Endometrióza je gynekologické onemocnění, při kterém dochází k růstu buněk podobných jako v endometriu (výstelka dutiny děložní) mimo dělohu. Ložiska lze nalézt na vaječnících, vejcovodech, tkáni kolem dělohy a vaječníků (pobřišnice), střevech, močovém měchýři a bránici, ale může se vyskytovat i v jiných částech těla.
Během menstruačního cyklu podléhá endometrium (tedy i oblasti endometriózy) vlivu ženských pohlavních hormonů. V místech výskytu endometriózy pak dochází k cyklickému krvácení a rozvoji chronického zánětu a zjizvení. Typickým projevem endometriózy jsou bolesti v malé pánvi různé intenzity a sterilita (neplodnost). Dalšími následky mohou být srůsty či jiné komplikace.
Některé příznaky zahrnují pánevní bolest, silnou menstruaci, bolestivé vyprazdňování střev, bolestivé močení. V průběhu onemocnění se mohou ložiska endometriózy zvětšovat, případně se mohou vytvořit cysty. Endometriální cysty na vaječnících (endometriomy), ložiska na vejcovodech nebo na děložních vazech bývají příčinou neplodnosti. Téměř polovina postižených má chronickou pánevní bolest, zatímco u 70 % se bolest vyskytuje během menstruace. Častá je také bolest při pohlavním styku. Neplodnost se vyskytuje až u poloviny postižených žen. Asi 25 % žen nemá žádné příznaky a 85 % žen s neplodností nemá žádné bolesti. Endometrióza může mít sociální i psychologické dopady.
Příčina endometriózy není zcela jasná. Mezi rizikové faktory patří rodinná anamnéza tohoto onemocnění. Diagnóza je obvykle založena na symptomech v kombinaci s lékařským zobrazováním. Nejjistější metodou a zlatým standardem pro diagnostiku je však biopsie. Příznaky podobné endometrióze se mohou vyskytovat u zánětlivého onemocnění pánve, syndromu dráždivého tračníku, intersticiální cystitidy a fibromyalgie. Endometrióza je běžně špatně diagnostikována a ženy často uvádějí, že lékaři jejich příznaky bagatelizují. Ženy s endometriózou navštíví v průměru sedm lékařů, než dojde ke stanovení správné diagnózy. Průměrná doba mezi nástupem příznaků a chirurgicky získanými biopsiemi je 6,7 let.
Podle předběžné evidence riziko endometriózy snižuje užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv. Preventivně může působit také cvičení a omezení spotřeby alkoholu. Na endometriózu neexistuje žádný lék, ale řada léčiv může zlepšit příznaky, např. léky proti bolesti, hormonální léčba nebo chirurgický zákrok. Na léčbu bolesti se obvykle doporučují nesteroidní protizánětlivé preparáty (NSAID), jako např. naproxen. Užitečné může být také trvalé užívání aktivní složky antikoncepční pilulky nebo použití nitroděložního tělíska s gestagenem. U neplodných žen může schopnost otěhotnět zlepšit léčba agonisty hormonu uvolňujícího gonadotropin (agonista GnRH). K chirurgickému odstranění endometriózy se přistupuje v případech, kdy příznaky nejsou zvládnutelné jinou léčbou.
Podle odhadu bylo v roce 2015 celosvětově postiženo endometriózou 10,8 milionu žen. Jiné zdroje odhadují, že je postiženo 6 až 10 % běžné ženské populace a 2 až 11 % asymptomatických žen. Endometrióza je nejčastější u žen ve třetí a čtvrté dekádě života, může však začít u dívek již v osmi letech. Zřídka vede k úmrtí, neupravená a věkově standardizovaná úmrtnost je 0,1 a 0,0 na 100 000.
Historie onemocnění Prvním, kdo historicky v roce 1860 endometriózu popsal, byl baron Carl Freiherr von Rokitansky, významný patolog českého původu a rodák z Hradce Králové Prof. MUDr. Karel Rokytanský (1804–1878). Byl profesorem vídeňského anatomického ústavu a žákem Jana Evangelisty Purkyně. Během dalších 60 let bylo endometrióze věnováno pouze pár kazuistik.
Současný název včetně podrobného histopatologického popisu onemocnění a úvah o původu endometriózy přišly ovšem až mnohem později. V roce 1927 John A. Samson (1873–1946) poprvé použil termín endometrióza a jako první přišel s vysvětlením etiologie onemocnění, a to s teorií retrográdní menstruace.
