu cholesterol, který se biochemicky přeměňuje na steroidní hormony. Mezi poruchy dodávky cholesterolu patří Smith–Lemli–Opitzův syndrom a abetalipoproteinémie. Problémů v syntéze nejčastěji způsobuje vrozená adrenální hyperplazie (v různých formách: 21-hydroxyláza, 17α-hydroxyláza, 11β-hydroxyláza a 3β-hydroxysteroid dehydrogenáza), lipoidní kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) v důsledku deficitu StAR a mutací mitochondriální DNA. Některé léky interferují s enzymy syntézy steroidů (např. ketokonazol), zatímco jiné urychlují normální odbourávání hormonů v játrech (např. rifampicin, fenytoin).

Diagnóza

Obvyklé projevy Rutinní laboratorní vyšetření mohou odhalit:

nízkou hladinu cukru v krvi (u dětí bývá horší kvůli ztrátě glukogenních účinků glukokortikoidů) nízkou hladinu sodíku v krvi kvůli ztrátě produkce hormonu aldosteronu, neschopnosti ledvin vylučovat volnou vodu při nedostatku kortizolu a také kvůli účinku hormonu uvolňujícího kortikotropin, který stimuluje sekreci ADH vysokou hladinu draslíku v krvi kvůli ztrátě produkce hormonu aldosteronu eozinofilii a lymfocytózu (zvýšený počet eozinofilů a lymfocytů) metabolickou acidózu (zvýšená kyselost krve), je způsobena ztrátou hormonu aldosteronu, protože reabsorpce sodíku v distálním tubulu je spojena s vylučováním vodíkových iontů (H+), nedostatečná stimulace aldosteronem nebo jeho absence v distálním tubulu ledvin vede ke ztrátě sodíku močí a retenci H+ v séru

Vyšetření Při podezření na Addisonovu chorobu je pro stanovení diagnózy nutné prokázat nízkou hladinu hormonů nadledvin i po odpovídající stimulaci (tzv. ACTH stimulační test nebo synacthenový test) syntetickým hormonem ACTH tetracosactidem. Provádějí se dva testy, krátký a dlouhý. Dexamethason nevykazuje křížovou reakci s testem a může být podáván souběžně během testování. Pokud je krátký test abnormální, použije se dlouhý test k rozlišení mezi primární adrenální insuficiencí a sekundární adrenokortikální insuficiencí. Pokud Addisonova choroba vznikla na autoimunitním podkladě, je možné detekovat autoprotilátky. K rozlišení mezi různými příčinami hypoadrenalismu mohou být provedeny další testy, včetně stanovení hladin reninu a adrenokortikotropního hormonu, jakož i lékařské zobrazovací metody – obvykle ve formě ultrazvuku, počítačové tomografie nebo magnetické rezonance břišní dutiny a hypofýzy.

Adrenoleukodystrofie a její mírnější forma, adrenomyeloneuropatie, způsobují adrenální insuficienci kombinovanou s neurologickými příznaky. Odhaduje se, že tyto nemoci jsou příčinou adrenální insuficience u přibližně 35 % diagnostikovaných mužů s idiopatickou Addisonovou chorobou a měly by být zohledněny v diferenciální diagnostice u všech mužů s adrenální insuficiencí. Diagnóza se stanoví pomocí krevního testu na detekci velmi dlouhých mastných kyselin.

Léčba

Údržovací léčba