alt=Medical Animation Acute Pancreatitis|miniaturadeimagen|Medical Animation Acute Pancreatitis La pancreatitis es la inflamación del páncreas. Ocurre cuando las enzimas pancreáticas (especialmente la tripsina), que digieren la comida, se activan en el páncreas en lugar de hacerlo en el intestino delgado. La inflamación puede ser súbita (aguda) o progresiva (crónica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo «ataque», después del cual el páncreas regresa a su estado normal. La pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. En la pancreatitis crónica, se produce un daño permanente del páncreas y de su función, lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrización).
Tipos Aguda: inflamación aguda del páncreas. Sus causas más frecuentes son cálculos procedentes de la vesícula (colelitiasis) con un 38 %, y el alcohol (en general, consumo muy elevado de alcohol de forma continuada) con un 36 %, aunque también la ingesta abundante de grasas contribuye a su aparición. El síntoma principal es de dolor abdominal epigástrico (es decir en la zona central superior del abdomen) que puede irradiarse a espalda por los costados (en cinturón). En un 80 % de los casos la enfermedad tiene un curso leve, recuperándose el paciente totalmente en 2 o 3 días. En un 20 % la evolución es grave, pudiendo ocasionar hipotensión, fallo respiratorio, fallo renal, necrosis de páncreas (parte de la glándula muere, y puede posteriormente infectarse) y/o pseudoquistarse (bolsas de líquido dentro del abdomen). La mortalidad global de la pancreatitis aguda es del 4 al 8 %. El tratamiento consiste en fármacos para el dolor, ayuno absoluto, fluidos intravenosos, y en casos graves, antibióticos (para impedir la infección de la necrosis pancreática) y nutrición por sonda nasoyeyunal (tubo de alimentación que descarga el alimento en el yeyuno, dentro del intestino delgado) o intravenoso por vía central. Una vez superado el episodio, si era debido a colelitiasis, debe extirparse la vesícula por cirugía.
Crónica: inflamación crónica del páncreas caracterizada por fibrosis (tejido cicatrizal) y en ocasiones calcificaciones (cúmulos de calcio, visibles en pruebas de imagen como la radiografía o el escáner). Produce dolor abdominal (crónico o en ataques agudos repetidos), diabetes (por pérdida de la producción de insulina) y pérdida de grasa por las heces (por pérdida de la lipasa, proteína que digiere las grasas).
Signos y síntomas
Los síntomas más comunes de la pancreatitis son un dolor urente intenso en la parte superior o superior izquierda del abdomen que se irradia a la espalda, junto con náuseas y vómitos que empeoran al comer. La presión arterial puede elevarse por el dolor o disminuirse por la deshidratación o la posible hemorragia interna. La frecuencia cardíaca y respiratoria suelen estar elevadas por el dolor.
El abdomen suele estar sensible, pero en menor grado que el propio dolor.
Como es común en las enfermedades abdominales, los ruidos intestinales pueden disminuir debido a la parálisis intestinal refleja. Puede haber fiebre o ictericia. La pancreatitis crónica puede provocar diabetes o cáncer de páncreas.
Puede producirse una pérdida de peso inexplicable debido a la falta de enzimas pancreáticas que dificultan la digestión y por ende la absorción de nutrientes.
Complicaciones Las complicaciones tempranas pueden incluir shock, infección, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, hipocalcemia o falta de calcio en sangre, hiperglucemia o exceso de glucosa en sangre y deshidratación.
Sobre complicaciones graves, la pérdida de sangre, la deshidratación y la fuga de líquido a la cavidad abdominal (ascitis) pueden provocar insuficiencia renal. Las complicaciones respiratorias suelen ser graves ya que generalmente se presenta derrame pleural. La respiración superficial debida al dolor puede provocar colapso pulmonar. Las enzimas pancreáticas pueden atacar los pulmones, causando inflamación. La inflamación grave puede provocar hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal, lo que deteriora aún más la función renal y respiratoria y puede requerir un manejo con abdomen abierto para aliviar la presión.
Las complicaciones tardías o crónicas incluyen pancreatitis recurrente y el desarrollo de pseudoquistes pancreáticos, que son acumulaciones de secreciones pancreáticas encapsuladas por tejido cicatricial. Estos pueden causar dolor, infectarse, romperse y sangrar, obstruir el conducto biliar y provocar ictericia, o migrar por el abdomen.
La pancreatitis necrotizante aguda puede derivar en un absceso pancreático, una acumulación de pus causada por necrosis, licuefacción e infección. Esto ocurre en aproximadamente el 3 % de los casos o en casi el 60 % de los casos que involucran más de dos pseudoquistes y gas en el páncreas. Causas El 80 % de las pancreatitis es causado por cálculos biliares e ingesta de alcohol. Los cálculos biliares son la causa más común de pancreatitis aguda. El alcohol es la etiología más común de pancreatitis crónica. Causas más frecuentes o comunes de pancreatitis Cálculos biliares que bloquean el conducto pancreático. La más frecuente en países con alta tasa de litiasis biliar. La ingesta abundante y copiosa de grasas. Abuso de alcohol, que ocasiona el bloqueo de los conductillos pancreáticos pequeños. El exceso de peso u obesidad.
Otras causas de la pancreatitis
Trauma abdominal o cirugía. Post CPRE. Insuficiencia renal. Hipercalcemia. Enfermedades autoinmunitarias como el lupus. Fibrosis quística. Presencia de un tumor. Picadura de avispas, abejas africanas y escorpión. Algunos medicamentos: corticosteroides como prednisolona, isoniacida, diuréticos como furosemida y clorotiazida, fármacos para el VIH como didanosina y pentamidina, el anticonvulsivo ácido valproico, agentes quimioterápicos como L-asparaginasa y aziatoprina y antihistamínicos.