Endometrióza byla poprvé ustanovena jako samostatná choroba ve 20. letech 20. století.
V roce 1980 byla založena Endometriosis association, organizace která sdružuje jak nemocné ženy, tak lékaře zabývající se problematikou endometriózy. Založily ji v Milwaukee ve Wiskonsinu Mary Lou Ballweg a Carolyn Keith a v současnosti je to celosvětová nezávislá organizace působící v 66 zemích celého světa. Asociace se zaměřuje nejen na sdružování nemocných, ale také na výzkum, snahu najít vhodný lék a na podporu a vzdělávání široké veřejnosti.
Epidemiologie Je velmi obtížné určit celkový počet žen s endometriózou, protože potvrzení diagnózy vyžaduje chirurgickou laparoskopickou operaci. Kritéria, která se běžně používají ke stanovení diagnózy, zahrnují bolest v pánevní oblasti, neplodnost, chirurgické potvrzení a v některých případech zobrazení magnetickou rezonancí. Ultrazvuk může identifikovat velké shluky tkáně jako potenciální ložiska endometriózy a cysty na vaječnících, ale nefunguje u všech pacientek, zvláště u těch s menšími povrchovými ložisky.
Endometrióza je nejčastější u žen ve třetí a čtvrté dekádě života, může však začít u dívek již v osmi letech. Odhaduje se, že endometriózou trpí celosvětově více než 190 milionů žen v reprodukčním věku. Postihuje ženy bez ohledu na rasu nebo etnický původ nebo na to, zda měly nebo neměly děti.
Odhaduje se, že u 40–50 % zaléčených pacientek se nemoc do 5 let objeví znovu. Míra recidivy se zvyšuje s narůstající dobou od operace a nesouvisí se stádiem onemocnění, počáteční lokalizací, použitou chirurgickou metodou nebo pooperační léčbou.
Endometrióza v České republice Neexistují oficiální čísla o tom, kolik žen v České republice endometriózou trpí. Podle evropských odhadů to může být kolem 15 až 20 % v populaci. Bolestivou endometriózou by tedy mohlo trpět kolem čtvrt milionu žen v Česku. V březnu roku 2021 vznikla první česká pacientská organizace věnující se endometrióze, která nese název ENDOTalks, z.s. Spadá pod Pacientský hub, který je projektem Ministerstva zdravotnictví ČR a je financovaný z Fondů Evropského hospodářského prostoru. Hlavní iniciátorkou, zakladatelkou je Michaela Lebeda. Organizace má ve svých řadách odborné garanty, kteří zastupují různé odbornosti – gynekologie, asistovaná reprodukce, fyzioterapie, tradiční čínská medicína a psychoterapie, ale má i zastoupení dobrovolných spolků a iniciativ.
ENDOTalks má tři hlavní cíle – mluvit, propojovat, participovat. Jde tedy o vnesení tématu endometriózy do společnosti a otevření diskuse, propojování nejen pacientů s odborníky, ale také odborníků mezi sebou, a pomoc ženám, které podstupují proces diagnostiky, či těm, kterým již byla endometrióza diagnostikována. ENDOTalks provozují Support Centrum, které mají na starost tzv. Endokecky, tedy pacientky diagnostikované s endometriózou. Tyto ženy jsou proškolené a snaží se poskytnout co nejlepší podporu ženám, které se na ně obrátí. Jedná se především o podporu v podobě skupinových setkání a sdílení. Platforma je určená ale i pro dotazy a podněty.
Příznaky
Bolest v pánevní oblasti Hlavním příznakem endometriózy je opakující se bolest v pánevní oblasti. Může být mírná až silná křečovitá nebo bodavá a vyskytuje se na obou stranách pánve, v dolní části zad a v oblasti konečníku. K nejsilnější bolesti obvykle dochází při menstruaci. Někdy může začít týden před menstruací, během menstruace a dokonce i týden po menstruaci, nebo může být trvalá. Bolest může být vysilující a vést k emočnímu stresu.
Bolest se obvykle projevuje jako
dysmenorea (64 %) – bolestivé, někdy urputné křeče v podbřišku během menstruace, bolest se může časem zhoršovat (progresivní bolest), mohou se vyskytovat také bolesti zad bolesti v podbřišku – vyskytují se s různou intenzitou a obvykle nesouvisejí s menstruací. chronická pánevní bolest – typicky doprovázená bolestí dolní části zad nebo bolestí břicha dyspareunie – bolestivý pohlavní styk dysurie – bolestivé močení mittelschmerz – bolest spojená s ovulací bolest při pohybu těla – přítomná během cvičení, stání nebo chůze
Intenzita bolesti však nezávisí ani na velikosti ložisek, ani na rozsahu endometriózy. I malé ložisko může někdy způsobovat velmi silnou bolest, a naopak rozsáhlá endometrióza může být bez příznaků.
