La fibrilación auricular (FA) es un tipo de trastorno del ritmo cardíaco que consiste en la fibrilación de la Aurícula.
Es la variante más frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia del 1 % en la población general; la prevalencia aumenta con la edad y alcanza más del 8 % en la novena década de la vida. La FA es una enfermedad que se caracteriza por latidos auriculares descoordinados y desorganizados, produciendo un ritmo cardíaco rápido e irregular (es decir, latidos cardiacos irregulares).
Epidemiología de la fibrilación auricular La FA es un problema creciente de salud pública debido al envejecimiento de la población. La prevalencia estimada de FA es del 0,4-1 % en la población general, pero aumenta con la edad hasta el 8 % en personas de 80 años o más. De manera similar, si bien la incidencia de FA es de menos del 0,1 % por año en personas de menos de 40 años, aumenta a más del 1,5 % por año entre mujeres y al 2 % entre los hombres de más de 80 años.La FA se considera una de las epidemias cardiovasculares crecientes en el , en conjunto con la insuficiencia cardiaca congestiva, la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico.La enfermedad tiroidea aumenta el riesgo de fibrilación auricular, como en el caso del hipotiroidismo subclínico y la tirotoxicosis. Además, el hipotiroidismo subclínico es la disfunción tiroidea más común en la fibrilación auricular nueva de aparición aguda.
La FA es una de las principales causas de morbimortalidad, y aumenta el riesgo de muerte, insuficiencia cardiaca congestiva y fenómenos embólicos, incluido el accidente cerebrovascular. Agrava la insuficiencia cardíaca y, por su parte, la insuficiencia cardiaca promueve la FA. Uno de cada 6 accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FA, y el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular depende del número de factores de riesgo adicionales. Además, la calidad de vida se ve considerablemente deteriorada en los pacientes con FA, principalmente debido a su incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido al riesgo de exacerbación de los síntomas.
La FA es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y representa una gran carga socioeconómica que es responsable de aproximadamente un tercio de las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo cardiaco. Además, durante los últimos 20 años, las hospitalizaciones por FA han aumentado en un 66 % debido al envejecimiento de la población, una prevalencia en aumento de las enfermedades cardiacas crónicas, el diagnóstico más frecuente por medio del uso de dispositivos de control ambulatorios y otros factores.
Costes sanitarios La FA es un problema de salud pública con unos coste de unos 3000 € [unos 3600 $] al año por paciente. La carga económica total se aproxima a los 13,5 miles de millones de euros (aproximadamente 15,7 miles de millones de dólares) en la Unión Europea. En un estudio europeo, el promedio de costes de la hospitalización de un paciente con FA se estimó en 1363 €, 5252 €, 2322 €, 6360 €, y 6445 € en Grecia, Italia, Polonia, España y los Países Bajos, respectivamente. Se identificó a la atención durante la hospitalización y los procedimientos intervencionistas como las principales fuentes de costes, ya que representan más del 70 % de los costes anuales totales en los cinco países.
El estudio US FRACTAL Registry halló que los pacientes con FA de reciente inicio tratados con tratamientos tradicionales supusieron unos 4000-5000 $ a los costes sanitarios directos anuales, un número que aumenta significativamente en pacientes con múltiples recurrencias de la FA.
Clasificación de la FA Las directrices del American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) y European Society of Cardiology (ESC) sobre fibrilación auricular recomiendan el sistema de clasificación siguiente, que se basa en la simplicidad y la relevancia clínica. Estas categorías no son mutuamente excluyentes, y un paciente individual puede tener varios episodios de FA paroxística y FA persistente ocasional, o lo inverso.
Categoría de FA Características Aislada Sólo un episodio diagnosticado, sin evidencia de enfermedad cardiopulmonar de base Recurrente Cuando se experimenta un nuevo episodio de FA teniendo registrado un evento previo Paroxística Episodios recurrentes que se autolimitan Persistente Episodios de FA que no ceden con terapia farmacológica y requieren de cardioversión eléctrica, revirtiendo exitosamente con ésta Permanente Episodio de FA que no cede con terapia farmacológica ni eléctrica
Todos los pacientes de FA se clasifican inicialmente en la categoría FA detectada por primera vez. Estos pacientes pueden haber tenido (o no) otros episodios previos que no han sido detectados. Si un primer episodio detectado se termina por sí mismo en menos de 7 días y más tarde se inicia otro episodio, el caso se ha cambiado a la categoría de FA paroxística. Aunque los episodios en esta categoría duran hasta 7 días, en la mayoría de los pacientes con FA paroxística los episodios se terminan por sí mismos en menos de 24 horas. Si, en cambio, el episodio dura más de 7 días, no es probable que se termine por sí mismo y se llama FA persistente. En este caso, el episodio podría terminarse con cardioversión. Si la cardioversión no es eficaz o no se intenta, y el episodio continúa durante largo tiempo (por ejemplo, un año o más), es una FA permanente.
Los episodios que duran menos de 30 segundos no se incluyen en este sistema. Tampoco se consideran los casos en los que la FA es secundaria a una enfermedad primaria que podría ser la causa de la FA. Con este sistema no siempre queda claro cómo debe denominarse un caso de FA. Por ejemplo, un caso puede ajustarse a la categoría de FA paroxística alguna vez, mientras que otras veces podría tener las características de la FA persistente. Puede decidirse la categoría más adecuada determinando cuál es más frecuente en el caso que se está evaluando.
