Havárie v Goiânii, obecně známá jako havárie s cesiem-137, byla závažným případem radioaktivního znečištění, k němuž došlo v Goiânii v Brazílii. Proces kontaminace započal 13. září 1987, kdy bylo v opuštěné klinice v centru města Goiânia ve státě Goiás nalezeno zařízení používané při radioterapii.
Přístroj nalezli na opuštěné klinice dva sběrači recyklovatelného materiálu. Mysleli si, že se jedná o obyčejný kus kovového šrotu, a tak jej prodali místnímu výkupu šrotu, jehož majitel Devair Alves Ferreira otevřel pouzdro přístroje a objevil v něm zářivě modrý prášek, který začal ukazovat příbuzným a známým, aniž by tušil, že se jedná o radioaktivní materiál. Postupem času se u něj a u dalších osob, které s touto látkou přišly do styku, začaly objevovat závažné příznaky kontaminace, jako jsou závratě, nevolnost a popáleniny. Devairova manželka, která měla podezření, že vše způsobil onen zářící prášek, odnesla materiál na hygienickou stanici a dne 29. září byl identifikován jako cesium-137.
Tento objev způsobil ve městě paniku a Národní komise pro jadernou energii (, CNEN) rozhodla o monitorování více než 110 tisíc osob, z nichž 271 vykázalo určitý stupeň kontaminace. Z tohoto počtu vyžadovalo 14 osob intenzivní hospitalizaci, včetně převozu do Námořní nemocnice Marcília Diase v Riu de Janeiru, která je referenčním pracovištěm pro léčbu tohoto typu ozáření. Celkem čtyři lidé zemřeli: Leide das Neves Ferreira, Maria Gabriela Ferreira, Israel Batista dos Santos a Admilson Alves de Souza. Nicméně Sdružení obětí cesia-137 uvádí, že do roku 2012 zemřelo v důsledku radioaktivní kontaminace 104 osob a že bylo přímo postiženo přibližně 1 600 osob.
Incident byl zařazen na stupeň 5 (nehody s dalekosáhlými důsledky) Mezinárodní stupnicí jaderných událostí, jejíž škála se pohybuje od nuly do sedmi, přičemž nejnižší hodnota odpovídá odchylce bez významu pro bezpečnost, zatímco na druhém konci stupnice se nacházejí závažné nehody. Nehoda s cesiem-137 se stala největší jadernou havárií v Brazílii a největší na světě, k níž došlo mimo jaderné elektrárny, a je rovněž považována za největší incident s radioaktivním zdrojem v historii.
Zdroj kontaminace náhled|Schéma válce obsahujícího cesium, sestávajícího z: A) nosiče radioaktivního zdroje (obvykle olověného), který zadržuje přebytečné záření; B) zadržovacího kroužku; C) zdroje sloučeniny obsahující jádro cesia; D) dvou vík z nerezové oceli; E) víček z nerezové oceli; F) vnitřního štítu (obvykle ze slitiny wolframu), který zabraňuje velkému úniku záření; G) válce s radioaktivním materiálem, často, ale ne vždy, s kobaltem-60. V případě této události se jednalo o cesium-137. Průměr „zdroje“ činí přibližně 30 milimetrů. náhled|Radioterapeutický přístroj typu „kolo“, který je vybaven dlouhým kolimátorem pro zaostření záření do úzkého paprsku. Radioaktivní zdroj v podobě chloridu cesného je znázorněn modrým obdélníkem a gama záření je znázorněno paprskem vycházejícím z otvoru. Kontaminace byla způsobena kapslí obsahující chlorid cesný, sůl získanou z radioizotopu 137 chemického prvku cesia. Radioaktivní kapsle byla součástí radioterapeutického zařízení, v němž byla uložena v ochranné skříni vyrobené z oceli a olova. Tato ochranná schránka byla opatřena okénkem z iridia, které umožňovalo průchod záření ven. Schránka obsahující radioaktivní kapsli byla umístěna v otočném kontejneru, který disponoval kolimátorem – ten slouží k nasměrování radioaktivního paprsku a rovněž k regulaci jeho intenzity. Sériové číslo radioaktivního zdroje se nepodařilo s jistotou zjistit, nicméně se předpokládá, že byl vyroben kolem roku 1970 Národními laboratořemi v Oak Ridge ve Spojených státech. Radioaktivní materiál uložený uvnitř kapsle činil celkem 0,093 kg a jeho radioaktivita byla v době nehody 50,9 TBq (= 1 375 Ci).
