Karcinom děložního hrdla nebo též karcinom děložního čípku je zhoubný nádor děložního hrdla. Jde o sedmé nejčastější zhoubné onemocnění a tvoří 4 % všech maligních onemocnění.
Výskyt je nejčastější mezi 35. až 45. a mezi 60. až 65. rokem života, s tendencí poklesu do nižších věkových skupin. Celkově dochází k poklesu případů i úmrtnosti, v některých zemí až na 40 % v porovnání se 70. lety 20. století. Příčinou je cytologický screening, který zachycuje značné množství prekanceróz (přednádorových stavů), které jsou následně léčeny, a nepřejdou tak do stádia invazivního karcinomu. Překancerózy přecházejí do stádia invazivního karcinomu zhruba po deseti letech; zároveň jsou vzniklé invazivní karcinomy u mladších žen všeobecně zhoubnější (agresivnější). Včasné odhalení tak znamená nižší stádium onemocnění, větší šanci na uzdravení a celkové snížení úmrtnosti na toto zhoubné onemocnění. Průměrné přežití pěti let od diagnózy se v současnosti ve vyspělých zemích pohybuje na úrovni 65 až 70 %.
Patogeneze náhled|Lidský papilomavirus pod elektronovým mikroskopem Hlavní příčinou karcinomu děložního hrdla je infekce jeho epitelu jedním z typů lidského papilomaviru (HPV, z anglického human papilloma virus). Vysoce rizikové typy jsou zejména HPV-16 a HPV-18. Infikovaných je 5 až 20 % žen, přičemž spontánní vyléčení je běžné. Riziko se zvyšuje ve spojení s dalšími faktory: sexuální promiskuita, špatná hygiena, vícečetné těhotenství, snížená imunita (AIDS), dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce, kouření, genetická predispozice.
Absolutně nejčastějším typem karcinomu děložního hrdla je epidermoidní karcinom, který se postupně vyvíjí z místního růstu epitelu, přes jednotlivé stupně dysplasie až do pravé prekancerózy. Stádia prekancerózy se označují zkratkou LSIL nebo HSIL (low grade a high grade) a neléčená se mohou vyvinout zpočátku v lokální (karcinom in situ), později invazivní karcinom. Změny typicky začínají v místě přechodu dlaždicového epitelu děložního hrdla do cylindrického epitelu cervikálního kanálu. Výskyt dysplazií se odhaduje na 3 až 5 % dospělých žen.
Rizikové typy papilomaviru (16 a 18) se přenáší sexuálním kontaktem, ale nakažlivost je nízká. Imunitní systém však u 80 až 90 % nakažených žen infekci spontánně vyeliminuje dříve, než se projeví počáteční stadium LSIL (ještě předtím často cytologická laboratoř popisuje tzv. ASCUS, tj. hraniční nález), které navíc ve většině případů spontánně vymizí. Pouze u 1 % žen nakažených rizikovými typy viru se do 15 až 20 let po nákaze vyvine rakovina, ale toto riziko se pravidelnými preventivními prohlídkami (screeningem) snižuje na pětinu.http://www.wikiskripta.eu/index.php/Lidsk%C3%BD_papillomavirus
Screening
Včasný a plošný screening ve vyspělých zemích výrazně snížil výskyt (incidenci) i úmrtnost (mortalitu) na rakovinu děložního hrdla. Pro jeho úspěch je zásadní dlouhý časový interval od vzniku prekancerózy po rozvoj invazivního zhoubného nádoru a přístupnost děložního hrdla vyšetření. Díky screeningu se více než 80 % případů zachytí v I. stádiu. Screening se mírně liší v různých zemích. U nás je zatím založen na každoroční kolposkopii (prohlédnutí čípku pod zvětšením) a cytologickém stěru z čípku. Nově se zavádí do plánu prenence také provedení testu na přítomnost papilomaviru ve stěru z čípku (HPV test) pro některé věkové a rizikové kategorie. A samozřejmě nejlepší prevencí je očkování. K němu máme t.č. na trhu několik různých vakcín, které fungují proti 2,4 nebo 9 typům papilomaviru. Podle toho se také odvíjí jejich cena. Pohybuje se cca mezi 2 a 4,5 tisíci za jednu dávku, pro starší než 13leté pacientky jsou potřeba 3 dávky v průběhu půl roku (max.1 roku). 13leté dívky (i chlapci) mají očkování 2 dávkami základní vakcínou zdarma. Další prevencí je obřízka u mužů. Genitální HPV infekce je přenášena především sexuálním přenosem (smegma přenáší papilomaviry). https://theses.cz/id/yvyuil/loha-papilomavir_-v-etiologii-ndor_-ano-genitln-oblasti-m.pdf
Příznaky Rané stádium karcinomu děložního hrdla nemá žádné klinické příznaky, prekancerózní stadia jsou však zjistitelná screeningem. Klinické příznaky se objevují až později, když je nádor už často značně pokročilý. K nejtypičtějším patří krvácení mimo menstruační cyklus, výtok a bolest při souloži (dyspareunie). Bolesti pánve a kříže už často svědčí pro prorůstání rakoviny do okolí. Postihnutí lymfatických uzlin se může projevit jednostranným otokem nohy.
