Crohnova nemoc (též Crohnova choroba či regionální enteritida) je chronické zánětlivé onemocnění, které se může projevit v jakékoli části trávicího ústrojí, nejčastěji však v oblasti spojení tenkého a tlustého střeva. Zánět proniká celou stěnou, nezřídka je granulomatózní povahy. Onemocnění se vyskytuje častěji v průmyslově vyspělých zemích severní polokoule, v ČR se objevuje v počtu 20 nových nemocných na 100 000 obyvatel za rok.
Hlavní symptomy jsou bolesti v podbřišku, hubnutí, únava, zvýšená teplota a průjmy, většinou bez krve. Onemocnění může mít projevy i mimo trávicí ústrojí, např. kožní vyrážka, kloubní záněty, oční záněty či výskyt aft v dutině ústní.
Příčina Crohnovy nemoci není známa. Všeobecně se usuzuje, že je nemoc spojena s imunitou, není však jasné, zda jde o imunodeficienci, nebo o nemoc autoimunitního charakteru. Sklon k onemocnění je ovlivněn geneticky, chorobu mohou vyvolat u náchylné osoby vlivy okolního prostředí. Crohnova nemoc patří do skupiny zánětlivých onemocnění vnitřností označovaných IBD (). Crohnova nemoc může být těžko rozeznatelná od jiných forem IBD, jako např. ulcerózní kolitidy (colitis ulcerosa).
Zánětlivá onemocnění střev popsal Giovanni Battista Morgagni (1682–1771), později polský lékař Antoni Leśniowski v roce 1904 a skotský lékař T. Kennedy Dalziel roku 1913. Nemoc byla pojmenována podle Burrilla Bernarda Crohna, amerického gastroenterologa. Spolu s Ginzbergem a Oppenheimerem ji popsal v roce 1932 u série čtrnácti pacientů v oblasti napojení tenkého střeva k slepému.
Klinické projevy náhled|vpravo|Podíl distribuce Crohnovy nemoci Řada pacientů s Crohnovou nemocí má její příznaky řadu let před stanovením diagnózy. Ve srovnání s ulcerózní kolitidou (colitis ulcerosa) jsou počáteční symptomy této nemoci méně zřetelné.
Vyskytují se tři různé formy této nemoci: stenozující – důsledkem zánětu je zesílení stěny a zúžení průsvitu střeva, z toho vyplývající omezení průchodnosti střev či jejich úplná neprůchodnost fistulující – zánět proniká celou tloušťkou stěny, dochází ke slepení střeva s okolními orgány a vzniku fistulí (píštělí), tedy patologických propojení mezi orgány (mezi střevními kličkami navzájem či střeva s okolními orgány jako močový měchýř, pochva) či vyústění na povrch těla zánět omezený na stěnu bez vzniku zúžení či píštělí
Důležitou specifikací Crohnovy nemoci je u pacienta lokalizace v rámci trávicího ústrojí: Ileitida: Crohnova nemoc obvykle napadá kyčelník (ileum), většinou konečnou část tenkého střeva před jeho vyústěním do tlustého (terminální ileitida). Ve 30 % případů je postižena pouze tato oblast.
Kolitida: V případě postižení tlustého střeva je velice komplikované odlišit Crohnovu nemoc od ulcerozní kolitidy. Ve 20 % případů je postižena pouze tato oblast tlustého střeva. Ileokolitická forma: Je postiženo tenké i tlusté střevo. Tato forma se objevuje až v 50 % případů. Perianální: Postižena je oblast konečníku a řitního otvoru, spojena s tvorbou píštělí či abscesů Ostatní: Může být postižena jakákoli jiná oblast trávicího traktu (žaludek, dvanáctník, horní části tenkého střeva)
Projevy v trávicí soustavě
Bolesti v oblasti břišní dutiny Běžným příznakem jsou křečovité bolesti v oblasti břišní dutiny, neboť zánět způsobený Crohnovou nemocí může v zanícených místech vyvolat stenózu (místní zúžení průsvitu střeva). V těchto místech se může později vyvinout fibróza, vazivové ztluštění střevní stěny. Bolest se může projevit kdekoli v oblasti břicha. Protože je bolest spojena se stenózou, může se zmenšit až ustoupit vyprázdněním střev. V případě, že se k bolesti přidává nevolnost a zvracení, může to ukazovat na vznik neprůchodnosti střev.
