thumb|200px|right|Parche transdérmico de estradiol, para terapia con estrógenos. La terapia de sustitución hormonal (TSH), terapia de reemplazo hormonal (TRH) o terapia hormonal sustitutoria (THS) es un sistema de tratamiento médico para la menopausia quirúrgica, la perimenopausia y, en menor medida, para mujeres en la menopausia. Se basa en la idea de que el tratamiento puede prevenir las molestias causadas por la menor cantidad de hormonas (estrógenos y progesterona) presentes en la sangre. Supone el empleo de uno o más fármacos pertenecientes a un grupo diseñado para elevar artificialmente los niveles hormonales. Los principales tipos de hormonas que se usan en este tratamiento son: estrógenos, progesterona o progestinas y a veces testosterona. A menudo se la llama tratamiento en lugar de terapia.
Los efectos secundarios pueden incluir enfermedad de la vesícula biliar, accidente cerebrovascular, incontinencia urinaria y coágulos de sangre; sin embargo, no hay cambios en el riesgo general de malos resultados o muerte. La evidencia provisional apoya mayores beneficios que daños en aquellos menores de 60 años. Generalmente no se recomienda su uso en personas con problemas hepáticos o cáncer de mama. Incluye un estrógeno y un progestágeno. Se utiliza progestágeno, a menos que se haya extirpado el útero, para evitar un mayor riesgo de cáncer de endometrio. A veces también se utilizan andrógenos, como la testosterona .
La terapia de reemplazo hormonal se ha utilizado desde la década de 1890. A partir de 2024, los costos de la TRH en Estados Unidos varían entre USD 10 y USD 500, según la presentación. La inclusión del estrógeno, estradiol, en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS fue rechazada en 2023, con recomendaciones para considerar más a fondo su inclusión. La terapia de reemplazo hormonal bioidéntica ganó popularidad en la década de 2000 con afirmaciones de que era más "natural"; sin embargo, los beneficios y la seguridad no están claros y no se recomienda su uso.
Visión general La terapia de sustitución hormonal está disponible de varias formas. Generalmente se suministran dosis bajas de uno o más estrógenos, y a menudo también se suministra progesterona o un análogo químico llamado progestina. También se puede incluir testosterona. A las mujeres que han sufrido una histerectomía, se les suministra habitualmente un compuesto estrogénico conteniendo alguna clase de progesterona, una terapia llamada "terapia de estrógenos sin oposición". Las terapias de reemplazo hormonal se administran mediante parches transdérmicos, comprimidos, cremas, pastillas, dispositivos intrauterinos (DIU), anillos vaginales y, más raramente, mediante inyecciones. Las dosis suelen ser variadas cíclicamente, con tomas diarias de estrógenos, y progesterona (o progestina) durante dos semanas cada mes o bimestre; un método llamado "TRH combinada secuencial".Terapia de Reemplazo Hormonal. Trincado, Mª Milagros Un método alternativo de más reciente aparición es llamado "TRH combinado continuo" y consiste en una dosis constante de ambos tipos de hormonas tomadas diariamente. A veces se añade un andrógeno, generalmente testosterona para tratar la libido disminuida. También puede tratarse la disminución de energía y ayudar a disminuir la osteoporosis que suele aparecer tras la menopausia.
Estas terapias de reemplazo hormonal se suministran a veces como suplemento durante un período corto (uno o dos años, normalmente,menos de cinco) a partir de la aparición de síntomas de menopausia: (sofocos), menstruación irregular, redistribución de grasas, etc.). Las mujeres más jóvenes con fallo ovárico prematuro u menopausia quirúrgica pueden usar esta terapia durante muchos años, hasta la edad en que hubiese llegado la menopausia de modo natural.
Las actitudes hacia la TRH cambiaron en 2002 después del anuncio de la Women's Health Initiative (WHI) dependiente de los National Institutes of Health de que aquellas mujeres que estaban en tratamiento con Prempro, según mostraba la parte principal del estudio, tenían una mayor incidencia de cáncer de mama, ataques cardíacos y derrames cerebrales.