Causas infecciosas Un buen número de agentes infecciosos han sido reconocidos como causas de la pancreatitis: Virus Coxsackie virus Citomegalovirus Hepatitis A Hepatitis B Herpes simplex virus Parotiditis Virus varicela-zóster Paramyxo virus (paperas) Bacterias Legionella Leptospira Mycoplasma Salmonella Hongos Aspergillus Parásitos Ascaris Cryptosporidium Toxoplasma
Síntomas y signos Señales de pancreatitis aguda: Dolor abdominal superior Dolor abdominal que se irradia hacia la espalda Dolor abdominal que se siente peor después de comer Dolor en forma de cinturón Náuseas Vómitos Sensibilidad al tocar el abdomen Señales de pancreatitis crónica: Dolor abdominal superior Indigestión Bajar de peso sin intentarlo Heces aceitosas y de olor desagradable (esteatorrea)
Puede observarse algunas veces color amarillo de la piel y ojos (ictericia).
En muchos casos la pancreatitis crónica puede derivar en diabetes al afectar los islotes de Langerhans.
Diagnóstico Además del examen físico y la historia médica completa, los procedimientos de diagnóstico para la pancreatitis pueden incluir los siguientes:
Radiografía abdominal: un examen diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa.
Exámenes de sangre: para determinar el aumento de enzimas propias del páncreas como la amilasa y la lipasa.
Ecografía: una técnica de diagnóstico de imágenes que usa ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los órganos internos. Las ecografías se usan para visualizar los órganos internos del abdomen como hígado, bazo y riñones, y para evaluar el flujo sanguíneo de varios vasos.
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE): un procedimiento que le permite al médico diagnosticar y tratar problemas de hígado, vesícula biliar, conductos biliares y el páncreas. El procedimiento combina rayos X y el uso de un endoscopio, un tubo con luz, largo y flexible. El endoscopio se introduce por la boca y la garganta del paciente, y luego a través del esófago, el estómago y el duodeno. El médico puede examinar el interior de estos órganos y detectar cualquier anomalía. Luego se pasa un tubo a través del endoscopio y se inyecta un medio de contraste que permite que los órganos internos aparezcan en una placa de rayos X.
Tomografía axial computarizada (TAC): este procedimiento de diagnóstico por imagen utiliza una combinación de tecnologías de rayos X y computadoras para obtener imágenes transversales (a menudo llamadas «rebanadas») del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TAC muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. La TAC muestra más detalles que los rayos X regulares.
Tratamiento La pancreatitis aguda es autolimitante, lo que significa que normalmente se resuelve sola con el tiempo. Hasta el 90 por ciento de los individuos se recuperan de la pancreatitis aguda sin complicaciones. La pancreatitis crónica también puede ser autolimitante, pero puede resolverse después de varios ataques y con un mayor riesgo de desarrollar problemas a largo plazo como diabetes, dolor crónico, diarrea, ascitis, cirrosis biliar, obstrucción del conducto biliar o cáncer pancreático.
El tratamiento es de apoyo y depende de la gravedad.
Pancreatitis aguda La activación de las enzimas pancreáticas y la liberación de citokinas inflamatorias, daña los vasos sanguíneos y una gran cantidad de líquido pasa al espacio intersticial (tercer espacio). Esta extravasación de fluido lleva a una disminución efectiva del volumen circulante, necrosis pancreática local, inestabilidad hemodinámica y falla final del órgano.
Es una urgencia médica, y el tratamiento consiste en: Ayuno absoluto y aspiración del contenido del estómago con una sonda. Esto se debe a que la ingesta de líquido o alimentos, incrementa la secreción y activación de enzimas pancreáticas, que es lo que se trata de evitar. La descompresión gástrica mediante el uso de la sonda ayuda a controlar el dolor.
Tratamiento del dolor con analgésicos potentes del tipo narcótico. La meperidina es el fármaco de elecciónElta GH, Barnett JL. Meperidine need not be proscribed during sphincter of Oddi manometry. Gastrointest Endosc 1994; 40:7-9.Rubin DC. Pancreatitis. In: Woodley M, Whelan A, eds. Manual of medical therapeutics: the Washington manual. Boston: Little, Brown1992:306-308. La morfina no debería ser usada ya que incrementa la presión en el tracto bilio-pancreático y provoca el espasmo completo y permanente del esfínter de Oddi.
El dolor primario es producido por la estimulación de las terminaciones nerviosas en los conductos lobulillares pancreáticos y en el plexo solar por la importante distensión en la cámara gástrica. El dolor secundario debido al aumento de la presión ductal es lo que aqueja más a los pacientes y les produce una agonía incapacitante. La sonda de Levin y el uso adecuado de fluidos disminuyen el dolor y la ansiedad. Se ha descrito el uso de lavado peritoneal con soluciones isotónicas para remover las enzimas proteolíticas que ayudan a disminuir el dolor y evitar las complicaciones.
Reposición intravenosa de líquidos y sales (sueros). Los fluidos deben ser agresiva y tempranamente repuestos para balancear la pérdida masiva de fluidos al tercer espacio que ocurre en la fase inflamatoria temprana. La depleción de volumen intravascular puede desarrollarse rápidamente y resultar en taquicardia, hipotensión, y falla renal. Tratamiento precoz de todas las posibles complicaciones. Si no hay mejoría en las primeras horas o días, suele ser necesario el traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Pancreatitis crónica