Průjmy Povaha průjmových projevů závisí v případě tohoto onemocnění na postižené oblasti tenkého či tlustého střeva. Postižení tenkého střeva nemusí být průjmem doprovázeno vůbec nebo naopak být i příčinou silných, řídkých průjmů. Oproti tomu vývoj nemoci ve střevě tlustém způsobuje četnější průjmy menšího objemu. Konzistence průjmu může být různá. U těžších případů dochází k potřebě vyprazdňování i dvacetkrát za den. Perianální stupeň Crohnovy nemoci může být doprovázen neschopností kontroly stolice (fekální inkontinencí).
Krev ve stolici Výrazné stopy krve v exkrementu jsou méně časté než u ulcerozní kolitidy. Postižení ilea většinou nebývá doprovázeno výraznějším krvácením, naproti tomu v případě většího rozsahu nemoci v oblasti tlustého střeva může být krvácení značné.
Perianální projevy Svědění, či bolest v oblasti konečníku může být náznakem vzniku zánětů, lokálních srůstů, píštělí či abscesů.
Postižení žaludku Při postižení žaludku se objevuje bolest při polykání (odynofagie), bolest břicha a zvracení.
Zánětlivé onemocnění žlučovodu Primární sklerozující cholangoitida je vzácná, vyskytuje se méně často, než ve spojení s colitis ulcerosa.
Jiné příznaky Crohnova nemoc se může projevovat také tvorbou aft v ústí dutině a nadýmáním.
Projevy na celkovém stavu
Teplota Většinou je nižší, do 38,5 °C. Pokud dojde ke komplikaci, jakou je např. absces, může být i vyšší.
Ztráta hmotnosti Příčinou je většinou snížení příjmu potravy, protože pacient se střevními komplikacemi se cítí lépe, pokud není nasycen. V případě rozšíření nemoci v oblasti tenkého střeva může být pacient postižen také poruchou vstřebávání živin, malabsorpcí.
Poruchy růstu Protože se nemoc může prokázat v období puberty, které je charakteristické rychlým růstem jedince, jsou až u 30 % dětí s touto nemocí pozorovány růstové poruchy.
Projevy mimo trávicí soustavu
Postižení očí iritida, iridocyklitida – zánětlivé onemocnění duhovky nebo celé uvey. episcleritida – vážné zánětlivé onemocnění očního bělma.
Postižení pohybového aparátu artritida – obvykle postižení jednoho až dvou větších kloubů nebo většího počtu malých kloubů Bechtěrevova nemoc artritida spodní části páteře v oblasti kříže (tzv. sakroiliakálního spojení). osteoporóza v důsledku nedostatku vápníku, vitamínu D či celkově nedostatečné výživě deformity konečků prstů a nehtů
Kožní projevy Erythema nodosum, rudé uzlinky, zpravidla vznikající v přední části podkolenní oblasti. Vznikají v tomto místě vlivem zánětu podkožní tkáně a projevují se v souvislosti s panniculitis. Pyoderma gangrenosum, bolestivé hnisavé kožní projevy.
Hematologické projevy Trombóza a plicní embólie v důsledku vzniku krevních sraženin při větší tendenci ke srážení krve při aktivním zánětu Autoimunní hemolytická anémie – stav, kdy imunitní systém „napadá“ červené krvinky a dochází k jejich rozpadu
Diagnostika Diagnóza je obtížná a opírá se o celou řadu pomocných vyšetření:
Biochemické vyšetření Krevní obraz je potřeba pro stanovení možné chudokrevnosti, která může být způsobena buďto ztrátou krve, nebo nedostatkem vitamínu B12. Nedostatek vitamínu B12 je sledován zejména při postižení ilea. Právě v ileu je vitamín B12 vstřebáván. K monitorování aktivity zánětu se používá především stanovení CRP a sedimentace.
Kolonoskopie Kolonoskopie umožňuje nejlepší stanovení diagnózy a rozsahu nemoci, neboť nabízí přímý vizuální náhled do oblasti tlustého střeva a konečné části ilea. Při tomto vyšetření může být také provedena biopsie.
Vyšetření tenkého střeva Protože kolonoskopie ani gastroskopie neumožňují pohled do většiny tenkého střeva a endoskopické vyšetření tenkého střeva je méně dostupné a celkově náročnější, používají se nejčastěji vyšetření s použitím rentgenového záření. Pacientovi se podá suspenze rentgenkontrastní látky (např. síranu barnatého nebo sloučenin jódu) a v průběhu trávení se pořizují rentgenové snímky břišní dutiny nebo snímkování pomocí počítačové tomografie (CT enterografie). Vznikají tak postupné obrazy tenkého střeva, které umožňují identifikaci míst s pravděpodobným zánětlivým onemocněním podle zužování tenkého střeva nebo ztlušťování střevní stěny.
