Otevřený dialog (švédsky Åpne samtaler, finsky Avoimen dialogin hoitomalli a anglicky Open Dialogue, OD) je psychoterapeutický přístup v oblasti duševního zdraví, který vznikl v nemocnici Keropoudas v regionu Západní Laponsko ve Finsku, kde se od roku 1984 předává mezi nemocničními týmy. Otevřený dialog je zároveň filozofický a organizační přístup, který se stal vzorem pro psychiatrické služby v této oblasti.
Vychází z dialogických zásad Michaila Bachtina a síťového pohledu na lidské chování, který čerpá z prací Gregory Batesona a Palo-Alto skupiny, s cílem vytvořit metodiku pro péči o pacienty v psychotické krizi.
Tento přístup vychází z filozofie týmové práce, demokratického sdílení kompetencí mezi všemi pečujícími profesionály včetně psychiatrů, psychologů, zdravotních sester a sociálních pracovníků, modelu řízení krize zaměřeného na pacienta bez systematického využívání hospitalizace či antipsychotik, zaměření na emoce prožívané osobou v krizi namísto jejích symptomů a snahy o integraci pacienta do komunity (viz komunitní psychiatrie).
Model péče založený na otevřeném dialogu je součástí nových doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO), jejichž cílem je podpořit orientaci na zotavení a respektování lidských práv v rámci služeb psychiatrické péče.
Filozofie Hlavními pilíři jsou mnohohlasnost (polyfonie) a akceptace nejistoty. Teoretický rámec staví na práci Colwyna Trevarthena, jenž popisuje, že dítě je od narození součástí dialogického propojení se svým sociálním prostředím, a na konceptu Michaila Bachtina, který tvrdí, že smysl dialogu nevytváří žádná z jednotlivých stran, ale prostor mezilidské interakce.
Terapie vznikla rozšířením systémové terapie Gregoryho Batesona a kombinuje prvky rodinné terapie milánské školy. Oba přístupy zdůrazňují, že psychotické projevy a chování jsou adaptivní reakcí na tzv. dvojnou vazbu (situaci protichůdných požadavků).
Každý výrok vyžaduje odpověď Podle Bachtina (1975) „pro slovo (a tedy i pro lidskou bytost) neexistuje nic děsivějšího než absence odpovědi“. Respektování dialogického principu znamená, že každý výrok vyžaduje odpověď, aby získal smysl – proto se členové týmu snaží reagovat na pronesené. Odpověď neznamená poskytnout vysvětlení nebo interpretaci, ale spíše skrze reakci demonstrovat, že si člověk všiml sdělení, a pokud možno otevřít nový úhel pohledu na danou výpověď.
Kritika monologických verbálních interakcí Verbální výměna mezi pacientem a lékařem ohledně srdeční příhody je příkladem meziosobního monologického diskurzu. Lékař je při svých dotazech na pacienta veden souborem příznaků a pokynů k potvrzení diagnózy. Pacientovy odpovědi lékaři jsou pod kontrolou tohoto monologického diskurzu. V situacích traumatu (viz dekompenzace) má komunikace mezi členy sítě zasažené extrémní situací tendenci přecházet k monologu. Konverzace přetrvává převážně v monologické rovině, která je v takových situacích nevhodná, protože nemohou vzniknout žádné nové myšlenky. Pro překonání této situace musí členové sítě přejít k dialogu, avšak dialog je ze své podstaty nepředvídatelný, a proto pro osoby zápasící s traumatickou situací obzvlášť ohrožující.
Průběh Model Otevřeného dialogu vychází z představy, že duševní potíže jsou spíše přirozenou reakcí jedince na obtížné životní situace než příznakem nemoci. Tyto reakce nabývají podoby problému či symptomu pouze v určitém kontextu, což znamená, že nelze jejich příčinu přisuzovat výhradně vlastnostem daného člověka. Protože se tyto obtíže chápou jako interakční problémy, model nestaví léčbu pouze na jednotlivci, ale zaměřuje se na celou sociální síť zasaženou náročnou situací. Cílem péče je vytvořit sdílené porozumění problému a podpořit autonomii i zdroje pacienta a jeho blízkých skrze společné procesy interpretace a rozhodování. Dialogem a sociálními sítěmi řízená péče se tak liší od tradičního přístupu, který zdůrazňuje příznaky a jednotlivce a je primárně řízený odborníky.
