náhled|Malé dítě u jídla Příkrm neboli odborně nemléčná strava nebo komplementární výživa je potrava pro kojence a batolata využívaná při přechodu z výhradní mléčné stravy (mateřského mléka nebo náhradní mléčné výživy, tzn. formule) na další potraviny. Příkrmy jsou zaváděny ve chvíli, kdy mléčná strava již dítěti plně neposkytuje všechny potřebné živiny k růstu a vývoji.
Proces je spojený s postupným odstavováním dítěte od kojení, ze začátku ale kojení jen doplňuje. Proto je komplementární strava popisována také jako přechodná, která postupem času přejde v tzv. rodinnou stravu, kdy starší batole jí již stravu téměř stejnou jako jeho rodiče.
Termín příkrm nebo přikrmování se běžně užívá také u zvířat, kdy jde stejně jako u lidí o přechod na pevnou stravu při odstavení nebo zvětšení potravní nabídky člověkem či obohacování v přírodě dostupné potravy. Doporučení pro přikrmování kojenců náhled|Plné kojení je doporučováno až do 6 měsíců věku Příkrmy mateřské mléko zpočátku jen doplňují a nenahrazují. Čeští pediatři a gastroenterologové ve shodě s WHO a evropskými lékařskými společnostmi doporučují plné kojení nejméně do ukončeného 4. měsíce věku, ideálně až do 6. měsíce. Do 6. měsíce by měly být podle WHO výhradně kojeny i děti nedonošené a s nízkou porodní váhou.
Stanoviska českého Ministerstva zdravotnictví z roku 2013 a české společnosti gastroenterologů z roku 2014 doporučují pro donošené zdravé děti nezačínat s prvním příkrmem před ukončeným 4. měsícem věku (17. týden života) a začít při ukončeném 6. měsíci (26. týden života). Ochutnávání potravin je tedy od ukončeného 4. měsíce považováno za bezpečné, přičemž začátek seznamování se s nimi je vhodné v ukončeném 6. měsíci neoddalovat.
Mezi odborníky ale nepanuje úplná shoda na tom, kdy přesně s nemléčnými příkrmy začít. EPSHGAN, EAACI i americká USDA doporučují zavést příkrmy i u kojených dětí mezi ukončeným 4. a 6. měsícem, zatímco AAP a WHO doporučují výhradní kojení do 6 měsíců věku.
Doporučení jsou formulovaná pro děti zdravé a donošené, proto je třeba u dětí se zdravotními problémy, neprospívajících a předčasně narozených konzultovat individuální situaci s lékařem. Uváděné indikace pro začátek přikrmování mezi 4. a 6. měsícem jsou například hlad při neomezeném kojení, váhové neprospívání prokázané opakovaným vážením nebo klesající laktace.
Zavádění příkrmů a jejich skladba se řídí základními doporučeními lékařských asociací a Světové zdravotnické organizace (WHO), nicméně v detailech se postup liší v rámci regionů s ohledem na kulturní zvyklosti, dostupnost typů potravin nebo celkovou zdravotní situaci v regionu (jako přístup k nezávadné pitné vodě apod.). Proto se doporučení jednotlivých pediatrů mohou v detailech lišit. Doporučení se také mohou různit v závislosti na tom, zda je dítě krmeno mateřským mlékem nebo náhradní mléčnou výživou (tzv. umělým mlékem). Panel při WHO pak tvoří odborníci z různých světových regionů, kteří vytváří obecný koncensus aplikovatelný celosvětově, zatímco jednotlivé lékařské organizace více zohledňují situaci v konkrétním regionu. Důvody a podklady pro doporučení Důvodů pro výše uvedená doporučení a postup uvádí odborné organizace a WHO několik: okolo 4. měsíce jsou trávicí trakt a ledviny dětí dostatečně připraveny na příjem jiné než mléčné potravy mezi 4. a 6. měsícem (s ohledem na individuální vývoj) se u dětí objevuje schopnost přijímat a bezpečně polykat stravu ve formě pyré na lžičce (zatímco schopnost sám se krmit se objevuje až později), která je daná vývojem pohyblivosti čelisti (pohyby nahoru a dolů – žmoulání) zavedení příkrmů před dovršením 6. měsíce může vést v rizikových regionech ke zvýšené úmrtnosti následkem onemocnění trávicího traktu, např. v důsledku kontaminace dostupné vody nebo potravin patogeny (v ČR ale zavedení příkrmů mezi 4. a 6. měsícem nepřináší závažná zdravotní rizika) zavedení příkrmů až po ukončeném 6. měsíci může vést k nedostatku hlavních živin ovlivňujících správný vývoj dítěte a tělesné funkce obecně (např. anémie v důsledku nedostatku železa nebo nedostatek zinku) pozdní zavedení příkrmů (resp. některých druhů potravin) může vést ke zvýšenému riziku rozvoje potravinových alergií (např. alergií na arašídy, vejce a lepek) nebo problémům s návykem na nové chutě a různé struktury jídla
Limitace doporučení Panel WHO v doporučení z roku 2023 uvádí, že si je vědom nedostatku velkých klinických studií (tzv. randomized controlled trial), které by většinu jeho doporučení zcela jasně podporovaly, nicméně jeho závěry vychází z množství zatím dostupných studií. Detaily doporučení k zavádění příkrmů se tedy vyvíjí v čase s ohledem na nové vědecké poznatky a revizi těch starých. Z toho pak vychází nesoulad mezi některými oficiálními doporučeními dle data jejich vydání, viz např. nesoulad mezi starším doporučením MZČR z roku 2013 a doporučením EAACI z 2020 ohledně zavádění potenciálních alergenů do stravy nebo oddálení začátku přikrmování v doporučení WHO mezi lety 2000 a 2001 z 4.-6. měsíce na ukončený 6. měsíc.