Pokročilé formy provází často ascites, hubnutí a celkové snížení tělesné výkonnosti.
Patologie Jako karcinom děložního hrdla je různorodá skupina zhoubných nádorů. Nejčastější je rohovatějící a nerohovatějící epidermoidní karcinom (80 % případů) a adenokarcinom (15 % případů). Výskyt adenokarcinomu se v poslední době zvyšuje, je spojený s chronickým zánětem děložního hrdla a zvýšenou hladinou estrogenu, vyznačuje se rychlejším růstem (i během jednoho roku) a má o něco horší prognózu (vyšší pravděpodobnost recidivy, tendence k infiltrativnímu růstu, problematičtější histologická i zobrazovací diagnostika).
Specifickou formou adenokarcinomu s 3% výskytem je tzv. adenoma malignum. Ačkoliv je to dobře diferencovaný mucinózní adenokarcinom, má velmi špatnou prognózu: rychle metastazuje, špatně reaguje na radio- i chemoterapii a navíc se problematicky diagnostikuje. Má totiž podobný vzhled jako běžné a nezhoubné cysty děložního hrdla. Tento typ nádoru je častý u pacientek trpících Peutzovým-Jeghersovým syndromem.
K vzácnějším typům karcinomu děložního hrdla dále patří prognosticky špatný adenoskvamózní karcinom (3% výskyt). Ostatní jsou vzácné a rovněž většinou prognosticky nepříznivé: malobuněčný karcinom a další neuroendokrinní nádory.
Karcinom děložního hrdla většinou vzniká na rozhraní dlaždicového epitelu, který pokrývá plochu hrdla obrácenou do pochvy, a cylindrického epitelu, který vystýlá kanál děložního hrdla, spojující pochvu s dutinou dělohy. Většinou roste exofyticky, tedy ve formy polypu směrem do pochvy, ale není vzácná ani endofytická forma – ať již ve formě vředu nebo expanze šířící se směrem k tělu dělohy.
Staging Nejpoužívanějším systémem určeným k hodnocení pokročilosti karcinomu děložního hrdla je FIGO (: International Federation of Gynecology and Obstetrics).Benedet JL et all. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 70 (2000): 209–62. Tento systém však nezohledňuje moderní diagnostické metody jako CT či MRI a byl založený primárně na nálezu při gynekologických vyšetřeních, což mělo za následek jeho poměrně nízkou přesnost. Navíc nezohledňuje stav lymfatických uzlin, který je pro pacientovu prognózu rozhodující. Z těchto důvodů se postupně prosazuje TNM klasifikace podle AJCC (American Joint Committee on Cancer) a UICC (United International Cancer Congress). TNM FIGO TX – Primární nádor (TU) se nedá posoudit – 0 Dysplasie nebo cervikální invazivní neoplazie (CIN)Tis 0 Karcinom in situ (CIN III)T1 stádium I TU ohraničený na děložní hrdlo (prorůstání do děložního hrdla se nebere v potaz)T1 IA Invazivní karcinom identifikovatelný jen mikroskopickyT1 IA1 Stromální invaze do hloubky a maximálně 3 mm a do šířky maximálně 7 mmT1 IA2 Stromální invaze do hloubky a maximálně 5 mm a do šířky maximálně 7 mmT1 IB Stromální invaze do hloubky větší než 5 mm nebo do šířky větší než 7 mm, nebo klinicky identifikovatelný tumor ohraničení na děložní hrdloT1 IB1 Klinicky identifikovatelný tumor menší než 4 cmT1 IB2 Klinicky identifikovatelný tumor větší než 4 cmT2 stádium II Nádor šířící se mimo děložní hrdlo nebo nepostihující boční stěny pánve nebo dolní třetinu pochvyT2 IIA TU infiltruje stěnu pochvy, ale ne její dolní třetinuT2 IIB TU infiltruje parametriaT3 a/nebo N1 stádium III Šíření TU do dolní třetiny pochvy nebo se šíří na pánevní stěnu, či způsobuje hydronefrózuT3aN0 IIIA TU postihuje dolní třetinu pochvyT1-3bN1 IIIB TU se šíří na boční stěnu pánve nebo způsobuje hydronefrózu či afunkční ledvinu stádium IV T4 IVA TU infiltruje stěnu močového měchýře nebo konečníku, nebo se šíří mimo malou pánevM1 IVB TU má vzdálené metastázy
MRI a CT jsou optimální zobrazovací metody na predoperační staging a následné sledování pacientů s rakovinou děložního hrdla. Onkomarkery mají nízkou senzitivitu a specifičnost, proto se běžně v této indikaci nepoužívají.