V 80. a 90. letech 20. století byly v rámci regionálních rozvojových projektů v oblasti finské nemocnice Länsi-Pohja provedeny retrospektivní výzkumy procesů psychiatrické péče. Výzkumy ukázaly, že v úspěšném procesu péče bylo přítomno sedm prvků, které byly spojeny s lepší prognózou. Těchto sedm prvků se následně stalo sedmi principy léčebného modelu otevřeného dialogu. Tyto principy popisují jak způsob interakce s osobou v obtížné situaci, tak metody organizace služeb, jež takovou interakci podporují. Neznamená to však, že stávající léčebné metody jsou vyloučeny, jakmile je dosaženo společného porozumění situaci. V rámci modelu péče je každý princip považován za nezbytný a rovnocenný pro úspěšný dialogický přístup. V oblasti nemocnice Länsi-Pohja byly tyto principy aplikovány na veškerou péči o duševní zdraví, bez ohledu na diagnózu, při zavádění tohoto modelu.
Principy, na nichž je založen přístup Otevřeného dialogu, jsou následující:
Poskytnout okamžitou pomoc zorganizováním prvního setkání s účastí osoby v psychotické krize do prvních 24 hodin. Předpokládá se, že okamžitá reakce umožní identifikovat faktory vyvolávající krizi. V tomto modelu je krize chápána jako příležitost k transformaci. K zajištění tohoto přístupu je nutná nepřetržitá dostupnost služby pro kohokoli bez nutnosti doporučení. Každý kontakt musí být řešen přímo, bez přesměrování na jiné služby. Pokud jsou vyžadovány další odborné znalosti, mohou být zástupci jiných služeb přizváni k účasti na síťových setkáních v jakékoli fázi léčby. Poskytnout pomoc s přijetím perspektivy sociální sítě, kdy jsou k prvním setkáním přizváni klíčoví členové blízkého okolí dané osoby – rodina, přátelé, sousedé, zaměstnavatelé nebo dobrovolní asistenti. Model péče vychází z představy, že duševní problémy se primárně projevují v interakcích mezi lidmi. Proto se klade důraz na rovnoprávný dialog během léčby, do něhož jsou zapojeni nejen pacient a zdravotnický personál, ale všichni, kdo mohou přispět k řešení situace. Zapojení sociální sítě do procesu péče je v tomto modelu považováno za zásadní, protože krize se může snadno opakovat, pokud osoba po ukončení léčby postrádá sociální kontakty nebo smysluplné vztahy. Hlavním cílem modelu je vytvořit společné porozumění situaci mezi všemi zúčastněnými stranami. Zařazení různých aktérů do sítě slouží ke zlepšení šíření informací, sdílení zdrojů a snížení redundantní práce. Projevovat flexibilitu a mobilitu, neboť není stanoven žádný pevný léčebný plán, dokud osoba zůstává v krizovém stavu. Setkání se zpravidla konají v domácím prostředí daného člověka a probíhají denně po dobu trvání krize. Cílem je rychle integrovat péči do reálného života pacienta, aby bylo možné efektivněji působit na stresové faktory a prvky přispívající k psychické nepohodě. Péče je pružně přizpůsobována konkrétní situaci a potřebám zúčastněných osob. Záměrem je komplementárně spojovat stávající léčebné metody, nikoli je vnímat jako konkurenční. Zodpovědné jednání je klíčové – zdravotnický tým, který přijme první kontakt, organizuje nejen úvodní setkání, ale i veškeré následné léčebné postupy včetně případné hospitalizace. Léčebná rozhodnutí se přijímají kolektivně, bez přehazování zodpovědnosti mezi stranami. Lékař sice formálně nese odpovědnost za průběh péče, ale model usiluje o rovnoměrné rozdělení rozhodovacích pravomocí mezi všechny zúčastněné, včetně pacientovy sociální sítě (rodiny, přátel apod.). Podle tohoto principu má terapeut, který jako první přijme žádost o pomoc, povinnost zajistit úvodní setkání všech relevantních stran. Terapeuti přítomní na tomto setkání následně bez ohledu na svou specializaci (např. psycholog, sociální pracovník) zodpovídají za udržování kontaktu s pacientem a podporu dialogického přístupu. Model zároveň požaduje, aby všichni pracovníci