Zavádění příkrmů u kojenců náhled|Dítě krmené pyrém na lžičce Zavést první příkrmy se doporučuje od zhruba 6. měsíce věku, ale jinou než mléčnou potravu může dítě bezpečně ochutnávat od dovršeného 4. měsíce věku. (U dětí, kterým mateřské nebo náhradní mléko nepostačuje, dětí nedonošených a se zdravotními komplikacemi se postupuje jinak, než u dětí zdravých, donošených a prospívajících.)
Vývojová připravenost Zohledněna by měla být vždy vývojová připravenost. Dítě by mělo z hlediska psychomotorického vývoje při zavádění příkrmů zvládat:Marks, K. (2015). Infant and toddler nutrition. Australian Family Physician, 44(12), 886–889. https://www.racgp.org.au/getattachment/e826ddde-db6d-47a3-ac56-0612d076a16c/Infant-and-toddler-nutrition.aspxNHS. (2015). Introducing Solid Foods: Giving your baby a better start in life. Online: https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/wp-content/uploads/sites/2/2008/02/Start4Life-Introducing-Solid-Foods-2015.pdf
udržet samostatně hlavu ve stabilní poloze koordinovat oči, ruce a ústa k hledání, uchopení a vkládání potravy do úst polykat a tolerovat tuhou stravu sedět s podporou (u metody BLW ideálně sedět vzpřímeně bez podpory) Rodiče by měli zároveň sledovat i behaviorální signály jako zájem dítěte o jídlo nebo zvýšenou pozornost tomu, když jedí ostatní, v kombinaci se strkáním věcí do úst. Rozhodující pro započetí příkrmů ale nejsou.
Doporučení k započetí přikrmování Obecná doporučení uvádějí začínat s potravinami bohatými na železo jako formu prevence jeho nedostatku a tím i rizika vzniku anémie. Počáteční množství příkrmu je malé (typicky 1–3 čajové lžičky na den) a teprve postupem času roste. Během prvních 3 měsíců přikrmování dítě přechází z jednoho jídla až na 2–3 jídla denně (snídaně, oběd, večerní svačina). Porce jsou pak orientačně uváděné o velikosti půl šálku, tedy asi 125 g. Množství ale závisí na individuálních potřebách dítěte.
Zpočátku je dítě po příkrmu dokojeno tak moc, jak samo chce – mléko tak dostatečně pokrývá i pitný režim dítěte. Kojení jsou postupně příkrmy nahrazována až později. Poté je třeba vhodnou formou doplňovat i tekutiny (např. voda, dětské čaje). Nekojené děti starší 6 měsíců potřebují minimálně 400-600 ml tekutin jako přídavek ke stravě. Mateřské nebo umělé mléko je ale hlavním zdrojem potravy až do 1 roku dítěte. Kojení kombinované s příkrmy má navíc zjištěný protektivní efekt (například snižuje riziko vzniku intolerance na lepek, tzn. celiakie).
