El tratamiento del cáncer de próstata, como la gran mayoría de los tratamientos para el cáncer, incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia, bloqueo hormonal androgénico y criocirugía. Se rige por la información científica disponible que se adapta al sistema sanitario y a los recursos económicos de cada región o país.
El tratamiento del cáncer de próstata es sumamente individualizado y deben considerarse diversos factores, entre ellos: (1) la edad y la expectativa de vida, (2) las preferencias del paciente con respecto a los efectos secundarios asociados a cada tratamiento, (3) cualquier enfermedad grave que padezca el paciente, (4) el estado y el grado del cáncer, y (5) la probabilidad de que cada tipo de tratamiento sea curativo.
Debido a que el cáncer de próstata puede ser tratado por distintas especialidades, sobre todo urología y oncología radioterápica, cada especialista tenderá a informar al paciente que su forma de tratamiento es la mejor opción.
El cáncer de próstata es muy distinto a otros tipos de cáncer, ya que por lo menos en el 70% de los casos no se necesita tratamiento. Sin embargo, en la actualidad no hay manera de saber en qué pacientes se desarrollará la enfermedad de una manera más agresiva que haga necesario tratarla.
Conducta expectante
Si el cáncer no provoca ningún síntoma, crece muy lentamente y es muy pequeño, confinado en una pequeña área de la próstata, puede recomendarse mantener una conducta expectante. En determinadas circunstancias esta puede ser la mejor opción. Este tipo de tratamiento se reserva generalmente a hombres mayores de 80 y 90 años.
Debido a que el cáncer de próstata a menudo crece muy despacio, si el paciente es mayor o padece otras enfermedades graves, no es necesario tratar el cáncer de próstata. Algunos hombres eligen esperar y ver, porque no quieren padecer los efectos secundarios de los tratamientos agresivos y prefieren quedarse como están.
Mantener una conducta expectante no significa que el paciente no vaya a recibir ningún cuidado médico o seguimiento. El cáncer va a ser observado y monitorizado. Normalmente se realizan determinaciones del PSA en sangre y tacto rectal cada seis meses, posiblemente con biopsia guiada por ecografía transrectal anualmente. Si el paciente desarrollara cualquier síntoma o el cáncer creciera más rápidamente, se tiene que considerar pasar a un tratamiento activo.
Actualmente se está desarrollando un gran estudio patrocinado por el National Cancer InstituteNational Cancer Institute y el Veterans Affairs Cooperative Studies ProgramVeterans Affairs Cooperative Studies Program para aclarar cómo el tratamiento activo afecta a la supervivencia y a la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata en diferentes edades, llamado PIVOT (Prostatic Intervention Versus Observation Trial)PIVOT.
Cirugía
La prostatectomía radical es la cirugía que se realiza con la intención de curar el cáncer de próstata en varones menores de 70 años. Se aplica más a menudo cuando el cáncer no ha sobrepasado los límites de la glándula prostática (estadios T1 o T2). En esta operación, el urólogo trata de curar extirpando la glándula prostática más los tejidos de alrededor. Hay dos tipos principales de prostatectomía radical:
Prostatectomía radical retropúbica
Esta es la amputación realizada por la mayoría de los cirujanos urólogos. Precisa de anestesia general o anestesia epidural o espinal. El urólogo hace una incisión en la parte baja del abdomen, desde el ombligo hasta el hueso púbico (laparatomía media suprapúbica o infraumbilical). Algunos urólogos extirpan al mismo tiempo algunos ganglios linfáticos de alrededor de la próstata (muestreo ganglionar). Si algunos ganglios estuvieran afectados por células cancerosas, significaría que el cáncer ha sobrepasado la próstata y no se continuaría la operación porque esta no sería curativa. Otros urólogos solo extirpan la glándula prostática pero no la exéresis de los ganglios linfáticos. Esta decisión depende del nivel del PSA y de la puntuación Gleason. Si estos parámetros fueran elevados, hay que extirpar los ganglios linfáticos que rodean a la próstata. El urólogo también debe prestar atención a dos finas “bandeletas” de nervios que rodean por delante a la próstata. Estos nervios controlan la erección. Si se extirparan, el paciente quedaría impotente, y para obtener erecciones requeriría tratamiento adicional. Si no se extirpan, se pueden lograr erecciones espontáneas.Que se producen si causa conocida: cfr. Si se extirpa un solo nervio, se tiene la probabilidad de mantener la potencia sexual, pero es menor que si se conservaran las dos bandeletas. Si el paciente no presenta disfunción eréctil antes de la cirugía, el urólogo trata de no seccionar estos nervios. Pero si el cáncer se ha extendido a estos nervios, el cirujano tiende a extirparlos todos.
Prostatectomía radical perineal
En esta operación, el urólogo hace una incisión en el periné. Este procedimiento se realiza con menos frecuencia, porque los nervios de la erección no pueden identificarse fácilmente ni pueden extirparse los ganglios linfáticos. Pero es una operación de corta duración, con menor pérdida de sangre, y permite practicar con más facilidad la anastomosis vesicouretral, que puede ser apropiada si el paciente no desea mantener la potencia sexual o no se requiere la extirpación de ganglios linfáticos. También se realiza si existen otras enfermedades que dificultarían el efectuar una cirugía retropúbica. La cirugía por vía perineal puede ser tan curativa como la cirugía retropúbica si se efectúa correctamente.
