Karcinom prsu (mammakarcinom; „rakovina prsu“) je maligní nádorové onemocnění prsu, postihující v naprosté většině případů ženy. Muži tvoří cca 1 % postižených. K většině onemocnění dochází po 60. roce věku, před přechodem je onemocnění spíše vzácné a před 25. rokem extrémně vzácné.
Rizikové faktory Při pátrání po příčinách rakoviny prsu byly odhaleny některé faktory, které zvyšují riziko, že dojde k onemocnění. Všechny známé rizikové faktory dohromady „vysvětlují“ pouze menší část všech onemocnění.
Alkohol – s množstvím vypitého alkoholu úměrně stoupá i riziko nádorů prsu. Odhaduje se, že zhruba 1/4 případů rakoviny prsu je způsobena konzumací alkoholu. Nevhodná strava – vláknina snižuje riziko karcinomu. Nádor se již vyskytl v rodině či u téhož pacienta – pokud se u ženy objevil nádor v jednom prsu, je u ní vyšší riziko, že se objeví i v prsu druhém. Riziko také stoupá s výskytem nádorů u matky či sestry, případně i vzdálenějších příbuzných. To platí zejména, pokud bylo nádorové onemocnění prsu diagnostikováno u některého příbuzného ještě dříve, než dosáhl 40. narozenin. Určité změny ve tkáni prsu – u některých žen se při mikroskopickém vyšetření tkáně prsu objeví netypické buňky. V takovém případě stoupá riziko vzniku nádoru prsu. Genetické mutace – změny v některých genech zvyšují riziko nádorů prsu. Platí to zejména pro geny BRCA1 a BRCA2, jejichž některé mutace způsobují mnohem vyšší riziko. Při podezření na tyto genové změny lze provést vyšetření, které je potvrdí, či vyloučí. Při jejich potvrzení lze podniknout určitá preventivní opatření, aby k rakovině nedošlo. Menstruace a přechod – u žen, které začaly menstruovat před 12. rokem života, přestaly menstruovat až po 55. roce, měly první dítě v pozdějším věku nebo neměly děti vůbec, je riziko nádorů prsu zvýšeno. Totéž platí i pro ženy, které po přechodu berou hormonální terapii s obsahem estrogenu a progestinu. Ozáření prsu – u žen, kterým byl v rámci nádorové léčby ozařován hrudník včetně prsů, je zvýšené riziko karcinomu prsu. U mladých žen (pod 30) a tím více dívek způsobují i běžné rentgeny hrudi mírně zvýšené riziko. Denzita prsní tkáně – pokud je při mamografii odhalena zvýšená denzita tkáně prsu, tedy vyšší absorpce rentgenového záření, znamená to vyšší riziko vzniku nádoru. Nadváha či obezita po přechodu, nedostatek pohybu – nedostatek pohybu a nadváha u žen po přechodu zvyšují riziko nádorů prsu. Vystavení chemickým látkám – vystavení určitým chemickým látkám (např. pesticid DDT, diethylstilbestrol aj.) zvyšuje riziko rakoviny prsu, pokud k němu došlo během puberty, což je připisováno jejich schopnosti narušovat hormonální systém.Miroslav Šuta: Rakovina prstu a faktory životního prostředí, EKO – ekologie a společnost, 4/2009 Dlouhodobá noční práce – např. práce na směny
Podle skandinávského výzkumu dvojčat připadá asi 27 % případů rakoviny prsu na genetické faktory a zbytek na faktory životního stylu a životního prostředí.
Virus leukémie u krav, který se vyskytuje v kravím mléku, byl nalezen o 30 % častěji u žen s karcinomem prsu než u žen bez karcinomu.
Nepodložené nošení podprsenky – podle teorie zveřejněné v knize Dressed to Kill v roce 1995 mají mít ženy nosící podprsenku podstatně vyšší riziko vzniku rakoviny prsu, neboť si mají narušovat tok lymfy, což by dle knihy mělo vést k hromadění toxinů a ke vzniku nádorů. Studie porovnávající zvyky tisícovky ženy trpících rakovinou prsu se zvyky kontrolní skupiny skoro 500 žen podobného věku ale nenašla žádnou souvislost mezi nošením podprsenky a rizikem vzniku rakoviny.
Příznaky Nejčastějšími příznaky nádorů prsu jsou okem či pohmatem patrné změny prsu a často oteklé lymfatické uzliny v podpaží. Velmi důležité je pravidelné samovyšetřování prsu, které umožní zachytit změny prsu a navštívit s nimi včas lékaře.