Obecná doporučení českých pediatrů o postupu při započetí příkrmů jsou následující:
začít s jednodruhovými příkrmy jemné konzistence (rozmixované nebo rozmačkané), v ČR typicky doporučované zeleninové každou potravinu testovat 3–5 dní, než se zavede další nová, kvůli sledování možné alergické reakce podávat jídlo pomalu, reagovat na projevy dítěte (hlad vs sytost) a udržovat oční kontakt k jídlu nenutit, pozitivně povzbuzovat a nerozptylovat (udržovat klidné prostředí při jídle) V zahraničí se mohou tato doporučení v některých detailech lišit (např. rozestup mezi novými druhy potravin nebo potraviny doporučované jako první příkrmy, viz níže).
Skladba příkrmů náhled|V ČR jsou typicky jako první doporučované zeleninové příkrmy Příkrmy by zpočátku měly být jednosložkové a poté až vícesložkové po otestování více druhů potravin na možné alergické reakce a zdravotní komplikace. Strava by měla postupně směřovat k dostatečné pestrosti – se zastoupením živočišných i rostlinných bílkovin (maso, vejce, luštěniny, tofu), ovoce, zeleniny a obilovin. Z důvodu prevence nedostatku železa je důležité zavádění na něj bohatých potravin, včetně těch železem obohacených (tzv. fortifikovaných).
Typy potravin používané jako příkrmy jsou závislé na regionálních a kulturních zvyklostech, proto se doporučení ohledně příkrmů mohou ve světě velmi lišit. Zatímco první příkrmy v ČR jsou často zeleninové a poté masozeleninové, v Kanadě jsou doporučovány na železo bohaté potraviny jako mixované maso, luštěniny nebo tofu a v asijském regionu je typickým prvním příkrmem pokrm z rýže.
Návyk na nové potraviny Při nabízení nových potravin je na místě trpělivost a jednotlivé potraviny nabízet opakovaně. Zvyknout si a přijmout novou potravinu může trvat více ochutnání (v rozpětí 6–35 pokusů). Návyk na novou potravinu může být rychlejší u dětí kojených (zatímco mateřské mléko má proměnlivou chuť dle jídelníčku matky, umělá mléčná výživa má chuť stále stejnou). Analogicky i dospělý člověk přistupuje ke zcela novému jídlu s opatrností a nejprve zkouší malá množství, nejde tedy o známku trvalého nepřekonatelného odmítání potraviny ale potřebu postupného návyku. Děti navíc přirozeně preferují slané a sladké chutě, odpor mají k hořkým (např. brukvovitá zelenina) a kyselým.
Důležité je tedy postupné získání pozitivní zkušenosti s novou potravinou, kterou formuje i příjemné a klidné prostředí u jídla. Naopak nucení do jídla nebo negativní zkušenost s potravinou jako zvracení, nevolnost, nemoc či křik rodiče, může vyvolat averzi, která přetrvá až do dospělosti.
U batolat je zcela běžná vysoká variabilita v příjmu jídla (jeden den téměř nic, druhý den velkou porci) a i dočasná vybíravost. To je třeba respektovat a nechat dítě samo rozhodnout o množství jídla, které sní, zatímco rodič rozhoduje o podávané skladbě jídla. Objevit se ale může i chorobný strach z nových potravin tzv. potravinová neofobie. Její původ není zcela jasný, jde o kombinaci více faktorů od genetiky, vlivů prostředí (jako čas a způsob uvedení potraviny nebo vztah rodiče k jídlu), až po charakter dítěte. Nevhodné potraviny náhled|Uzeniny by se v dětské neměly vyskytovat vůbec Příkrmy by se do 1 roku věku neměly doslazovat a solit. V jídelníčku by se tak neměly vyskytovat ani cukrovinky, slazené nápoje, slané pochutiny a tzv. hotová jídla a fastfood. Důvodů je několik. Na množství soli i cukru v jídle snadno vzniká návyk. Cukr rozkládaný bakteriemi v ústech významně přispívá ke vzniku zubního kazu. Sůl představuje přílišnou zátěž na stále se vyvíjející ledviny a její zvýšená konzumace vede k rozvoji vysokého krevního tlaku v dospělosti. Kojencům by se tak nemělo podávat větší množství běžného pečiva a žádné uzeniny (včetně šunky se sníženým obsahem soli). Pokrmy je vhodné místo soli/cukru dochucovat například bylinkami (nikoli ale bylinkovými kořenícími směsi, kde je přidaná sůl), česnekem a cibulí, zázvorem, ořechy a sušenými plody.
Z důvodů rizika možné nákazy bakteriálními infekcemi se nedoporučuje podávat:
měkké sýry s plísní a sýry z nepasterizovaného mléka kvůli možné nákaze listérií med z důvodu možné nákazy botulismes vejce naměkko a syrová kvůli možnému výskytu salmonelly