Un cálculo renal o piedra en el riñón es un trozo de material sólido compuesto de sales de fosfato y carbonato cálcico o úricas, que se forma dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina. La nefrolitiasis, litiasis renal o, antiguamente, mal de piedra es la formación de dichos cálculos en el riñón.
Una piedra pequeña puede pasar por el sistema urinario y ser evacuada sin causar síntomas. Sin embargo, si un cálculo crece a más de 5 milímetros (0,2 pulgadas), puede causar un bloqueo del uréter, lo que provocará un dolor intenso en la parte inferior de la espalda o el abdomen. Un cálculo también puede producir sangre en la orina, vómitos o dolor al orinar. Alrededor de la mitad de las personas que sufrieron de un cálculo renal tendrán otro en los próximos diez años.
La mayoría de los cálculos se forman debido a una combinación de factores genéticos y ambientales. Los factores de riesgo incluyen niveles altos de calcio en la orina; obesidad; ciertos alimentos; algunos medicamentos como los suplementos de calcio; hiperparatiroidismo; gota y la ingesta insuficiente de líquidos.
Epidemiología Entre el 1 % y el 15 % de las personas a nivel mundial se ven afectadas por cálculos renales en algún momento de sus vidas. La frecuencia de nefrolitiasis por sexo es de un 13 % para el hombre y 7 % para la mujer. Este tipo de piedras suelen estar compuestas de calcio o de niacina, por lo cual se puede obtener un mayor riesgo.
Clasificación Según su composición química:
1) Cálculos de calcio Es el tipo de piedra más común. El calcio es un mineral que forma parte de nuestra dieta normal. El calcio que no se necesita para los huesos y los músculos pasa a los riñones. En la mayoría de las personas, los riñones eliminan ese excedente junto con el resto de la orina. Por el contrario, cuando el calcio se retiene en los riñones, se une a otros desperdicios para formar una piedra.
La nefrolitiasis por cálculos de sales de calcio representa entre el 75 % y el 85 % de todos los casos de cálculo renal. Es más frecuente en varones. Las sales que componen las piedras son las de oxalato de calcio y las de fosfato de calcio. Esta última puede presentarse en forma de hidroxiapatita o en forma de brushita.
La edad en la que comienzan a formarse estos cálculos es, generalmente, entre los 20 y los 39 años de edad.
2) Cálculos de ácido úrico Se pueden formar cuando hay demasiado ácido en la orina (pH < 5,4), a causa de un exceso de ácido úrico en la sangre.
Este tipo de cálculos representa entre el 5 % y el 10 % de los casos de nefrolitiasis, y también es más frecuente en varones. La comorbilidad de gota en las personas con cálculos de ácido úrico es de 50 %.
3) Cálculos de cistina La cistina es una de las sustancias que producen los músculos, nervios y otras partes del cuerpo. Esta sustancia se puede ir acumulando en la orina, hasta formar una piedra. La enfermedad que causa la formación de piedras de cistina es hereditaria.
Estos cálculos son muy poco comunes (1 % de las nefrolitiasis) y son el producto de un transporte defectuoso de aminoácidos dibásicos (cisteina → disulfuro de cisteía o cistina y la lisina ornitina, arginina) en el intestino y en los túbulos renales.
4) Cálculos de estruvita Las piedras de estruvita (también conocida como "triple fosfato") pueden formarse después de una infección del sistema urinario o por presencia de cuerpos extraños en este sistema. Estos cálculos contienen el mineral magnesio y el producto de desperdicio, amoníaco además de fosfato.
Este tipo de piedras son producto de la infección del tracto urinario, generalmente, por bacterias productoras de ureasa como Proteus. Suelen ser "mixtas" en su composición, ya que incluyen carbonato de calcio (CaCO3) y estruvita (MgNH4PO4), la cual forma un cristal en forma de «Tapa de féretro» (prismas rectangulares). Los cálculos de estruvita son más frecuentes en mujeres. Pueden producir una concreción en «asta de ciervo» en el interior de los riñones.
