La digoxina es un glucósido cardiotónico, usado como agente antiarrítmico empleado en la insuficiencia cardíaca, y utilizado en otros trastornos cardíacos como la fibrilación auricular. Actúa, como efecto directo, inhibiendo la bomba Na+ K+ ATPasa en el corazón, disminuyendo la salida de Na+ y aumentando los niveles de Ca+2 intracelular, por lo que tiene un efecto inotrópico positivo, aumentando la fuerza de contracción del músculo cardíaco; y como efecto indirecto inhibe la bomba Na+ K+ ATPasa a nivel neural, creando una estimulación vagal que disminuye la frecuencia cardíaca y la estimulación simpática.
Es un extracto de la planta espermatofita Digitalis lanata y su aglicona correspondiente, es decir, la porción no glucosilada es la digoxigenina. La digoxina está disponible en comprimidos, en solución inyectable y en gotas bebibles.
Historia A finales del , el médico escocés William Withering introdujo en la práctica clínica el uso del té de hojas de digitalis como tratamiento para la "hidropesía cardíaca" (edemas asociados a la insuficiencia cardíaca congestiva). Withering describió resultados exitosos con este tratamiento. Los principios activos contenidos en las plantas del género Digitalis son esteroides con una o más moléculas de azúcar unidas al carbono 3. El glucósido digitálico de mayor relevancia médica es la digoxina.
En 1930, la digoxina fue aislada por primera vez por el Dr. Sydney Smith de la planta de dedalera, Digitalis purpurea. Inicialmente, la digoxina se purificaba disolviendo el material vegetal seco en acetona e hirviendo la solución en cloroformo.
Anteriormente los digitálicos, fueron considerados como agentes diuréticos antes de que se entendiera completamente su mecanismo de acción sobre el corazón. Esta creencia se basaba en la observación clínica de que los pacientes con edema debido a insuficiencia cardíaca a menudo experimentaban un aumento en la producción de orina después de la administración de digitálicos.
En la actualidad la digoxina sigue obteniéndose de la planta Digitalis purpurea debido a que su síntesis resulta en un proceso más complejo y dispendioso.
Descripción La digoxina es un medicamento perteneciente a la familia de los glucósidos cardíacos. Actúa aumentando la fuerza de contracción del músculo cardíaco y disminuyendo la frecuencia cardíaca. Es un inhibidor de la bomba de sodio-potasio (Na+/K+-ATPasa) en las células cardíacas, lo que resulta en un aumento de la concentración intracelular de calcio y, por consiguiente, en una mayor contractilidad del miocardio. Debido a su estrecho margen terapéutico, el uso de digoxina requiere una cuidadosa monitorización de los niveles séricos del fármaco para evitar la toxicidad.
Farmacocinética
Vías de administración La administración de este fármaco se realiza mediante vía intravenosa o vía oral.
La digoxina se presenta típicamente en forma de tabletas para administración oral. Las tabletas están disponibles en diversas concentraciones, generalmente en 0.125 mg y 0.25 mg . Estas presentaciones permiten ajustar la dosis según las necesidades del paciente.
Absorción Tras la administración oral de la digoxina, cerca del 70% del fármaco se absorbe en el sistema gastrointestinal. La administración vía oral presenta una biodisponibilidad de entre 70% y 80%.
Distribución Su administración se distribuye ampliamente en los tejidos del cuerpo, resultando en una mayor presencia fuera del sistema circulatorio y una concentración relativamente baja en el plasma sanguíneo. La digoxina tiene un volumen de distribución de aproximadamente 500 litros en adultos.
La unión a proteínas plasmáticas es baja del 25%. En el corazón, las concentraciones son entre 10 y 50 veces notablemente más altas que en la sangre. Los tejidos donde se distribuye ampliamente incluyen el músculo esquelético y tejido adiposo. La biotransformación hepática es mínima, aproximadamente el 6%, y la eliminación renal constituye la principal vía de excreción, representando el 75% sin transformar. Los efectos se manifiestan oralmente después de 1 a 2 horas, mientras que por vía intravenosa se presentan en 15 a 30 minutos. La vida media es de 35 horas, pero en pacientes con insuficiencia renal grave, puede prolongarse a 3,5 a 5 días.
