náhled|Normální buňky reagují na neopravitelné poškození programovou smrtí – apoptózou. Nádorové buňky jsou k mechanismům apoptózy jen omezeně vnímavé Rakovina nebo přesněji nádorové onemocnění je různorodá skupina chorob, jejichž společným rysem je to, že některá populace vlastních buněk organismu se vymkne kontrole a začne relativně autonomně růst, ačkoli za normálních okolností jsou buňky schopny svou mutaci detekovat a opravit, nebo samy sebe zničit apoptózou. Bujení pak může být naprosto neškodné (např. nezhoubný nádor tukové tkáně – lipom), ale také může v poměrně krátké době postiženého zahubit (např. některé nádory krve – leukemie). Obvykle se považuje za projev zhoubnosti (malignity) to, že nádor roste infiltrativně do okolí a je schopen se rozsévat po těle a zakládat vzdálená ložiska, tzv. metastázy; výjimku z tohoto pravidla představují maligní nádory mozku, které jen vzácně zakládají metastázy.
Vznik nádorů Nádor je soubor buněk rostoucí samostatně bez řízení organismu. Může vzniknout v jakékoliv tkáni, ale nejčastěji vzniká v těch tkáních, kde se nejvíce množí buňky (dýchací soustava, trávicí soustava) a nebo kde jsou buňky stimulovány hormony (prostata, vaječníky, prsy).
Charakteristické rysy rakovinných buněk
Nádorové buňky jsou typicky charakterizovány svou schopností růst bez přítomnosti většiny růstových faktorů, neschopností odpovídat na signály pro ukončení růstu, omezenou citlivostí vůči indukci programované buněčné smrti, stimulací růstu krevních kapilár zásobujících nádor (angiogeneze), teoreticky neomezenou schopností dělení (nenaráží na Hayflickův limit) a schopností šířit se do vzdálených tkání (tvorba metastáz). Kromě těchto základních charakteristik pozorovatelných u prakticky veškerých rakovinných buněk se často vyskytují i další charakteristické rysy jako jsou abnormality v metabolických drahách (například Warburgův efekt), schopnost unikat imunitnímu systému, chromozomální abnormality a trvající zánětlivý stav v okolí nádorových buněk.
Vliv prostředí a životního stylu Vliv prostředí a životního stylu je patrný u velké části nádorových onemocnění, například obezita a nedostatek pohybu je spojována s rakovinou tlustého střeva, slinivky břišní, ledvin, prsu, děložní sliznice, vaječníků, prostaty a pravděpodobně dalších. Změnu incidence také vykazují imigranti (v porovnání s populacemi z nichž pocházejí i do nichž přicházejí), ale jen u některých typů nádorů. Další rizikové faktory jsou zvýšený příjem alkoholu (zvyšuje například riziko vzniku kolorektálního karcinomu) nebo nízký příjem vlákniny, ale jsou známy i spojitosti např. s kouřením, bronchogenního karcinomu s kouřením nebo karcinomu prsu s tím, že žena neměla děti. Například radioaktivní radon (uvolňující se z půdy i z cigaret a hromadící se v obydlích) je důležitým faktorem u karcinomu plic a jeho působení je úměrné expozici od nejnižších úrovní (tj. bez prahu).WHO – Radon and cancer Na myších bylo prokázáno, že nízká teplota prostředí také neprospívá teplokrevným organismům a že zvýšení teploty okolí zpomaluje růst nádorů. Novým rizikovým faktorem jsou mikroplasty, které se stále ve větší míře vyskytují ve vzduchu, vodě i potravě.
Pro nadváhu (větší BMI) je pozorován zvýšený výskyt nádorů jako např. kolorektální karcinom. Ale i pro samotnou vyšší postavu roste pravděpodobnost výskytu s výškou postavy (u žen v průměru pro všechny nádory o 16 % na 10 cm výšky, pro melanom dokonce 32 % na 10 cm).
Vliv věku V dětském věku převažují nádory podmíněné vrozenou poruchou některého z opravných mechanismů DNA, v dospělém věku je většina nádorů způsobena kombinací vlivů prostředí a životního stylu, vliv dědičnosti není tak výrazný. Zatímco u dětí převažují nádory mozku a leukemie, u dospělých má nejčastější výskyt melanom následovaný nádory tlustého střeva, plic, prsu a prostaty.
