Let TransAsia Airway GE235 byl pravidelný vnitrostátní let aerolinií TranAsian z Tchaj-peje do Ťin-menu. Dne 4. února 2015 v 10:51 místního času letadlo havarovalo přibližně 5 kilometrů od letiště. Jednalo se o druhou leteckou nehodu společnosti TransAsia během dvou měsíců.

Letadlo Letounem použitým na letu TransAsia Airways 235 byl ATR 72-212A (označovaný také jako ATR 72-600), výrobek francouzsko-italského konsorcia Avions de Transport Régional (ATR). Stroj nesl registraci B-22816 a byl registrován v Tchaj-wanu. Provozovatelem i vlastníkem byla letecká společnost TransAsia Airways. Letoun byl vyroben 14. dubna 2014 a téhož dne byl dodán společnosti TransAsia Airways. V době nehody měl celkový nálet 1 627 hodin a 5 minut a 2 356 cyklů (vzletů a přistání). Poslední pravidelná technická kontrola (A4 check) byla provedena 26. ledna 2015, pouhých devět dní před nehodou. Od té doby letoun nalétal 44 hodin a 50 minut a absolvoval 64 letů. Podle záznamů nebyly na letadle vedeny žádné závady a všechny platné směrnice údržby a letové způsobilosti byly splněny.

Motory Letoun byl vybaven dvěma turbovrtulovými motory Pratt & Whitney Canada PW127M, každý pohánějící třílistou stavitelnou vrtuli.

Motor č. 1 (levý) Sériové číslo: ED0913 Vyroben: 9. května 2014 Instalován: 16. srpna 2014 Nálet: 829 hodin / 1240 cyklů Motor č. 2 (pravý) Sériové číslo: ED0814 Vyroben: 19. listopadu 2013 Instalován: 7. února 2014 Nálet: 1627 hodin / 2356 cyklů

Posádka a cestující Na palubě letu TransAsia Airways 235 bylo celkem 58 osob – 5 členů posádky a 53 cestujících. Let směřoval z Tchaj-peje (letiště Songshan) na ostrov Ťin-men a byl veden podle přístrojových letových pravidel (IFR).

Posádka V kokpitu se nacházeli tři piloti – dva aktivní a jeden pozorovatel:

Kapitán Liao Chien-tsung (廖建宗) – pilot-in-command (PIC), seděl na levém sedadle a byl pilotem řídícím let (PF). Měl platnou licenci a typové oprávnění pro ATR 72-600. Měl celkový nálet 4914 hodin, z toho 250 hodin na typu ATR 72-600. V minulosti byl instruktory upozorněn na nedostatky při řešení nouzových situací, zejména při selhání motoru po vzletu, což se potvrdilo i během vyšetřování této nehody. Zahynul při nehodě.

První důstojník Liu Tzu-chung (劉自忠) – pilot monitoring (PM), seděl na pravém sedadle a sledoval průběh letu, komunikoval s řízením letového provozu. Měl celkový nálet 6922 hodin, z toho 3700 hodin na typu ATR 72. Byl považován za zkušeného pilota, ale v průběhu letu aktivně neřídil. Zahynul při nehodě.

Pozorovatel Hung Ping-chung (洪炳忠) – check captain / instructor, věk 63 let. Seděl na přídavném sedadle v kokpitu a působil jako instruktor dohlížející na výkon posádky. Zahynul při nehodě.

Na palubě byly dále dvě členky palubního personálu odpovědné za bezpečnost cestujících a provoz kabiny. Z nich jedna zahynula, druhá přežila.

Pitvy potvrdily, že piloti i členové posádky utrpěli mnohonásobná poranění hlavy jako příčinu smrti, bez nálezu alkoholu či jiných látek.

Cestující Na palubě bylo 53 cestujících, převážně občanů Tchaj-wanu, z nichž 43 osob při nehodě zahynulo a 10 přežilo.Celková bilance nehody činila 43 mrtvých, 14 vážně zraněných a 1 lehce zraněného přeživšího. Letoun při pádu zasáhl taxík na viaduktu, přičemž řidič byl vážně zraněn a spolujezdec lehce.

Nehoda Let TransAsia Airways 235 (GE235) odstartoval z letiště Taipei–Songshan dne 4. února 2015 v 10:51 místního času (TST, UTC+8). Letoun typu ATR 72-600 (registrace B-22816) měl směřovat na ostrov Ťin-men s 58 osobami na palubě.