Příčiny bolesti jsou různé. Ložiska endometriózy reagují na hormonální stimulaci a mohou v době menstruace „krvácet“. Krev se hromadí lokálně, pokud ji v krátké době nevyčistí imunitní, oběhový a lymfatický systém. Následkem toho vzniká otok, který spouští zánět a aktivaci cytokinů, což vyvolává bolest. Další příčinou bolesti je dislokace orgánů způsobená pozánětlivými srůsty. Vaječníky, děloha, vejcovody, pobřišnice a močový měchýř mohou být srůsty vzájemně spojeny. Bolest vyvolaná tímto způsobem může trvat po celý menstruační cyklus, nejen během menstruace. Endometriotická ložiska si také mohou vybudovat své vlastní nervové zásobení a tím vytvořit přímou a obousměrnou interakci mezi lézemi a centrálním nervovým systémem.
Neplodnost Asi třetina žen s neplodností má endometriózu a mezi pacientkami s endometriózou je asi 40 % neplodných žen. Patogeneze neplodnosti závisí na stadiu onemocnění. Předpokládá se, že v časném stadiu onemocnění je prvotní zánětlivá reakce, která narušuje početí, zatímco v pozdějším stadiu onemocnění přispívají k narušení oplodnění deformovaná pánevní anatomie a srůsty.
Další příznaky Mezi další příznaky patří pocit plnosti, nadýmání, střevní potíže, průjem nebo zácpa. Pokud ložiska endometriózy postihují močový měchýř nebo střeva, může být močení nebo vyprazdňování střev bolestivé. Může se vyskytovat i chronická únava, nevolnost a zvracení, migrény, horečky, silná (44 %) nebo nepravidelná menstruace (60 %) a hypoglykémie.
Vzácně může endometrióza způsobit, že se tkáň podobná endometriu nachází v jiných částech těla. K hrudní endometrióze dochází, když se tkáň podobná endometriu rozšíří do plic nebo pohrudnice. Projevuje se vykašláváním krve, zkolabováním plíce nebo krvácením do pleurálního prostoru. Endometrióza může také postihnout blízké tlusté střevo.
Komplikace
Fyzické komplikace Komplikace endometriózy se projevují jako vnitřní jizvy, srůsty, pánevní cysty, čokoládové cysty na vaječnících, prasklé cysty a ucpání střev a močovodů v důsledku pánevních srůstů. Neplodnost u endometriózy pravděpodobně souvisí s tvorbou jizev a anatomickými deformacemi.
Pokud endometrióza postihne vaječníky, mohou se vyskytnout komplikace v těhotenství v podobě abscesů a jejich případného prasknutí.
Psychické komplikace Endometrióza může významně ovlivňovat duševní zdraví žen bez ohledu na to, zda pociťují bolest způsobenou symptomy. Projevy mohou být různorodé – snadné rozzlobení se, pocity úzkosti a deprese, nízké sebevědomí nebo negativní vnímání sebe sama. Deprese a úzkosti se vyskytují u 10 až 30 % pacientek, které mají závažné somatické onemocnění. Některé práce nicméně udávají prevalenci deprese a úzkosti u žen s endometriózou až 48 %.
Rizikové faktory
Genetika Endometrióza je dědičné onemocnění, které je ovlivněno jak genetickými faktory, tak faktory prostředí. Děti nebo sourozenci žen s endometriózou jsou vystaveni vyššímu riziku vzniku onemocnění, nízké hladiny progesteronu mohou být geneticky podmíněné a mohou přispívat k hormonální nerovnováze. U jedinců s endometriózou v přímé linii příbuzných je výskyt onemocnění přibližně šestinásobně zvýšený.
Předpokládá se, že endometrióza je výsledkem řady změn v cílových genech, tento mechanismus je podobný jako při vzniku rakoviny. Počáteční mutace může být buď somatická nebo dědičná.
Existují i nálezy změněné genové exprese a epigenetiky, ale obojí může být také důsledkem například faktorů prostředí nebo změněného metabolismu. Příklady změněné genové exprese zahrnují expresi miRNA.
Environmentální toxiny