La hiperplasia benigna prostática (HBP) consiste en el crecimiento no maligno (no canceroso) del tamaño de la próstata, de causa incierta. La próstata, al crecer, puede ir comprimiendo progresivamente la uretra y provocar, por tanto, dificultad al orinar. Esto sucede porque esta compresión impide el flujo de la orina desde la vejiga hacia la uretra hasta el exterior. Las posibles consecuencias son retenciones de orina en la vejiga o reflujo de la orina hacia los riñones y una necesidad de orinar frecuentemente. Si la inflamación fuera muy grave, puede bloquearse por completo el sistema urinario.
La HBP es una enfermedad muy común en los hombres: aunque generalmente comienza a partir de los 30 años, es muy raro que se manifieste antes de los 40. A los 60 años, aproximadamente, más del 50% de los hombres padece HBP y entre los 70 y 80 años hasta el 90% presenta alguno de sus síntomas.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de próstata se establece a través de: cuantificación de antígeno prostático específico (PSA) en sangre: se cuantifica tanto el valor total como la relación entre PSA libre y PSA total ecografía prostática e índice prostático: se cuantifica el tamaño de la próstata y se relaciona con el PSA. El mayor tamaño es sugestivo de hipertrofia benigna de próstata.
Entre otras pruebas, el tacto rectal ayuda a determinar si se trata de una patología benigna o maligna.
Por último la prueba más fiable es la biopsia prostática, aunque es de gran complejidad en algunas ocasiones diferenciar el adenocarcinoma de la hipertrofia benigna de próstata.
Su pronóstico es bueno, suele provocar un síndrome miccional y el tratamiento con antiandrógenos suele tener buenos resultados en el caso de que la próstata sea mayor de 40 g, pero el tratamiento farmacológico siempre es tendiente a mejorar o disminuir los síntomas obstructivos e irritativos que son los que deterioran la calidad de vida de los pacientes. Este tratamiento a los síntomas se hace con alfabloqueadores, que relajan el músculo liso de la uretra y relajan la vejiga permitiendo una evacuación de orina casi normal y a su vez evitan la complicación más importante que es la retención urinaria aguda (RAO).
Salvo elevación marcada del antígeno prostático específico (PSA) en sangre, a valorar, es siempre el paciente el que indica la conveniencia de la intervención quirúrgica, en lo cual es difícil aconsejarle porque su conveniencia es en función fundamentalmente de sus molestias.
Cuadro clínico
Síntomas Sus síntomas se clasifican como obstructivos (o de vaciado) e irritativos (o de llenado) Los obstructivos incluyen vacilación, intermitencia, vaciado incompleto, chorro débil y goteo post-miccional.
Los síntomas por los que consulta más el paciente son los irritativos, e incluyen frecuencia de orinar, llamada nicturia (despertarse para orinar varias veces por la noche) cuando ocurre en horarios nocturnos, y urgencia (sensación de orinar urgente, cuando no es necesario). Esos síntomas obstructivos e irritativos se evalúan usando el cuestionario Score Internacional de Síntomas de Próstata (IPSS), diseñado para juzgar la severidad del HBP.Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, et al (1992). The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol 148(5): 1549-57. PMID 1279218
La HBP es una enfermedad progresiva, lo que quiere decir que puede evolucionar si no se le trata. El vaciado incompleto resulta en acumulación de bacterias en los residuos de la vejiga y un riesgo incrementado de infección urinaria. Se forman cálculos renales a partir de la cristalización de sales en la orina residual. Otras formas de progresión de la enfermedad son la retención urinaria aguda. Esa retención aguda es la incapacidad del vaciado, y la retención crónica es el volumen residual de orina que gradualmente se incrementa, y la vejiga se distiende. Algunos pacientes que la sufren pueden finalmente progresar hacia un fallo renal, un cuadro de uropatía obstructiva.
Uropatía obstructiva Retención urinaria ITU Litiasis Polaquiuria Nicturia Dificultad para iniciar la micción Disuria de esfuerzo Goteo postmiccional
Etiología Muchos expertos consideran que los andrógenos (testosterona y hormonas vinculadas) juegan un rol facilitante en la HBP. Los andrógenos están involucrados en el desarrollo de la HBP, como indica el hecho de que los hombres castrados (no productores de andrógenos) no desarrollen dicha enfermedad. Sin embargo, se desconoce la causa del desequilibrio hormonal presente en la HBPMichaud JE, Billups KL, Partin AW. Testosterone and Prostate Cancer: an Evidence-Based Review of Pathogenesis and Oncologic Risk. Ther Adv Urol [Internet]. 2015;7(6):378–87. Available from: http://dx.doi.org/10.1177/1756287215597633. La dihidrotestosterona (DHT), un metabolito de la testosterona, es un crítico mediador del crecimiento prostático. La DHT es sintetizada en la próstata desde testosterona circulante por la acción de la enzima 5α-reductasa, tipo 2. Esta enzima se localiza principalmente a partir las células del estroma; esas células son el principal sitio de síntesis de DHT.