Ve více než 80 % případů je prvním symptomem bulka v prsu, kterou si postižená žena sama nahmatá. Na druhé straně ovšem většina samonahmataných nálezů není rakovinného původu, nýbrž jde o naprosto neškodné cysty, případně fibroadenomy.
Pohmatem patrné změny zahrnují: bulka, hrbolek či ztluštění v části prsu nebo poblíž prsu, případně v podpaždí, citlivost bradavky.
Okem patrné změny prsu zahrnují: změnu ve velikosti či tvaru prsu vtažení bradavky, otok, šupinatění, zarudnutí či „pomerančový“ vzhled kůže prsu (zánětlivý karcinom).
Bolest či výtok z bradavky jsou v časných stadiích méně obvyklé. Oba příznaky navíc mohou doprovázet také řadu jiných chorob prsu. Přesto je ale se všemi těmito problémy vhodné navštívit lékaře, protože jedině on může zvážit závažnost stavu a případně doporučit některá další vyšetření.
Poměrně vzácný zánětlivý karcinom prsu vyniká širokým spektrem nespecifických, proměnlivých příznaků a zpravidla totální absencí hmatatelného nálezu: nejznámější příznaky jako otok, šupinatění, zarudnutí či „pomerančový“ vzhled kůže prsu se vyskytují jen u přibližně 50–75 % těchto karcinomů.
Diagnostika Podezření na rakovinu prsu je možné získat při samovyšetření, vyšetření lékařem či screeningovém mamografickém vyšetření nebo při vyšetření ultrazvukem, které se u mladších žen preferuje před mamografickým. Pokud lékař uvažuje o možnosti nádorového onemocnění prsu, zvolí obvykle k vyloučení či potvrzení diagnózy jednu či několik z dalších metod – diagnostické mamografické vyšetření, ultrazvukové vyšetření prsu, magnetickou rezonanci prsu nebo cílenou biopsii z hmatné léze. Obvykle je třeba vyšetření více, neboť pokud se jedná o nádor, je nutné pro volbu dalšího postupu znát i rozsah nádorového onemocnění.
Samovyšetření Každé ženě se doporučuje provádět minimálně jednou měsíčně samovyšetření obou prsů. Při něm by měla žena důkladně prozkoumat své prsy zejména na přítomnost příznaků podrobněji zmíněných v sekci Příznaky. Při nejasnosti či přítomnosti příznaků by měla navštívit svého lékaře – nejlépe gynekologa.
Vyšetření lékařem Každá žena nad 15 let věku má právo chodit pravidelně jednou ročně na kontroly u svého gynekologa. Ten by měl zejména u žen po menopauze pohledem a pohmatem vyšetřovat oba jejich prsy na přítomnost příznaků, které mohou svědčit pro nádorové onemocnění.
Pokud žena objeví při samovyšetření nějaký příznak, neměla by čekat na nejbližší kontrolu. Raději by měla takové zjištění telefonicky ohlásit svému gynekologovi a zároveň se k němu objednat na kontrolu.
Pokud lékař při vyšetření shledá, že by nález mohl svědčit pro nádorové onemocnění, velmi pravděpodobně pacientku odešle na další vyšetření.
Mamografické vyšetření Každé ženě od věku 45 let hradí pojišťovna jednou za dva roky mamografické vyšetření. Při něm pacientka podstoupí rentgenování obou prsů slabým paprskem. Prs je při snímkování stlačen, aby mohl být na snímku lépe prosvícen.
Snímek se provádí k odhalení časných nádorových změn. Nejčastějšími známkami nádoru jsou hvězdicovitá zahuštění tkáně prsu a také malé okrsky zvápenatění, které jsou na snímku viditelné jako bílé tečky.
Kromě použití ke screeningu se snímkování mamografem používá také k vyloučení podezření na nádor. Diagnostická mamografie je cílené vyšetření, proto již není nastavena na minimální dávku jako screeningová mamografie. Při diagnostické mamografii je použito vyšší intenzity rentgenového záření, takže vznikne kvalitnější obraz zachycující více detailů.
Klasifikace Klasifikace karcinomu je velmi důležitá pro volbu nejlepší terapie. Nádory prsu totiž představují poměrně širokou skupinu onemocnění různého biologického chování.