5) Cálculos menos frecuentes Otros tipos de cálculos, poco frecuentes, son los de xantinas, iatrogénicos, de silicato (inducido por fármacos como efedrina, o indinavir) y los cálculos espurios o falsos.
Según sus características estructurales: Los cálculos renales pueden ser tan diminutos como un granito de arena o tan grandes como una perla. Incluso algunas piedras pueden tener el tamaño de una pelota de golf. La superficie de la piedra puede ser lisa o con picos. Por lo general son de color amarillo o marrón. Es posible que la ingestión de algunas pastillas como L-carnitina o preparados vitamínicos con calcio o magnesio ayude a la aparición de las piedras.
Algunos cálculos renales que ocupan el espacio conformado por la pelvis renal adquieren forma de coral o Litiasis coraliforme.
Causas
1) Cálculos de calcio Hipercalciuria idiopática (50-55 %) Etiología: Parece ser de origen hereditario. Diagnóstico: Se hace con normocalciemia, hipercalciuria inexplicable. Tratamiento: dieta baja en sodio y proteínas más un diurético tiazídico. Hipocitraturia (20-40 %) Etiología: De origen dietético y parece ser también hereditaria. Diagnóstico: citrato urinario < 320 mg/día Tratamiento: Suplemento de álcalis. Hiperuricosuria (20 %) Etiología: Dieta Diagnóstico: Ácido úrico en orina > 750 mg/día (mujeres) y > 800 mg/día (hombres) Tratamiento: Alopurinol o dieta. Hiperoxaluria alimentaria (10-30 %) Etiología: Alimentación rica en oxalato y baja en calcio Diagnóstico: oxalato urinario > 50 mg/día Tratamiento: Dieta baja en oxalato Enfermedad idiopática por cálculos (20 %) Etiología: desconocida Diagnóstico: por exclusión Tratamiento: fosfato oral, líquidos. Hiperparatiroidismo primario (3-5 %) Etiología: neoplasia Diagnóstico: Hipercalciemia inexplicable Tratamiento: Intervención quirúrgica Hiperoxaluria intestinal (1-2 %) Etiología: por cirugía intestinal Diagnóstico: oxalato urinario > 75 mg/día Tratamiento: Colestiramina o sobrecarga oral de calcio Hiperoxaluria primaria (rara) Etiología: hereditaria. Diagnóstico: oxalato urinario y ↑ Ácido glicólico o L-glicérico. Tratamiento: Líquidos y piridoxina Acidosis tubular renal distal (rara) Etiología: hereditaria Diagnóstico: acidosis hiperclorémica (pH urinario > 5,5) Tratamiento: reposición de álcalis.
2) Cálculos de ácido úrico Gota (50 %) Etiología: hereditaria Diagnóstico: Dx. clínico de Gota. Tratamiento: Álcalis y Alopurinol. Síndrome de Lesch-Nyhan (rara) Etiología: hereditaria (solo varones) Diagnóstico: disminución de la concentración de fosforribosiltransferasa de hipoxantina y guanina Tratamiento: Alopurinol Idiopáticos (50 %) Etiología: parece ser hereditaria Diagnóstico: cálculos de A. úrico sin gota. Tratamiento: Álcalis y Alopurinol si A. úrico urinario por día es > 1000 mg Neoplasias malignas (rara) Etiología: Neoplasia Diagnóstico: Dx. Clínico Tratamiento: Alopurinol
3) Cálculos de cistina Etiología: hereditaria Diagnóstico: identificación del tipo de cálculo y aumento en la eliminación de cistina Tratamiento: líquidos abundantes, álcalis, D-penicilamina en caso necesario.
4) Cálculos de estruvita Etiología: Infección Diagnóstico: observación del tipo de cálculo. Tratamiento: Antibioticoterapia adecuada, cirugía (justificada).