Události Příčina havárie Institut radioterapie v Goiânii (, IGR) byl soukromým institutem, jenž se nacházel na Avenida Paranaíba v centru Goiânie. Zařízení, které později způsobilo kontaminaci ve městě, bylo uvedeno do provozu v roce 1971 a vyřazeno z provozu v roce 1985, kdy IGR ukončil činnost na uvedené adrese. Po přesídlení institutu bylo radioterapeutické zařízení ponecháno uvnitř starých prostor. Většina budov patřících klinice byla zbourána, nicméně některé místnosti, včetně té, ve které se zařízení nacházelo, zůstaly v ruinách.
Mezi Institutem pro radioterapii v Goiânii a Společností svatého Vincence z Pauly (), jež vlastnila právě tento pozemek a poskytla jej institutu s podmínkou, že bude pravidelně a bezplatně provádět radiologická vyšetření pacientům nemocnice Santa Casa de Misericórdia, probíhal soudní spor. Společnost tvrdila, že IGR nedodržuje podmínky dohody, a v roce 1984 podala žalobu na vystěhování a rozhodla se pozemek prodat Institutu sociálního zabezpečení a pomoci státu Goiás (, IPASGO).
V roce 1986 byl IPASGO soudem prohlášen za nového vlastníka nemovitosti a v roce 1987 zahájil demolici budovy, nicméně tyto práce byly přerušeny vydáním předběžného opatření, které nařizovalo jejich okamžité zastavení.
Demontáž radiologického zařízení V opuštěném stavu, v jakém se budova nacházela, zarostlá plevelem a bez dveří a oken, našli zařízení dva mladíci, Roberto dos Santos Alves a Wagner Mota Pereira, kteří se domnívali, že po demontáži a roztřídění dílů by mohlo mít nějakou tržní hodnotu. Dne 13. září zařízení z kliniky odnesli a již následující den se u nich objevily příznaky radioaktivního ozáření, přičemž se domnívali, že jejich nevolnost byla způsobena pouze jídlem. O pět dní později byl kus prodán do sběrny šrotu.
náhled|vlevo|Kulturní a kongresové centrum, postavené na troskách Goianského institutu radioterapie. Právě ve sběrně šrotu Devaira Ferreiry byla kapsle s cesiem otevřena za účelem recyklace olova. Majitel výkupu šrotu tak vypustil do ovzduší 19,26 g chloridu cesia-137 (CsCl), soli velmi podobné kuchyňské soli (NaCl), která však v temnotě modravě svítí. Devair byl tímto svítícím práškem okouzlen. Svůj objev ukázal své ženě Marii Gabriele a rozdal ho také příbuzným a přátelům. Devairův bratr Ivo Ferreira přinesl trochu cesia své dceři Leide das Neves, která se látky dotkla a částice cesia spolkla spolu s vařeným vejcem, které jí matka připravila k večeři. Další Devairův bratr také přišel do přímého kontaktu s touto látkou. Vzhledem k tomu, že tato sůl je hygroskopická, tedy absorbuje vlhkost ze vzduchu, snadno ulpívá na oblečení, kůži a nádobí, čímž může kontaminovat potraviny a vnitřně i lidský organismus. Mezi 19. a 26. zářím Devair ukázal kapsli několika lidem, kteří prošli kolem jeho šrotiště. Dne 23. října zemřely Leide a Maria Gabriela. Devair Ferreira podstoupil dekontaminační léčbu v námořní nemocnici Marcílio Dias v Riu de Janeiru a zemřel o sedm let později.
Radioaktivní ozařování Několik hodin po ozáření radioaktivním materiálem se u těchto osob začaly objevovat příznaky: nevolnost následovaná závratěmi, zvracením a průjmem. Znepokojení příbuzní zasažených osob se nejprve vydali do lékáren hledat pomoc, někteří vyhledali zdravotní střediska a byli odesláni do nemocnic.
Opožděná diagnostika problému náhled|Pozůstatky pozemku v 57. ulici, kde se započala demontáž kapsle s cesiem 137. náhled|Pozemek v ulici 26-A, kde se nacházel výkup šrotu. Zdravotníci, kteří příznaky pozorovali, se domnívali, že se jedná o nějaký neznámý druh nakažlivé nemoci, a léčili pacienty podle popsaných příznaků. Maria Gabriela měla podezření, že za příznaky, které se objevily v její rodině, je zodpovědný onen prášek, který ve tmě svítí modře. Spolu s jedním ze zaměstnanců šrotiště odnesli cesiovou kapsli na hygienickou stanici, kde zůstala bez povšimnutí dva dny ležet na židli. Během rozhovoru s lékaři manželka majitele šrotiště sdělila lékařské komisi, že zvracení a průjem začaly poté, co její manžel rozebral ten „podivný přístroj“.