Molekulární podstata vzniku nádorů
Základem deregulace buněčné proliferace vedoucí k nekontrolovanému množení buněk je mutace DNA a epigenetické změny. Mutaci mohou způsobit různé faktory: biologické – některé viry (např. EBV může vést ke vzniku Burkittova lymfomu) nebo helminti (motolice thajská a motolice žlučová jsou příčinou cholangiokarcinomu, krevnička močová může způsobit nádor močového měchýře)
chemické – působení mutagenů a karcinogenů fyzikální – záření o vysoké energii, zejm. ionizující (UV, rentgenové záření, gama záření, částice z jaderného rozpadu, …) hormonální – dlouhotrvající hormonální stimulace některých tkání může způsobit jejich přeměnu v nádor
Obvykle se rozlišují tři skupiny zasažených genů: Protoonkogeny – geny, jejichž normální funkcí je stimulace růstu. Mutovaný gen je zvýšeně aktivní. Tumor supresorové geny – geny, jejichž normální funkcí je útlum růstu. Mutovaný gen je neaktivní. Mutátorové geny – geny, jejichž funkcí je oprava poškozené DNA. Mutovaný gen je neaktivní a způsobí zrychlení mutační rychlosti
Změny vyvolávající přeměnu zdravé buňky na rakovinnou (nádorová transformace) také vyvolávají další změny, například schopnost buněk obnovovat své telomery nebo metabolické změny. Příkladem metabolických změn je tzv. Warburgův efekt, což je preferenční získávání energie z glukózy pomocí glykolýzy i v přítomnosti kyslíku, která je méně efektivní než běžná oxidativní fosforylace, ale umožňuje rychle získat energii na úkor jiných buněk. Podle původních Warburgových představ by měla tato změna být přímo zodpovědná za vznik rakoviny, objev role mutací v DNA pro vznik rakoviny ovšem tuto hypotézu zpochybnil. V nedávné době byl Warburgův efekt spojen s mutacemi některých onkogenů nebo tumor supresorových genů (především p53) a aktivací faktoru indukovaného hypoxií (signál nedostatku kyslíku) a je proto vnímán spíše jako doprovodný jev rakoviny, než její původce, jedná se ale o slibný cíl protirakovinné léčby.
U některých skupin nádorů se zná, že zásadní molekulární poruchou, která vede ke vzniku nekontrolovaně se množící buněčné populace, je epigenetická změna. Porucha regulace genové exprese rozsáhlých úseků DNA např. methylací může vést k nadměrné stimulaci buněčného dělení a tím nepřímo k vyšší náchylnosti buněk ke získání dalších mutací. Klinický význam toto může mít například u nádorů tlustého střeva.
Znalost molekulární podstaty konkrétního nádorového onemocnění představuje důležitou informaci jak z hlediska prognózy nemocného, tak i z hlediska volby vhodné terapie. A to nejen z hlediska požadavku na radikalitu případného chirurgického výkonu nebo odhadu citlivosti na radioterapii, ale i z hlediska posouzení vhodnosti další terapie. Analýzou těchto změn se zabývá podobor molekulární patologie.
Vliv dědičnosti I když je nádorové onemocnění podmíněno většinou získanými změnami v genetickém materiálu, existují i podstatně vzácnější formy dědičné. Jedná se např. o mutaci jednoho z genů BRCA-1 nebo BRCA-2, která je zodpovědná za zvýšený familiární výskyt nádorů prsu a vaječníků, nebo o mutaci genu APC, která je zodpovědná za familiární polypózu tlustého střeva (mnohočetný výskyt polypů, tedy jakýchsi výrůstků sliznice) s téměř 100 % zvratu v kolorektální karcinom).
Někdy je situace méně zřejmá, některé nádory vykazují vyšší výskyt v určitých rodinách, ale nejde o jednoduchou mendelovskou dědičnost. Pravděpodobně se jedná o kombinaci vlivu několika genů a vlivu některých rodinných zvyklostí nebo některých místních specifik. Vliv dědičnosti slábne s věkem a pro účely anamnézy se obvykle uvažuje jako hranice mezi nádorem vzniklým bez vlivu dědičnosti věk 50 let. V praxi to tedy znamená především to, že pro individuální riziko pacienta mají význam nádory u pokrevních příbuzných vzniklé do cca 50 let jejich věku.
Obecné rozdělení nádorů Nádory lze dělit z několika hledisek. Základní dělení je dělení podle tkáně, ze které vycházejí – viz dělení nádorů podle histiogeneze.