Metabolismo y metabolitos La digoxina experimenta metabolismo en el hígado en un rango del 10% al 20%, principalmente a través de reacciones de fase 1, como la reducción y la hidrólisis. Estas reacciones generan metabolitos activos que pueden influir tanto en su eficacia terapéutica como en su toxicidad. Este proceso metabólico se ve reducido en pacientes que padecen insuficiencia cardíaca congestiva.
En la fase 2 de la metabolización de la digoxina, los metabolitos generados en la fase 1 pueden sufrir conjugación, aunque este proceso es menos significativo para la digoxina en comparación con otros fármacos. Por reacciones de fase 2 se metaboliza como la glucuronidación y la sulfatación.
Excreción La digoxina puede ser eliminada por vía renal, biliar. También se excreta en cantidades insignificantes a través de la leche materna en mujeres lactantes. Por tanto, la vía renal es la principal vía de eliminación. La vida media en pacientes con función renal normal es aproximadamente de 36 a 48 horas. Sin embargo, este valor puede variar significativamente en pacientes con disfunción renal. Después de la excreción biliar la digoxina puede reabsorberse desde el intestino hasta la circulación, prolongando su efecto en el organismo.
Farmacodinamia
Mecanismo de acción La digoxina inhibe la bomba sodio y potasio (Na+/K+ ATPasa) en la membrana de los cardiomiocitos, por tanto, se incrementa el sodio intracelularmente. Para disminuir las concentraciones de sodio intracelulares, se activa el intercambiador de sodio-calcio, que normalmente importa tres iones de sodio intracelulares al medio extracelular y transporta un ion de calcio exterior hasta el interior de la célula. El aumento de las concentraciones de calcio conduce a la unión de más calcio a la troponina C, lo que da como resultado un aumento de la inotropía. El aumento del calcio intracelular alarga la fase 4 y la fase 0 del potencial de acción cardíaco, lo que conduce a una disminución de la frecuencia cardíaca. Cantidades mayores de Ca2+ también conducen a un mayor almacenamiento de calcio en el retículo sarcoplásmico, lo que provoca un aumento correspondiente en la liberación de calcio durante cada potencial de acción. Esto conduce a una mayor contractilidad del corazón.
Además de su uso en problemas cardíacos, la digoxina también se utiliza en ciertos trastornos no cardíacos. Estos incluyen algunos trastornos del ritmo intestinal, como la gastroparesia y el síndrome del intestino irritable. centro|miniaturadeimagen|710x710px|Figura 1. Mecanismo de acción de la digoxina. Inhibición de la bomba Na+/K+/ATPasa por acción de la digoxina.
Efectos farmacológicos Este digitalizo tiene varios efectos a nivel sistémico:
• Aumenta la contractilidad cardíaca (efecto inotrópico positivo).
• Disminuye la frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico negativo). Esto ocurre por el aumento del tono vagal, que potencia la actividad parasimpática, actuando sobre el nodo sinoauricular, disminuyendo su velocidad de despolarización espontánea.
• Reduce la velocidad de conducción en el nodo atrioventricular (efecto dromotrópico negativo).
• Aumenta el flujo sanguíneo renal, por lo tanto Incrementa la diuresis, secundariamente, aumenta el tono vagal, lo que contribuye a sus efectos cardíacos.
Interacciones El uso de la digoxina puede verse afectado debido a interacciones con otros medicamentos, llegando a generar alteraciones en los niveles plasmáticos de digoxina, afectando su seguridad y eficacia, pudiendo generar riesgo de toxicidad.