Další zobrazovací metody Počítačová tomografie také umožňuje zjištění dalších nitrobřišních komplikací způsobených Crohnovou nemocí, zvláště abscesů, může odhalit i mechanické zaškrcení střeva (ileus) a píštěle.
Magnetická rezonance se používá jako doplňková metoda.
Kapslová endoskopie Kapslová endoskopie spočívá v tom, že pacient spolkne malou kapsli s kamerou, která pořizuje záběry v průběhu průchodu celou trávicí soustavou. V případě Crohnovy nemoci se používá v případě podezření postižení tenkého střeva v místech, kde nemůže být nasazena kolonoskopie či gastroskopie.
Irigografie Tato metoda se zřídka používá v případě Crohnovy nemoci jako rentgenové vyšetření tlustého střeva po zavedení kontrastní látky konečníkem. Využívá se pro identifikaci anatomických abnormalit v místech s výrazným zúžením průchodnosti tlustého střeva, kde nelze použít metodu kolonoskopie. Rovněž se aplikuje pro zjištění fistulí v oblasti tlustého střeva.
Diferenciální diagnostika Nemocí, která vykazuje stejné příznaky jako Crohnova nemoc, je ulcerózní kolitida, neboť se v obou případech jedná o zánětlivá onemocnění střev, která mohou způsobovat stejné symptomy v oblasti tlustého střeva. Stanovit, o jakou z těchto nemocí se jedná, je důležité vzhledem k odlišnému způsobu léčby každé z nich. V některých případech ovšem může dojít k tomu, že je od sebe nelze odlišit. V takových situacích je nemoc klasifikována jako neurčitá kolitida (blíže neurčitelné střevní onemocnění).
Následující tabulka shrnuje pozorované rozdíly:
+Srovnání různých faktorů sledovaných v případě Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy Crohnova nemoc Colitis ulcerosa Postižení terminalního ilea běžně zřídka Postižení tlustého střeva obvykle vždy Postižení konečníku zřídka obvykle Postižení řitního otvoru běžně zřídka Postižení žlučovodů Nižší míra Vyšší míra Rozsah Nestejnorodý, skvrnitý výskyt zánětu Souvislé plochy zánětu Endoskopický obraz Lineární a plazivé vředy Souvislé vředy Hloubka zánětu Může zasahovat hluboko do tkáně Mělký Vznikání fistulí a srůstů běžně zřídka Stenóza střev běžně zřídka Typ imunitní reakce Spojována s Th1 Neurčitě spojována s Th2 Přítomnost granulomu Může být Není běžná Účinnost operačního zákroku I po odebrání napadené tkáně se nemoc často vrací Obvykle dojde po operaci k uzdravení Zvýšené riziko pro kuřáky Ano Ne
Epidemiologie Incidence Crohnovy nemoci je cca 4–9 případů na 100 000 obyvatel. Prevalence je 27–48 případů na 100 000 obyvatel. Celkový počet onemocnění za období posledních dvaceti let stoupá. Obě pohlaví jsou postižena stejnou mírou. Zároveň byl prokázán vyšší výskyt v rámci příbuznosti v rodinách či etnických skupinách. Jako příklad lze jmenovat vyšší výskyt nemoci u aškenázských Židů. Lidé se světlou kůží mají riziko onemocnění dvojnásobně vyšší než lidé s kůží tmavou.
Různé zdroje uvádějí různou míru výskytu, např. na základě populační studie provedené v Norsku a v USA byla pozorována incidence Crohnovy nemoci v 6 až 7,1 případu na 100 000 obyvatel. Bylo zjištěno, že nemoc je rozšířenější v severních zemích a převažuje dokonce v severních oblastech v rámci stejné země. Výskyt Crohnovy nemoci je podle této studie 6 na 100 000 v Severní Americe, kde nemocí celkem trpí 400 000 až 600 000 lidí a podobná incidence se předpokládá v Evropě, nižší potom v Asii a Africe.
V souvislosti s věkem se tato nemoc vyskytuje nejvýrazněji ve dvou kategoriích, a to u teenagerů a mladých po 20. roku života (zejména v kategorii 16–35) a potom opět zesiluje u 50–70letých.
Patogeneze I když příčina Crohnovy nemoci není přesně známa, patogeneze této nemoci zahrnuje genetické a environmentální faktory:
Imunitní systém Abnormální projevy v imunitním systému často provázejí vznik Crohnovy nemoci. V souvislosti s touto nemocí existují hypotézy o rozšiřování systému Th1 v cytokinární odezvě při zánětu. Také proto, že střevní prostředí obsahuje velký počet baktérií, může řada z nich, včetně Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis vyvolávat infekce a být tak rizikovým faktorem, či příčinou vzniku Crohnovy nemoci.
Vlivy prostředí