Nádory lze dělit i podle jejich biologického chování na:
nepravé nádory = pseudotumory hypertrofie hyperplazie cysta. Cysty patří mezi nepravé nádory. Výjimkou je nádorová cysta, která je přímo součástí nádoru. uloženina patologického materiálu zánětlivý pseudotumor např. Schlofferův tumor např. adnextumor hamarcie = tkáň nezapojená do struktury orgánu. (Ale z hamarcie může vzniknout pravý nádor hamartom, např. chondrohamarton plic.) choristie = heterotopie = shluky buněk v místech, kde se normálně nevyskytují. (Ale z choristie může vzniknout pravý nádor choristom.) pravé nádory benigní = nezhoubné = nezakládá dceřiná ložiska a roste omezeně, ale při růstu může utlačovat okolní tkáně. Více se podobají původní tkáni. intermediární (též semimaligní, borderline tumory) = rozhraní mezi zhoubnými a nezhoubnými nádory, někdy tvoří metastázy. maligní = zhoubné = při růstu ničí okolní tkáně a zakládá dceřiná ložiska = metastázy. Mikroskopicky připomínají nezralé tkáně.
Dělení pravých nádorů na benigní a maligní pochází z chirurgie, benigní nádory jsou totiž obvykle lépe opouzdřeny a snadno se určí hranice pro jeho odstranění. Naopak maligní nádory často prorůstají do okolí a hranice chirurgického výkonu je obtížně určitelná.
Při klasifikaci nádorů se používají některé speciální pojmy: Typing je stanovení histologického typu nádoru Grading je stanovení stupně ztráty podobnosti nádoru s původní tkání Staging je stanovení klinické pokročilosti onemocnění
Klasifikace nádorů ICD-O Jde vlastně o klasifikaci podle typingu a gradingu nádoru. Každý pravý nádor je podle svého dělení histologického typu označen číselným kódem v rozsahu M-8000 až M-9999. Za kód se píše zlomek a dvojčíslí, jehož první číslice charakterizuje biologické vlastnosti (1=benigní…), druhé číslo vyjadřuje stupeň diferenciace, tedy podobnost s původní tkání, ze které nádor vznikl; např. kód M-8900/32 označuje rhabdomyosarkom (nádor z příčně pruhované svaloviny), maligní a primární (tj. nejde o metastázu – kód 3) a středně diferencovaný (tedy kód 2).
Klasifikace TNM Klasifikace TNM představuje staging nádorového onemocnění. Určují se tři parametry: T – velikost primárního tumoru TX – nelze posoudit TO – bez známek primárního nádoru TIS – tumor in situ T1-4 – podle velikosti, konkrétní rozsah je pro každý typ nádoru jiný N – postižení lymfatických uzlin, do kterých odtéká lymfa z postižené oblasti (regionální uzliny) NX – nelze posoudit N0 – bez známek postižení N1-3 – podle rozsahu a počtu postižených uzlin, konkrétní rozsah je pro každý typ nádoru jiný M – přítomnost vzdálených metastáz MX – nelze posoudit M0 – bez známek vzdálených metastáz M1 – prokázány vzdálené metastázy, někdy se i dále určuje: M1PUL – vzdálené metastázy v plicích M1OSS – vzdálené metastázy v kostech M1HEP – vzdálené metastázy v játrech M1BRA – vzdálené metastázy v mozku M1LYM – vzdálené metastázy v lymfatických uzlinách M1MAR – vzdálené metastázy v kostní dření M1PLE – vzdálené metastázy v pohrudniční dutině M1PER – vzdálené metastázy v pobřišniční dutině M1ADR – vzdálené metastázy v nadledvinách M1SKI – vzdálené metastázy v kůži M1OTH – jiné vzdálené metastázy
Staging podle TNM se provádí dvakrát. Nejprve jako diagnostický na základě nálezů získaných před léčením (TNM, cTNM) a posléze patologický získaný vyšetřením materiálu získaného při operaci (pTNM).
Projevy nádorů
Lokální projevy Nádor se může projevit komplikacemi v místě svého růstu, např. útlakem, bolestí, krvácením nebo poruchou funkce orgánu. Projev pak bude charakteristický podle lokalizace, příklady některých manifestací: nádor tlustého střeva – krev ve stolici, zácpa nádor prostaty – časté močení, menší proud moči nádor plic – kašel, vykašlávání krve nádor prsu – lokální zduření nádor slinivky břišní – poruchy trávení, žloutenka nádor jater – žloutenka, zvětšení jater nádor mozku – epilepsie, bolest hlavy nádory krvetvorné tkáně (leukemie a lymfomy) – horečka, krvácení, těžké infekce nádory ledvin – krev v moči, bolest v boku či v zádech, hmatné zvětšení ledviny
Terminologicky je lokálním projevem nádoru i projev z růstu metastáz.