Patogenia La nefrolitiasis surge al romperse el equilibrio que debe mantener la solubilidad y evitar la precipitación de las sales. Para que se forme un cálculo se necesita de:
a. Sobresaturación
La sobresaturación se produce cuando la concentración de litogénicos sobrepasa el límite hasta el que la orina puede mantenerlos en solución. Este límite lo determinan muchos factores como el pH y la concentración y la presencia de otros compuestos. Por ejemplo, el calcio con el oxalato y el fosfato con el citrato forman muchas sustancias solubles entre sí, por lo tanto, si disminuyen las concentraciones de citrato en la orina, se produce más sobresaturación, al igual que si disminuye la cantidad de agua en la orina, lo que facilita la formación de cristales.
El pH también influye, porque al aumentar este, aumenta también la cantidad total de fosfato ionizado que se une al Ca+2 y hace que se precipiten cada vez más brushita y apatita. Por el contrario, cuando el pH < 5,5 disminuye la frecuencia de cristales de fosfato, pero se eleva la de los cristales de ácido úrico.
b. Cristalización
Comienza con la formación de núcleos de cristales que pueden ser restos celulares o hasta otros cristales (núcleos heterogéneos). Estos núcleos se retienen en la pelvis renal; esto es posible a través de las excrecencias o proliferaciones sobre placas de apatita en papilas renales (Placas de Randall). Las Placas de Randall, que surgen en la membrana basal de la porción fina del asa de Henle, pasan a través del intersticio hacia la membrana basal del endotelio papilar cuando estas células endoteliales son lesionadas. Esto deja expuesta las placas, haciéndolas bases para la cristalización de oxalato de calcio.
Inhibidores de la formación de cristales: Pirofosfato inorgánico: mayor acción contra cristales de fosfato de calcio que contra los de oxalato de calcio. Citrato: forma complejos solubles con el calcio. Glucoproteínas: inhiben la cristalización de oxalato de calcio. Fitato: inhibe la nucleación del oxalato cálcico, con una potencia 1000 veces superior al citrato; inhibe la nucleación del fosfato cálcico y el crecimiento cristalino del oxalato cálcico.
Cuadro clínico thumb|Un dolor desde la zona lumbar irradiado al pubis puede deberse a piedras en el riñón. Si son muy pequeños o están en formación, suelen ser asintomáticos. Puede haber eliminación de cálculos generalmente cuando estos son de un diámetro menor que 0,5 cm y producir hematuria (orina con sangre) aisladas.
Los síntomas suelen surgir cuando hay oclusión o cierre de algún uréter o de la unión uretero-pélvica, lo que provoca sus síntomas clásicos: Obstrucción al flujo de orina. Hematuria. Cólico nefrítico: dolor que suele ser muy intenso, súbito, tipo cólico, que comienza en la fosa renal (región lumbar unilateral) y luego se irradia hacia la región inguinal y áreas genitales del mismo lado (escroto en el hombre). Suele acompañarse de náusea y vómito.
Si la obstrucción se produce en la porción parietal del uréter en la vejiga, puede producir tenesmo, polaquiuria y disuria. También puede presentarse como un dolor abdominal de inicio agudo de menos de 12 horas de evolución.
Crónicamente favorecen las infecciones urinarias. Pueden dar un dolor silente que se irradia según el lugar donde quedó atrapado el cálculo dentro de la vía urinaria (riñón, uréter, vejiga).
Si se desplaza un cálculo, el espasmo de los músculos y la inflamación causada por el daño al tejido por donde pasa causan un dolor muy intenso tipo puntada, llamado cólico nefrítico.
Si se expulsa parte del cálculo, pueden producirse casos de hematuria y disuria. También al sentir dolor, pueden presentarse náuseas y vómitos reiterados.
Diagnóstico miniaturadeimagen|Instrumento ultrasónico y cálculo renal. Para hacer el diagnóstico, se deberán tomar dos muestras de orina en 24 horas, cada una con sus respectivas muestras de sangre aparejadas. Una muestra se tomara en un día hábil y otra el fin de semana. En el análisis del suero sanguíneo interesan: calcio, ácido úrico, electrolitos, creatinina. En el análisis de orina interesan: pH, volumen, oxalato, citrato.
Deben observarse también la dieta, la actividad y el entorno del paciente.
Debe determinarse la composición del cálculo.
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