Los hallazgos de WHI fueron confirmados en un estudio nacional más amplio realizado en el Reino Unido, llamado The Million Women Study. Como resultado de estos hallazgos, el número de mujeres que tomaban el tratamiento hormonal descendió bruscamente Asimismo, como resultado de estos nuevos hechos, la Journal of the American Medical Association recomendó que las mujeres con menopausia normal (no las de menopausia quirúrgica) deberían tomar la dosis más baja viable de TRH durante el tiempo más corto posible para evitar los riesgos.
Tipos de terapia hormonal Las mezclas patentadas de estrógenos de equino conjugados (CEE) han sido una forma habitual de prescripción de TRH, así como las progestinas que, aunque no son progesterona, aproxima sus efectos. Las investigaciones han demostrado que determinados riesgos se asocian con estas combinaciones de progestinas y estrógenos equinos. Como éstas se han usado habitualmente y durante un tiempo más largo, existen muchos más estudios de estos tipos de hormonas que de algunas de las nuevas formas con los nuevos sistemas de prescripción, y por tanto casi todo lo que se sabe es sobre estas clases. Si tales riesgos existen o no con otras formas de estrógenos y progestinas, y otros sistemas de administración, es algo que aún debe ser estudiado.
Las formas bioidénticas de estrógeno y progesterona humanos no han sido muy estudiadas. Esta distinción es importante, porque los efectos biológicos adversos de los xenoestrógenos y las progestinas revelados por los estudios de Premarina y Prempro no se generalizan necesariamente con la suplementación de formas humanas de estrógeno y progesterona. Por ejemplo, un estudio piloto publicado en JAMA por Smith, Heckbert, et al. encontró evidencias clínicas de que los estrógenos equinos conjugados por vía oral causaban coagulación, pero los otros estrógenos testados en el mismo estudio, estrógenos esterificados bioidénticos, no la causaban. Se encontró una asociación de los estrógenos equinos conjugados con el riesgo aumentado de trombosis venosa. En marcado contraste, el estudio encontró que los usuarios de estrógenos esterificados no habían incrementado su riesgo de trombosis venosa.
Adicionalmente, la ruta de administración puede ser tan importante como el tipo de estrógeno administrado. Por ejemplo, en un gran estudio publicado en The Lancet, Scarabin et al. compararon los efectos de los estrógenos administrados oralmente y mediante parche transdérmico (principalmente estradiol-17 beta, el estrógeno "bioidéntico" humano) y encontraron que la ruta oral estaba asociada a un incremento triple del riesgo de enfermedad de coagulación venosa (tromboflebitis, embolismo pulmonar), mientras que los parches transdérmicos no producían un riesgo excedente. Esta diferencia era probablemente debida al hecho de que los parches transdérmicos se absorbían directamente en el torrente sanguíneo, mientras los estrógenos orales son procesados y cambiados en el hígado antes de liberarse en la sangre.
A menudo se han referido erróneamente estudios que tratan de descubrir los efectos adversos sobre la salud de los estrógenos equinos y las progestinas, como si reflejasen efectos del "estrógeno" y la "progesterona". Es importante tener en mente esta frecuente generalización incorrecta al revisar informes de prensa. Por otra parte, las cremas, geles, etc, que contienen hormonas "bioidénticas" hechas por encargo por farmacias (fórmulas magistrales) no están sujetas al seguimiento o regulación de la FDA, por lo que las dosis suministradas y los niveles en sangre producidos son impredecibles y pueden ser altamente variables, y existen pocos estudios a gran escala sobre estas cuestiones.