Esta operación dura de una hora y media a cuatro horas. La prostatectomía perineal dura menos tiempo que la retropúbica. Después de la cirugía, el paciente estará ingresado en el hospital unos 3 días y probablemente reanudará su actividad laboral entre 3 y 5 semanas después. Es recomendable que el paciente done su propia sangre antes de la cirugía por si hiciera falta durante la operación. En el postoperatorio, el paciente ha de llevar una sonda urinaria o vesical (un catéter o tubo que se introduce a través de la uretra del pene hasta la vejiga urinaria para vaciarla). La sonda deberá llevarla entre 10 y 20 días. Cuando el paciente pueda orinar por su cuenta, se la retirará.
Resección transuretral de la próstata (RTU)
Esta operación es paliativa (es decir, sirve para calmar síntomas, no para curar). El urólogo extirpa parte de la próstata que se encuentra alrededor de la uretra si el paciente presenta síndrome miccional severo y no es candidato a una cirugía curativa. La RTU se usa muy a menudo para tratar la HBP (hiperplasia benigna de próstata). En esta operación no es preciso hacer una incisión en la piel. Se introduce un instrumento llamado resectoscopio, a través de la punta del pene, dentro de la uretra hasta llegar al nivel de la próstata. Una vez allí, la electricidad que pasa por un arco metálico, corta y quema los tejidos. Se necesita anestesia general o espinal. Esta operación dura normalmente alrededor de una hora. Después de la cirugía, es preciso portar una sonda vesical durante unos tres a siete días hasta que cicatrice la próstata. El paciente estará ingresado en el hospital de tres a cinco días y podrá volver al trabajo en una o dos semanas. Probablemente habrá un sangrado en la orina (hematuria) después de la cirugía, que suele resolverse espontáneamente. Otros riesgos son la infección, la impotencia y los riesgos asociados al tipo de anestesia usado.
Prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (Da Vinci)
Desde 1999 se ha ido generalizando el uso del robot quirúrgico Da Vinci en el tratamiento del cáncer de próstata. Este robot permite el acceso vía laparoscópica (a través de 5 o 6 pequeñas incisiones, menores de 1 cm) con una precisión que reduce en gran medida las complicaciones de este tipo de cirugía, como son la incontinencia urinaria y la impotencia, también ofrece otras ventajas como un menor sangrado, menor dolor, una estancia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida. Actualmente hasta diciembre de 2017 se contabilizan en el mundo alrededor de 4409 sistemas Da Vinci, siendo Estados Unidos el país con más equipos disponibles, con un total de 2,862. En Latinoamérica se cuenta con 120 aproximadamente y en México se contabilizan alrededor de 11 sistemas, con sedes en la CDMX, Guadalajara, Monterrey y Tijuana, habiéndose realizado más de 100.000 prostatectomías radicales por este método, que es el método quirúrgico de elección en Estados Unidos. También puede realizarse la prostatectomía radical por vía laparoscópica sin la asistencia del robot, es decir, asistida directamente por cirujanos, con muy similares porcentajes de tiempo quirúrgico y complicaciones.
Una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane del 2017 analizó la evidencia de estudios en hombres con cáncer de próstata que compararon la prostatectomía radical asistida por robot con la prostatectomía radical abierta y no se encontraron diferencias en la reducción de la mortalidad por este cáncer, la recurrencia o la mortalidad por cualquier causa. La calidad de vida con ambos procedimientos sería similar en relación con su función urinaria y sexual, y parece no haber diferencias en las complicaciones quirúrgicas postoperatorias. La cirugía robótica puede tener un pequeño efecto posiblemente sin importancia sobre el dolor postoperatorio entre el primer día y hasta una semana después. La cirugía robótica se asocia con una hospitalización más corta y con menor requerimiento de transfusiones de sangre.
Un problema común asociado con esta cirugía es la incontinencia o pérdida de orina, que ocurre durante 6 a 12 meses después de la extracción del catéter colocado durante la cirugía. Al usar prostatectomía laparoscópica asistida por robot (RALP), los cirujanos pueden proceder con un abordaje estándar o usar un abordaje que no corte las conexiones de tejido entre la parte frontal de la vejiga y la parte posterior de la pared abdominal, RALP con conservación de Retzius. El RALP con conservación de Retzius probablemente mejore la continencia dentro de una semana después de la extracción del catéter, pero es más probable que deje márgenes quirúrgicos positivos que podrían permitir que el cáncer regrese. El RALP con conservación de Retzius también puede reducir la pérdida de orina entre 3 y 6 meses después de la cirugía, pero a los 12 meses es probable que la continencia sea similar.
Para evitar los efectos secundarios adversos de una prostatectomía radical, los médicos pueden recomendar un tratamiento diferido que puede incluir observación y tratamiento paliativo o monitoreo activo con algunos tratamientos locales según sea necesario. En comparación con la observación y el tratamiento paliativo, la prostatectomía radical probablemente reduce el riesgo de muerte por cualquier motivo, incluida la muerte por cáncer de próstata. Entre la prostatectomía radical y la monitorización activa, es probable que el riesgo de morir por cualquier motivo, incluso por cáncer de próstata, sea el mismo. La cirugía probablemente también reduce el riesgo de que el cáncer se propague o se vuelva más agresivo. Es probable que los problemas de erección y la pérdida de orina sean más probables en los pacientes que se someten a cirugía que en los que reciben monitorización u observación activa.
Efectos secundarios
Riesgos quirúrgicos