Rozlišujeme primární onemocnění, původem a rozsahem omezené na jeden prs případně uzliny lokální recidiva v dříve postižené oblasti včetně uzlin sekundární tumor původem z jiného orgánu zasahující prs – metastázy i přímé prorůstání do prsu jsou vzácné
metastatický rozsev nádoru mimo primárně postiženou oblast, nejčastěji: metastázy do kostí metastázy v jiných orgánech (plíce, játra, mozek) které mají zpravidla nejhorší prognózu
Klasifikace podle velikosti a biologických vlastností primárního tumoru Důležitá kritéria jsou: velikost tumoru, počet ložisek a napadených uzlin. vzhled tumoru, ohraničení, diferenciace struktury, ložiska nekrózy věk pacientky a rodinná anamnéza – dědičné tumory mají většinou vlastní specifika biologické parametry: histologický původ (tj. jaké tkáni je nádor podobný) – lobulární, duktální, bazální výskyt receptorů ER (estrogen), PR (progesteron), AR (androgen), HER2neu, KI67. U receptorů ER je vyšší procento ER pozitivních buněk prognosticky příznivější, naopak u KI67 značí vyšší procento pozitivních buněk agresivnější tumor ER+ (>80%),PR+,AR+ mají nejlepší prognózu, velmi často stačí operace a antihormonální léčba ER+,PR- anebo ER+(<60%), resp KI67 (>20%) mají dobrou prognózu, ale vyžadují agresivnější terapii HER2neu tumory vyžadují terapii monoklonální protilátkou herceptinem a další terapii podle kombinace ostatních receptorů ER-,PR-,HER2neu- jsou tzv. triple negative tumory, dále rozdělené podle přítomnosti či nepřítomnosti dalších markerů, jako např. cytokeratiny 5 a 6 (CK5, CK6), androgen receptor (AR) nebo nukleárních receptorů GATA3 či FOXa1 bazální (CK5+,CK6+) versus ne-bazální (CK5-,CK6-, často AR+, GATA3+) bazální tumory většinou velmi dobře reagují na chemoterapii a neoadjuvantní terapii taxany resp platinovými deriváty (např. cis-platina) AR+ triple negative tumory jsou nověji klasifikovány jako molecular apocrine resp. zjednodušeně (a nepřesně) jako ER-, AR+. Podle GATA3 převážně luminální (ne-bazální) tumory. Nereagují na neoadjuvantní terapii, efektivita chemoterapie a speciálně taxanů je nejasná, případně CMF chemoterapie. Nověji probíhají pokusy terapie blokádou receptoru AR bicalutamidem.
Zvláštní typy karcinomů prsu Některé typy karcinomů z různých důvodů vyžadují jinou klasifikaci. Jsou to především zánětlivý karcinom prsu – Postihuje všechny věkové skupiny nad 17 let, jedna z častějších forem ve skupině 17–25 let. Z důvodu absence ložiska nelze klasifikovat obvyklým způsobem. V terapii se velmi často používá neoadjuvantní chemoterapie a brachyterapie, případně další terapie podle receptorů phyllodes tumory – Postihují všechny věkové skupiny, tedy i děti a dospívající. Mohou být benigní, borderline i maligní. I maligní tumory se vyznačují tím, že prakticky nereagují na chemoterapii, ale v případě dostatečně rozsáhlého chirurgického výkonu mají jen malou mortalitu. secretory breast cancer (dříve „juvenile breast cancer“) – Extrémně vzácná forma, za posledních sto let bylo zdokumentováno jen přibližně 100 případů, většinou u dětí. To, že jde zároveň o nejčastější dětský nádor prsu, ilustruje raritnost těchto nádorů u dětí. Definitivní diagnóza může být určena při potvrzení mutací ETV6 a NTRK3. Speciálně u dětí je velmi dobrá prognóza i když existuje značná nejistota ohledně nejlepší terapie. Tumorektomie u mladistvých pacientů je spojená s rizikem lokální recidivy během 4–20 let v přibližně 20–35 % případů, podstatně menší riziko je po mastektomii.
Klasifikace pomocí aktivace onkogenů Onkogeny jsou geny, jejichž poruchy mohou v konečném důsledku způsobit vznik nádorového onemocnění.
U klasifikace pomocí onkogenů se jedná o pokus identifikovat co největší množství onkogenů a pomocí této znalosti předvídat široké spektrum biologických aspektů tumorů a jejich reakci na nejrůznější terapie.
Když se ukáže, že například geny související s angiogenezí (novotvorbou cév) jsou aktivovány více než normálně, je pravděpodobné, že onemocnění bude reagovat na blokaci angiogeneze (např. blokádou cytokinu zvaného VEGF).
Velké množství onkogenů je ve svém účinku nezávislých, proto je možné na základě znalosti profilu onkogenů volit účelnou kombinovanou terapii spočívající jednak v zařazení vhodných léčiv a jednak ve vyloučení léčiv, které by neměly na onemocnění valný efekt.
Terapie Nejdůležitější a většinou první část terapie je včasná operace, kterou se odstraní tumor a všechny napadnuté uzliny.
Resekce tumoru, mastektomie