Cada vez está más claro que las pastillas de progestina y de estrógenos equinos, por vía oral, pueden incrementar algunos riesgos, entre ellos los riesgos de exacerbación de problemas previos de hígado o vesícula, y de peligrosos coágulos de sangre. El uso a largo plazo de estrógenos equinos probablemente también incrementa el riesgo de cáncer de mama. Se admite generalmente que en mujeres con útero, la terapia con estrógenos equinos, sin oposición por la progesterona, incrementa el riesgo de cáncer de útero en mujeres con endometrio intacto.
Esta combinación patentada puede también afectar a los niveles de triglicéridos en sangre e incrementar el riesgo de accidentes cardiovasculares adversos. Aunque anteriormente se pensaba que la TRH con progestinas y estrógenos equinos sería posotiva para la salud cardiovascular de las mujeres, el 4 de febrero de 2004, la American Heart Association dictó unas orientaciones que establecían que esta terapia ya no debería ser considerada como un agente para mejorar la salud cardíaca o para disminuir las posibilidades de desarrollar una enfermedad cardiovascular.
En 2006, los resultados del gran estudio observacional, aún en curso, de las enfermeras de Harvard mostró que aquellas que tomaban una píldora que contenía una combinación de estrógeno con metiltestosterona (un análogo de síntesis de la testosterona) tenían un riesgo más alto de padecer cáncer de mama que aquellas que no estaban tomando la metiltestosterona. Desafortunadamente, casi ningún estudio ha comprobado la seguridad de los beneficios de la testosterona bioidéntica humana, o la administración de testosterona a baja dosis por vías diferentes a la oral, que evita el primer paso a través del hígado.
Debido a los riesgos y problemas potenciales de las progestinas y estrógenos equinos, se han desarrollado terapias alternativas, incluyendo cambios en los estilos de vida, terapia con componentes botánicos no hormonales (fitoestrógenos), y terapia de reemplazo con hormonas bioidénticas.Las hormonas bioidénticas y la menopausia. La Fundación de hormonas, 2005 Para reducir el riesgo de osteoporosis sin hormonas, se han ensayado cambios en la dieta que incrementan la asimilación del calcio, aumento del ejercicio físico, y fármacos como los bifosfatos, modulador del receptor selectivo de estrógenos, o calcitonina.
La TRH ha demostrado ser más efectiva que el ejercicio para revertir los efectos de la edad sobre el músculo. Un objetivo futuro es dirigir la terapia hacia mecanismos moleculares que trabajan específicamente sobre tejidos seleccionados. Esto puede reducir la extensión y severidad de los efectos secundarios.
Estrógenos equinos conjugados thumb|right|200px|Estructura de la molécula de PremarinaLos estrógenos equinos conjugados contienen moléculas de estrógeno conjugadas con grupos sustituyentes hidrofílicos (p. ej. sulfatos). Se obtienen a partir de la orina de yeguas preñadas y reciben el nombre de Premarina. El Prempro es un producto relacionado en el que se combina Premarina con una progestina sintética, acetato de medroxiprogesterona. Sin embargo, Premarina, y especialmente Prempro, se han asociado con serios riesgos para la salud.de terapia hormonal En enero de 2003, la FDA requirió a Wyeth para que pusiera una advertencia en los envases de Prempro, que indicase:
ATENCIÓN<p>Los estrógenos y las progestinas no deberían emplearse para prevenir las enfermedades cardiovasculares. El informe The Women’s Health Initiative (WHI) indicó la existencia de riesgos incrementados de infarto de miocardio, derrame cerebral, cáncer de mama invasivo, embolismo pulmonar, y trombosis venosa profunda en mujeres postmenopaúsicas que hubiesen seguido un tratamiento durante 5 años con estrógenos equinos conjugados (0.625 mg) combinado con acetato de medroxiprogesterona (2.5 mg) respecto de las que tomaron placebo. Otras dosis de estrógenos equinos conjugados y de acetato de medroxiprogesterona, y otras combinaciones de estrógenos y progestinas no fueron estudiadas en el informe WHI ... "
Terapia de reemplazo con hormonas bioidénticas