Los alimentos altos en calcio, como la espinaca, las nueces y los frijoles, pueden disminuir la absorción. Los alimentos con alto contenido de potasio pueden aumentar el riesgo de arritmias si se administran junto a la digoxina. Evitar la hierba de San Juan ya que puede disminuir los niveles de digoxina séricos. Al ingerir salvado y alimentos ricos en fibra, se recomienda separar la administración por al menos 2 horas, ya que disminuye la circulación enterohepática facilitando su eliminación. Fármacos que interactúan con la digoxinaFármacoResultado de la interacciónAlopurinolFarmacocinética: Disminución de la secreción renal de la digoxina, lo cual se traduce en un aumento de los niveles que puede llevar a una toxicidad por la digoxina.AmiodaronaFarmacocinética: Inhibición del metabolismo hepático de la digoxina lo cual lleva a un acúmulo en los niveles séricos del medicamento.
farmacodinámica: Potencia los efectos ionotrópicos y arritmogénicos de la digoxina.Carbamacepina Farmacocinética: Induce el metabolismo hepático, disminuyendo los niveles de digoxina.DabigatránFarmacocinética: Disminución de la secreción renal de la digoxina, lo cual se traduce en un aumento de los niveles que puede llevar a una toxicidad por la digoxina.EspironolactonaFarmacocinética: Aumenta los niveles de digoxina al desplazar su unión a proteínas plasmáticas.FenitoínaFarmacocinética: Induce el metabolismo hepático, disminuyendo los niveles de digoxina.ItraconazolFarmacocinética: Inhibición del metabolismo hepático de la digoxina lo cual lleva a un acúmulo en los niveles séricos del medicamento.Paracetamol / AcetaminofenFarmacocinética: Disminuye la tasa de excreción de la digoxina, lo cual provoca un nivel sérico más alto del medicamento.RepaglinidaFarmacocinética: Disminución de la secreción renal de la digoxina, lo cual se traduce en un aumento de los niveles que puede llevar a una toxicidad por la digoxina.SilodosinaFarmacocinética: Disminución de la secreción renal de la digoxina, lo cual se traduce en un aumento de los niveles que puede llevar a una toxicidad por la digoxina.TamoxifenoFarmacocinética: Inhibición del metabolismo hepático de la digoxina lo cual lleva a un acúmulo en los niveles séricos del medicamento.VerapamiloFarmacocinética: Inhibición del metabolismo hepático de la digoxina lo cual lleva a un acúmulo en los niveles séricos del medicamento.
Farmacodinámica: Potencia los efectos ionotrópicos.WarfarinaFarmacodinámica: La digoxina potencia el efecto anticoagulante de la warfarina.
Uso clínico El uso clínico de la digoxina incluye:
Insuficiencia cardíaca: Este medicamento aumenta la contractilidad del músculo cardíaco, lo cual beneficia a pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
Generalmente, se administra junto con otros fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), betabloqueadores y diuréticos.
Fibrilación auricular: En los pacientes con fibrilación auricular, la digoxina es utilizada para controlar la frecuencia ventricular, siendo útil en aquellos con disfunción ventricular izquierda. Otros usos: puede ser empleada en situaciones de taquicardia supraventricular paroxística y, ocasionalmente, en el tratamiento de cardiomiopatías hipertróficas obstructivas.
La dosis de digoxina varía según la condición a tratar, la edad del paciente y su función renal.
Normalmente, se administra una dosis de carga inicial para alcanzar rápidamente los niveles terapéuticos, seguida de una dosis de mantenimiento ajustada con base en la respuesta clínica y los niveles séricos del fármaco.
• Adultos: Para la insuficiencia cardíaca o la fibrilación auricular, la dosis de carga estándar oscila entre 0.5 y 1 mg, dividida en varias dosis a lo largo de 24 horas, seguida por una dosis de mantenimiento diaria de 0.125 a 0.25 mg.
• Pediátrica: En niños, la dosificación se determina en función del peso corporal y varía según la edad, con dosis de carga ajustadas para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos y dosis de mantenimiento adecuadas para mantener esos niveles.
Efectos adversos