Además de la clasificación previa, es importante clasificar el evento de acuerdo a la respuesta ventricular presenta, lo que tiene capital importancia desde el punto de vista de tratamiento e implicaciones hemodinámicas importantes.
Tipo de FA Frecuencia ventricular Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta (FARVL) menos de 60 latidos por minuto Fibrilación auricular con respuesta ventricular adecuada (FARVA) 60 a 100 latidos por minuto Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (FARVR) más de 100 latidos por minuto
Las directrices de ACC/AHA/ESC describen unas categorías de FA adicionales basadas en otras características del paciente:
Fibrilación auricular idiopática o recurrente benigna del adulto - ausencia de hallazgos clínicos o ecocardiográficos de otras enfermedades cardiovasculares (incluyendo la hipertensión) o enfermedad pulmonar relacionada, y edad inferior a 60.
FA no valvular - ausencia de valvulopatía mitral reumática, prótesis valvular cardiaca o valvulopatía mitral.
FA secundaria - se produce en el marco de una enfermedad primaria que puede ser la causa de la FA, como infarto agudo de miocardio, cirugía cardiaca, pericarditis, miocarditis, hipertiroidismo, embolia pulmonar, neumonía u otra enfermedad pulmonar aguda.
Etiología La FA puede deberse a varias causas cardiacas, pero puede ocurrir en corazones normales. Las asociaciones conocidas incluyen: la hipertensión; las enfermedades cardiacas primarias, como la enfermedad coronaria, la estenosis mitral (debida a cardiopatía reumática o a prolapso mitral), la insuficiencia mitral, la miocardiopatía hipertrófica, la pericarditis, una cardiopatía congénita, la cirugía cardiaca previa; las enfermedades pulmonares (neumonía, cáncer de pulmón, embolia pulmonar, sarcoidosis); un consumo de alcohol excesivo (por ejemplo, en el botellón, puede provocar el síndrome cardiaco de vacaciones o holiday heart syndrome; las mujeres que beben más de dos copas diarias tienen un 60 % más de probabilidades de desarrollar una FA); hipertiroidismo; envenenamiento por monóxido de carbono; marcapasos duales en presencia de una conducción auriculoventricular normal; los antecedentes familiares de FA podrían aumentar el riesgo de FA. En un estudio en más de 2200 pacientes con FA, el 30 % tenía familiares con FA. Se ha sugerido que varias mutaciones genéticas podrían estar implicadas.
Fisiopatología La FA se caracteriza por una alta frecuencia de excitación de la aurícula, que resulta en contracciones auriculares desincronizadas y en excitaciones ventriculares irregulares. Está asociada a cambios estructurales del miocardio, causados por diferentes condiciones o factores de riesgo, generando una estructura histológica adecuada para el desarrollo de FA. Normalmente, el periodo de tiempo que transcurre entre una contracción ventricular y la siguiente es de 0,35 segundos, sin embargo, en fibrilación auricular, se produce un periodo adicional de hasta 0,6 segundos, hasta que uno de los impulsos irregulares alcanza el nodo atrioventricular. De esta manera el intervalo entre contracciones ventriculares varía entre 0,35 y 0,95 segundos, generando latidos irregulares y una mayor frecuencia de excitación ventricular debido a la elevada frecuencia de impulsos auriculares generados por la fibrilación.
Génesis de la FA La hipótesis prevalente para el inicio de la FA consiste en una despolarización rápida de las aurículas, que favorece las reentradas de ondas de propagación. Los miocitos localizados en las válvulas de las venas pulmonares en la aurícula izquierda generan focos ectópicos de despolarización y promueven la formación de las reentradas. Estos focos ectópicos se generan a causa de una despolarización espontánea de los cardiomiocitos de las venas pulmonares. Esta despolarización espontánea implica una liberación diastólica de Ca2+ desde el retículo endoplásmico, que activa entrada de Na+ mediante un intercambiador Na+ Ca2+, junto con hiperfosforilación de proteínas quinasas: proteína kinasa A (PKA), calcio calmodulina quinasa II y el receptor de rianodina de tipo 2.
FA parece comenzar con episodios paroxísticos que incrementan en frecuencia hasta progresar a FA persistentes. Según el Euro Heart Survey, el 80 % de los pacientes analizados con AF paroxísitica seguían presentando FA paroxística al cabo de un año, mientras que un 30 % de los pacientes con FA persistente progresó a FA permanente.
Perpetuación de FA Los cambios estructurales y electro fisiológicos del miocardio promueven la estabilización de las reentradas y la perpetuación de FA. En condiciones normales, la onda de propagación es rápida, mientras que el periodo de recuperación de excitabilidad del miocardio (conocido como periodo refractario efectivo) es lento. Por el contrario, anormalidades de los cardiomiocitos auriculares, cambios fibróticos, formación de depósitos de la matriz intersticial o alteraciones en los canales de potasio, disminuyen la velocidad de conducción cardíaca y reducen el periodo refractario efectivo, generando circuitos de reentradas. Existen otras hipótesis:
Rotores de reentrada: generación de espirales móviles o fijas de reentradas en el tejido. Suelen ser movimientos de propagación de ondas circulares alrededor de cicatrices y regiones fibrosadas no conductoras, que generan circuitos de reentrada. Múltiples ondas de despolarización independientes: generadas por reentradas funcionales y estructurales. Perpetúan la propagación. Disociación eléctrica del epicardio y endocardio: las ondas de propagación son distintas en las diferentes capas histológicas.
Manifestaciones clínicas de la FA