Fyzik Walter Mendes Ferreira, jenž se později stal členem týmu Národní komise pro jadernou energii (, CNEN), byl prvním odborníkem, který zjistil, že se jedná o radiační havárii: pomocí dvou detektorů v různých časových okamžicích Walter naměřil vysoké úrovně radiace, což umožnilo přijetí řady nápravných opatření, včetně správné diagnostiky obětí.
Tehdejší vláda se snažila nehodu bagatelizovat tím, že před obyvatelstvem, které bylo podrobeno „selekci“ na Olympijském stadionu Pedro Ludovico, zatajovala informace. Tehdejší vládní představitelé tragédii před obyvatelstvem, které v panice hledalo pomoc, tajili a tvrdili, že jde pouze o únik plynu.«The Radiological Accident in Goiania» (PDF) IAEA, 1988 Dalším důvodem je, že Goiânia v té době hostila Mezinárodní motocyklový Grand Prix na Autódromo Internacional Ayrton Senna a guvernér státu Goiás Henrique Santillo nechtěl, aby mezi cizinci zavládla panika.
Důsledky Po radiační havárii se obyvatelé snažili prodat své domy a opustit místo. Hodnota jejich nemovitostí však klesla kvůli obavám obyvatel z přítomnosti radiace ve vzduchu. Kromě poklesu hodnoty nemovitostí trpěla místní populace ještě dlouhou dobu diskriminací kvůli strachu, že by radiace mohla být nakažlivá, což jim ztěžovalo přístup ke službám, vzdělání a cestování. V regionu došlo také k výraznému poklesu počtu obchodních zařízení.
Ztráty na životech náhled|center|upright=2.3|Sloupcový graf znázorňující výsledky u 46 nejvíce kontaminovaných osob a odhad přijaté dávky. Osoby jsou rozděleny do sedmi skupin podle výše přijaté dávky. náhled|Leide das Neves, šestiletá dívka, která se stala jednou ze čtyř obětí, které zemřely v důsledku ozáření radioaktivním materiálem. náhled|Oficiální oznámení k 54. výročí města Goiânia. Úřady se pokusily využít oslavy k uklidnění obyvatelstva po odhalení nehody s cesiem-137. Nakonec byly oslavy zrušeny, neboť bylo oznámeno první úmrtí. Leide das Neves Ferreira, 6 let (6,0 Gy, 600 REM), byla dcerou Iva Ferreiry a obětí s nejvyšší přijatou dávkou záření z celé nehody. Zpočátku, když ji přijel ošetřit mezinárodní tým, byla uzavřena v izolované nemocniční místnosti, neboť se personál bál k ní přiblížit. Postupně se u ní objevil otok horní části těla, vypadávání vlasů, poškození ledvin a plic a vnitřní krvácení. Zemřela 23. října 1987 na sepsi a generalizovanou infekci v námořní nemocnici Marcílio Dias v Riu de Janeiru. Byla pohřbena na běžném městském hřbitově v Goiânii ve speciální rakvi ze sklolaminátu potažené olovem, aby se zabránilo šíření radiace. Navzdory těmto opatřením došlo na hřbitově k počátečním nepokojům, kde se více než 2 tisíc lidí, obávajících se, že její tělo otráví celou oblast, pokusilo zabránit jejímu pohřbu pomocí kamenů a cihel, jimiž zablokovali přístupovou cestu ke hřbitovu. Po několika dnech patové situace byla Leide pohřbena v zapečetěné olověné rakvi, se kterou vzhledem k vysoké úrovni radiace a vysoké hmotnosti manipuloval jeřáb. Maria Gabriela Ferreira, 37 let (5,7 Gy, 570 REM), byla manželkou majitele výkupu šrotu Devaira Ferreiry. Radiační onemocnění se u ní projevilo asi tři dny po kontaktu s touto látkou. Její zdravotní stav se zhoršil a objevily se u ní vnitřní krvácení, zejména v končetinách, očích a zažívacím traktu, a také vypadávání vlasů. Zemřela 23. října 1987, přibližně měsíc po vystavení se záření. Israel Baptista dos Santos, 22 let (4,5 Gy, 450 REM), byl zaměstnancem Devaira Ferreiry, jenž se podílel především na vytěžení olova z radioaktivního zdroje. Vyvinulo se u něj závažné onemocnění dýchacích cest a lymfatické komplikace. Nakonec byl hospitalizován a zemřel o šest dní později, 27. října 1987. Admilson Alves de Souza, 18 let (5,3 Gy, 530 REM), byl rovněž zaměstnancem Devaira Ferreiry a také manipuloval s radioaktivním zdrojem. U něj se projevilo poškození plic, vnitřní krvácení a poškození srdce. Zemřel 28. října 1987.
Další oběti