Průběh letu Po vzletu z dráhy 10 stroj začal stoupat a krátce poté zahájil pravotočivou zatáčku, jak bylo předepsáno odletovou procedurou. Ve výšce přibližně 1 350 stop (410 m) se v 10:52:38 v kokpitu aktivoval varovný signál oznamující poruchu motoru č. 2 (pravého). Systém zaznamenal tzv. „flameout“ – zhasnutí spalování v motoru – přestože motor stále částečně pracoval. Přibližně 26 sekund po této události posádka omylem stáhla výkon levého motoru (č. 1), který byl plně funkční. O dvacet sekund později pilot-in-command vypnul levý motor úplně pomocí palivového ventilu. Tím zůstal letoun bez účinného pohonu. Namísto pokračování ve stoupání začal stroj ztrácet rychlost i výšku a opakovaně se ozývalo varování před pádem do vývrtky (stall warning) a automatické zatlačení řízení („stick pusher“) na potlačení vývrtky. V 10:53:34 posádka vyhlásila „Mayday, engine flameout!“ a ohlásila nouzovou situaci. Kapitán se pokusil znovu nastartovat levý motor, což se mu skutečně podařilo v 10:54:20, avšak bylo již příliš pozdě – letoun se nacházel v prudkém klesání a jeho rychlost byla příliš nízká na obnovení kontroly. Videozáznam z automobilové kamery zachytil, jak se letadlo prudce naklonilo doleva téměř o 90 stupňů, zasáhlo taxík na viaduktu a následně narazilo do vody řeky Keelung poblíž města Nový Tchaj-pej. Náraz rozlomil trup letadla a levé křídlo se odlomilo po střetu s mostní bariérou. Stroj dopadl převrácený do mělké vody.

Vyšetřování Vyšetřování nehody letu TransAsia Airways 235 vedla Aviation Safety Council (ASC) Tchaj-wan.

Do vyšetřování byli zapojeni zástupci Francie (BEA) jako stát výrobce letadla, Itálie (ANSV) jako spolu-výrobce, Kanady (TSB) jako stát výrobce motorů Pratt & Whitney Canada a Evropské agentury pro bezpečnost letectví (EASA).

Získání a analýza dat Z trosek byly úspěšně vyzvednuty a dekódovány palubní zapisovače letových údajů (FDR) a hlasové záznamy z kokpitu (CVR). Záznamy ukázaly, že krátce po vzletu došlo k aktivaci systému Auto Feather (AFU) na motoru č. 2, který uvedl vrtuli do nízkoodporové polohy, přestože motor nebyl plně vypnut. Současně posádka omylem vypnula levý motor č. 1, který byl v té době jediný funkční. Tím došlo ke ztrátě tahu obou motorů a následné ztrátě kontroly nad letounem.

Technické zjištění Vyšetřovatelé zjistili, že Auto Feather Unit (AFU) motoru č. 2 vykazovala přerušované elektrické spoje kvůli poškozeným pájeným bodům uvnitř jednotky. To způsobilo chybné signály systému ATPCS (Automatic Takeoff Power Control System), který omylem spustil sekvenci „autofeather“ i bez skutečné poruchy motoru. Laboratorní testy provedené v USA (v zařízení UTC Aerospace Systems) potvrdily, že závada mohla vytvořit falešné hlášení o „flameoutu“, což zmátlo posádku.

Chování posádky Záznam z CVR ukázal, že po aktivaci varování „engine flameout“ kapitán okamžitě reagoval bez ověření postupu a snížil výkon levého motoru, přičemž si s kolegou nepotvrdili identitu vadného motoru. Posádka také neprovedla standardní kontrolní seznam pro „engine flameout at takeoff“, který by zamezil chybné akci. Vyšetřování potvrdilo, že školení a výcvik posádek TransAsia Airways obsahovalo nedostatky – zejména v oblasti správné identifikace poruch motoru a řízení hrozeb (TEM). Lidské faktory a kultura bezpečnosti ASC zjistila, že společnost TransAsia Airways měla systém výcviku, který nezdůrazňoval postupy krizového rozhodování a komunikaci v posádce (CRM). Záznamy o výcviku kapitána Liao Chien-tsunga ukázaly opakované problémy při simulacích selhání motoru. Společnost však po těchto výsledcích neomezila jeho provozní oprávnění ani nevyžadovala přecvičení.

Závěrečná zpráva a doporučení Závěrečná zpráva ASC byla zveřejněna 30. června 2016 a uvedla následující pravděpodobné příčiny nehody:

Přerušované elektrické spoje v jednotce AFU č. 2 způsobily falešnou aktivaci systému „autofeather“ na pravém motoru. Kapitán nesprávně identifikoval poruchu motoru a vypnul levý, funkční motor. Posádka nedodržela předepsané nouzové postupy, což vedlo ke ztrátě tahu obou motorů. Výcvik posádky a systém řízení bezpečnosti ve společnosti TransAsia Airways nebyly dostatečné k zamezení takového selhání.

Důsledky Po nehodě tchajwanská CAA: nařídila přezkoušení všech pilotů ATR 72-500/600 společnosti TransAsia Airways, pozastavila provozní oprávnění několika instruktorů, a zavedla přísnější kontroly výcviku a postupů nouzových situací.

Letecká společnost TransAsia Airways následně v roce 2016 ukončila činnost po sérii finančních problémů a ztrát důvěry veřejnosti. Taxík, do kterého letadlo narazilo, se nachází v muzeu.

Další informace Havárii je věnován jeden z dílů kanadského dokumentárního seriálu Letecké katastrofy.

Odkazy Reference

Externí odkazy

Kategorie:Letecké nehody v roce 2015 Kategorie:Tchaj-wan v roce 2015