Karcinom děložního hrdla metastazuje do lymfatických uzlin; nejdříve v oblasti fossa obturatoria a podél vnějších, vnitřních a společných iliackých cév, do presakrálních a nakonec paraaortálních lymfatických uzlin (postižení paraaortálních lymfatických uzlin se již považuje za vzdálené metastázy). Riziko postižení lymfatických uzlin se stupněm pokročilosti nádoru je ve stádiu IIA přibližně 25 %.
Rozsev hematogenní (krevním řečištěm) cestou je vzácný a vyskytuje se jen v pokročilém stádiu. Nejčastěji jsou postiženy plíce a skelet (kosti).
Zobrazovací diagnostika Pro správné zhodnocení nálezu potřebuje radiolog kromě anamnézy i informace o léčby (zejména radioterapii a hormonální léčbě), chirurgických zákrocích ve vyšetřované oblasti (druh i čas) a vědět aktuální stádium menstruačního cyklu. Mezi druhy zobrazovacích diagnostik patří:Baert AL, Knauth M, Sartor K. MRI and CT of the Female Pelvis. Springer, 2007.
Magnetická rezonance náhled|250px|Karcinom děložního hrdla: T2-vážený sagitální řez dělohou, vyšetření MRI Metodou první volby v určení lokálního rozsahu onemocnění od stádia IB je magnetická rezonance (MRI). Celková senzitivita metody je 95 %). Poskytuje zásadní informace pro rozhodnutí o způsobu léčby (operace či radioterapie). Informuje o velikosti nádoru a jeho případném šíření do okolí. Je nejpřesnější zobrazovací metodou pro odlišení karcinomu ohraničeného na děložní hrdlo od karcinomu infiltrujícího okolní struktury (zejména parametria, přesnost je více než 90%). Klinické vyšetření je nejpřesnější v odhadu infiltrace do parametrií, močového měchýře a konečníku, naopak kolposkopie je přesnější v hodnocení infiltrace pochvy.
Většina pacientek má v době vyšetření již histologicky stanovenou diagnózu a MR vyšetření je tedy určené primárně na posouzení rozsahu, ne na detekci onemocnění.
Magnetická rezonance se také považuje za nejlepší zobrazovací metodu pro plánování radiochemoterapie a pro sledování lokální reakce na léčbu. Po šesti měsících od operace je MR schopná zodpovědně odlišit pooperační jizvovitou tkáň od lokální recidivy onemocnění.
Magnetická rezonance nedokáže vzájemně odlišit jednotlivé histologické typy karcinomu děložního hrdla. Problematické je zobrazení zejména při malých adenokarcinomech, které rostou difuzně a jejichž signál je podobný signálu okolní stromatů.
Průběh vyšetření Pacientka nemusí být nalačno více než 2 až 3 hodiny. Doporučuje se mírně naplněný močový měchýř. Vyšetřuje se v poloze na zádech a na omezení pohybových artefaktů střevní peristaltiky se podává spazmolytikum (většinou Buscopan). Při vyšetření se používají povrchové „phased-array“ cívky, které umožňují snímání s vysokým rozlišením a odstupem signál-šum. Endorektální a endovaginální cívky se používají vzácně. Nastavuje se malá oblast zájmu (: field of view, FOV) s využitím tzv. fázového oversamplingu (brání artefaktům v „překlopení“ obrazu) a presaturace přední břišní stěny (cílem je odstranit rušivý signál z jejího pohybu při dýchání.