měli dostatečné vzdělání v psychoterapii nebo příbuzném oboru, a to bez ohledu na jejich původní profesní zaměření. Zachování psychologické kontinuity je zásadní – tým, který zahájí péči, zůstává odpovědný po celou dobu léčby. Používá se integrovaný přístup, jenž v případě potřeby kombinuje individuální terapie nebo rehabilitační metody. Členové pacientova blízkého okolí (rodina, přátelé) se i nadále účastní setkání, a rozhodnutí o léčbě se společně diskutují v rámci rodinných konzultací. Tým přebírá odpovědnost za celý proces péče, ať už probíhá v nemocnici nebo ambulantně. Klíčové je, aby stejní členové týmu zůstali zapojeni napříč různými fázemi léčby – tím se udržuje vzájemné porozumění a důvěra budovaná otevřeným dialogem, což eliminuje nutnost proces znovu opakovat. Aby tato kontinuita fungovala, musí být tým od počátku dostatečně početný a péče je organizována především formou práce ve dvojicích. Snášet nejistotu, tedy vyhýbat se předčasným závěrům nebo unáhleným rozhodnutím ohledně léčby. O nasazení antipsychotik se rozhoduje až po několika sezeních před jejich aplikací. Pro podporu dialogické interakce, rozmanitosti pohledů a společného porozumění je zásadní, aby předsudky a předem utvořené představy příliš nedominovaly interpretacím odborníků, což by mohlo ovlivnit obsah komunikace na počátku krize. Tímto způsobem se předchází ukvapeným diagnostickým závěrům a léčebným rozhodnutím, zatímco okamžitá pomoc je poskytována na základě kolektivně posouzených potřeb. Přijetí postoje „nevědění“ a akceptace následné nejistoty vyžaduje, aby se všechny zúčastněné strany cítily dostatečně bezpečně během akutní fáze krize. Proto se po celou dobu krize organizují pravidelné schůzky. Jakmile je dosaženo společného porozumění situaci, lze využít a přizpůsobit všechny existující léčebné metody. Tento přístup například umožňuje snížit užívání antipsychotik a zabránit zbytečnému prodlužování léčebného procesu. Podporovat dialog tím, že se členové sociální sítě dané osoby vyzývají k hledání nových způsobů porozumění a komunikace mezi účastníky. Hlavním cílem modelu Otevřeného dialogu je nastolit rovnoprávný dialog. Pro zvýšení transparentnosti a autonomie zúčastněných stran musí být všechny perspektivy a rozhodnutí týkající se léčby či situace otevřeně projednány mezi všemi dotčenými stranami. Model navíc usiluje o zapojení pacienta a jeho blízkých do společného rozhodovacího procesu, přičemž je povzbuzují, spolu s ošetřujícím týmem, k převzetí kolektivní odpovědnosti za postup procesu – to umožňuje efektivněji přenést léčbu do reálného prostředí pacienta. Bylo zjištěno, že rovnocenné a respektující setkávání s jednotlivci může přispět k řešení situace, neboť umožňuje hlubší vzájemné porozumění a plné uchopení problémů. Toto porozumění lze dále využít k řešení obtížných situací a k aplikaci různých praxí péče v souladu s principy léčby šité na míru potřebám.
Organizace V modelu Otevřeného dialogu okamžitě reaguje tým odborníků na žádost osoby nebo rodiny v krizi o psychiatrickou pomoc. Setkání s rodinou a klíčovými členy jejich okolí (přátelé, sousedé) se uskuteční nejpozději do 24 hodin, a to obvykle v místě, jež si rodina sama vybere. Tým zůstává přidělen k případu po celou dobu léčebného procesu, ať už trvá měsíce nebo roky.
Žádné konverzace nebo rozhodnutí týkající se případu nejsou vedeny mimo přítomnost sítě. Hodnocení aktuálního problému, plánování léčby a všechna rozhodnutí jsou činěna v rámci otevřených rozhovorů, které zahrnují pacienta, jeho sociální vztahy a všechny kompetentní osoby. Konkrétní služby (např. individuální psychoterapie, pracovní rehabilitace, psychofarmakologie apod.) lze do léčby postupně začleňovat, avšak jádrem léčebného procesu je průběžná konverzace v rámci terapeutických setkání mezi členy týmu a sítě.
Během sezení