El DHT puede actuar en la liberación autocrina en las células del estroma o en la liberación paracrina por difusión en las cercanas células epiteliales. En ambos tipos de células, el DHT enlaza los receptores de andrógenos nucleares y las señales de la transcripción genética del factor de crecimiento que son mitogénicos a las células del epitelio y del estroma. El DHT es 10 veces más potente que la testosterona debido a que se disocia del receptor androgénico más lentamente. La importancia del DHT en causar hiperplasia nodular se apoya en las observaciones clínicas en las que un inhibidor de la 5α-reductasa se da a hombres con esta condición. La terapia con el inhibidor 5α-reductasa reduce marcadamente el contenido de DHT de la próstata y reduce el volumen prostático y, en muchos casos, los síntomas de HBP.
Hay evidencia sobre crecimiento de que los estrógenos actúan en la etiología de la HBP; basado en que ella ocurre cuando el hombre generalmente tiene elevados niveles de estrógeno y relativamente reducidos los de testosterona libre, y cuando los tejidos prostáticos pasan a ser más sensibles a estrógenos y de menos respuesta a DHT. Las células tomadas de próstatas de sujetos que tienen HBP muestran que crecen en respuesta a niveles altos de estradiol y bajos niveles de andrógenos. Los estrógenos pueden dar células más susceptibles a la acción de DHT.
A nivel microscópico, la HBP puede verse en una vasta mayoría de hombres al envejecer, particularmente pasados los 70 años, en todo el mundo. Sin embargo, en las tasas clínicamente significativas, la HBP varía sintomatológicamente de manera clara dependiendo del estilo de vida. Los occidentales tienen mucha mayor incidencia de HBP sintomática que la de aquellos con un estilo de vida tradicional o rural. Esto se confirma por estudios en China que muestran cómo los sujetos que viven en áreas rurales presentan tasas muy bajas de HBP clínica, mientras los que viven en la ciudad adoptando formas de vida europea tienen una incidencia de HBP mucho más alta, aunque manteniendo tasas bajas en relación con lo visto en Occidente.
Falta mucha investigación por hacer para clarificar completamente las causas de la HBP.
Diagnóstico El tacto rectal (palpación de la próstata a través del recto) puede revelar una próstata marcadamente agrandada y asperezas de textura que pudieran ser síntoma de cáncer.
Con frecuencia, se realizan análisis de sangre para testear la malignidad de la hiperplasia de la próstata: niveles altos de antígeno prostático específico (PSA) dan pie a posteriores estudios, tales como reinterpretación del resultado del PSA, en términos de densidad y % libre de PSA, tacto rectal, ultrasonografía transrectal, etc. Esas medidas combinadas pueden dar lugar a una detección temprana de cáncer.
El examen ecográfico de testículos, próstata y riñones ayuda a diferenciar malignidades e hidronefrosis. El estudio de Ultrasonido Vesicoprostático transabdominal nos permite medir el volumen prostático con precisión, así como ver el contenido vesical y evaluar la función de la vejiga, al medir el porcentaje de vaciamiento y retención de orina, la cual es mayor cuando existe un proceso obstructivo asociado al incremento de volumen prostático.
Epidemiología Más de la mitad de la población masculina de EE. UU. entre los 60 y 70 y el 90% entre los 70 y 90 años tienen síntomas de HBP. Para algunos hombres, los síntomas pueden ser severos al punto de requerir tratamiento.
Tratamiento Estilo de vida Los pacientes deberán disminuir la ingesta de líquidos antes de acostarse, y además moderar el consumo de alcohol y de cafeína. Aunque se han obtenido resultados disímiles en distintos estudios, los más recientes indican una correlación positiva entre la ingesta de cafeína y el riesgo de hiperplasia benigna de próstata, a la vez que se verifica una correlación negativa entre el consumo moderado de alcohol, en particular vino tinto, y la citada enfermedad.
El resultado positivamente eficaz se manifiesta si la persona enferma incluye en su actividad diaria la práctica de ejercicio físico específicamente designado para la enfermedad: en concreto, gimnasia dirigida al mejoramiento de la circulación de sanguínea en la región pélvica, en combinación con ejercicios de respiración diafragmática, correr o caminar a paso ligero al aire libre, la natación activa. La utilidad del movimiento se refuerza por la realización de la relajación ulterior.
Una revisión Cochrane de 2019 de seis estudios que involucran a 652 sujetos que evalúan los efectos de la actividad física sola, la actividad física como parte de un programa de autocuidado, entre otros. Sin embargo, la calidad de las pruebas fue muy baja y, por lo tanto, no se sabe si la actividad física es útil para experimentar los síntomas urinarios causados por la hiperplasia prostática benigna.
Medicaciones Los inhibidores de 5α-reductasa (finasteride y dutasteride) alivian las causas de la HBP, y son una opción de tratamiento. Pacientes con próstatas agrandadas notan una reducción del progreso de la HBP y una reducción en retención aguda urinaria o con finasteride o con dutasteride. Una combinación simultánea de finasteride con dutasteride podría causar un elevado número de efectos adversos relacionados con la esfera sexual y provocar cansancio generalizado.Kaplan SA, McConnell JD, Roehrborn CG, et al (2006). Combination therapy with doxazosin and finasteride for benign prostatic hyperplasia in patients with lower urinary tract symptoms and a baseline total prostate volume of 25 ml or greater. J Urol 175(1): 217-20. PMID 16406915.