Raskausmyrkytys eli pre-eklampsia (aiemmin ”toksemia”) on raskauden häiriö, jota luonnehtii korkea verenpaine ja virtsan (korkea) valkuaisainepitoisuus. Raskaudenaikaiset verenpaineongelmat merkitään ICD-10-tautiluokituksen koodein O10–O14. Vastaava häiriö tunnetaan muillakin nisäkäslajeilla. Eläinten kohdalla puhutaan tiineysmyrkytyksestä.
Raskausmyrkytys alkaa yleensä raskauden viimeisellä kolmanneksella ja etenee raskauden kestäessä. Vakaviin tapauksiin voi liittyä punaisten verisolujen hajoamista, liian alhainen verihiutalemäärä, maksan toimintahäiriö, munuaisten toimintahäiriö, turvotusta, hengästyminen keuhkoihin kerääntyneen nesteen vuoksi tai näköhäiriöitä. Raskausmyrkytys heikentää sekä äidin että vauvan selviytymismahdollisuuksia. Jos se jätetään hoitamatta, seurauksena voi olla kohtauksia, jotka tunnetaan nimellä raskauskouristus eli eklampsia.
Raskausmyrkytyksen riskitekijöitä ovat: liikalihavuus, aiempi kohonnut verenpaine, äidin ikä ja diabetes. Se on yleisempi ensimmäisen raskauden aikana tai jos kyseessä on monisikiöinen raskaus. Asiaan vaikuttaviin seikkoihin kuuluu muun muassa tavallisesta poikkeava istukan verisuonitus. Suurin osa potilaista tunnistetaan ennen synnytystä. Raskausmyrkytys voi kehittyä vielä synnytyksen jälkeenkin, mutta se on harvinaista. Vaikka diagnoosiin on perinteisesti riittänyt, että potilaalla on sekä korkea verenpaine että valkuaista virtsassa, mukaan kuuluvat joidenkin määritelmien mukaan myös tapaukset, joissa korkeaan verenpaineeseen yhdistyy minkä tahansa asiaan liittyvän sisäelimen toimintahäiriö. Yli 20 viikkoa raskaana olleen naisen verenpainetta pidetään korkeana, kun kahdessa vähintään neljän tunnin välein tehdyssä mittauksessa yläpaine ylittää 140 mmHg tai alapaine 90 mmHg. Raskausmyrkytyksen seulonta kuuluu neuvolan rutiineihin.
Yleinen käsitys raskausmyrkytyksestä on, että se on vain loppuraskausajan vaiva, joka aiheuttaa lähinnä verenpaineen kohoamista ja virtsan proteiinien lisääntymistä. Sairauden kehittymistä ei osata kunnolla ennakoida tai estää. Estolääkityksenä käytetään vaikeissa tapauksissa aspiriinia sekä kalsiumlisää niille, jotka saavat sitä liian vähän. Jo aiemmin alkanutta verenpainetaudin lääkehoitoa jatketaan. Raskausmyrkytyksen ainoa tehokas hoito on sekä sikiön että istukan syntyminen. Pre-eklampsia aiheuttaakin noin kuudenneksen ennenaikaisista synnytyksistä. Synnytyksen ajankohdan määrittämiseen vaikuttavat raskausmyrkytyksen vakavuus sekä raskauden kesto. Verenpainelääkkeitä, kuten labetalolia, voidaan käyttää kohentamaan äidin tilaa ennen synnytystä. Magnesiumsulfaattilääkitystä voidaan käyttää vakavissa tapauksissa estämään kouristuksia. Vuodelepo tai suolan käytön rajoittaminen eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi raskausmyrkytyksen hoitona tai sen estäjänä.
Raskausmyrkytys vaikuttaa maailmanlaajuisesti 2–8 %:iin raskauksista. Korkeaan verenpaineeseen liittyvät raskaushäiriöt, joihin raskausmyrkytyskin kuuluu, ovat yksi yleisimmistä äitiyskuolemien syistä. Vuonna 2013 ne aiheuttivat maailmassa 29 000 kuolemaa, kun vastaava luku oli 37 000 vuonna 1990. Raskausmyrkytys ilmenee yleensä viikon 32 jälkeen. Jos se ilmenee aikaisemmin, hoitotulokset ovat usein huonommat. Raskausmyrkytystä poteneilla naisilla on korkeampi riski saada sydäntauti ja aivoverenkiertohäiriöitä myöhemmin elämässään. Sana eklampsia on alun perin kreikkaa ja tarkoittaa ”salamaa”. Raskausmyrkytyksen ensimmäinen kuvauksen laati Hippokrates 400-luvulla eaa.
Oireet Raskausmyrkytyksen selkein potilaan itse havaittavissa oleva oire on turvotus varsinkin kasvoissa ja muualla ylävartalossa. Turvotus (erityisesti kasvoissa ja käsissä) oli aikaisemmin tärkeä merkki raskausmyrkytysdiagnoosia varten. Se ei kuitenkaan ole kovin käyttökelpoinen tunnusmerkki, sillä turvotus on raskauden aikana yleistä. Kuitenkin sellainen käsien, jalkojen tai kasvojen turvotus, johon jää sormella painettaessa kuoppa, voi olla merkityksellistä, ja siitä pitää ilmoittaa neuvolaan.
Myös huonovointisuus, väsymys, heikko olo, jatkuva päänsärky, verenpaineen kohoaminen ja proteiinin erittyminen virtsaan sekä ylävatsakivut ja mahdolliset näköhäiriöt ovat yleisiä raskausmyrkytyksen oireita. Kaikkia oireita ei kuitenkaan aina ilmene samalla potilaalla. Yleensä yksikään raskausmyrkytyksen tunnusmerkeistä ei ole vain tälle tyypillinen: jopa raskaudenaikaiset kouristukset johtuvat nykyisin todennäköisemmin muusta syystä kuin raskauskouristuksesta (eklampsia). Ylävatsan kivut voidaan tulkita närästykseksi. Diagnoosin tekeminen edellyttää useamman samanaikaisen raskausmyrkytyspiirteen löytymistä samanaikaisesti, ja lopullinen varmuus saadaan, kun ne hellittävät synnytyksen jälkeen.
Syyt Raskausmyrkytykselle ei tunneta yhtään aukotonta lääketieteellistä syytä, vaan se liittyy todennäköisesti useaan tekijään. Alla on lueteltu niistä joitakin: Epänormaali istukan muodostuminen ja kehittyminen Immunologiset tekijät Raskautta edeltävät tai sen kestäessä ilmenneet seikat. Raskausmyrkytystä tavataan useammin naisilla, joilla on jo ennen raskautta ollut kohonnut verenpaine, reilusti ylipainoa, verenhyytymishäiriöitä, kuten AP-oireyhtymä, sekä äideillä, joilla on jo aiemmin ollut raskausmyrkytys. Ruokavalioon liittyvät seikat. Esimerkkinä kalsiumlisä, jonka on näytetty alentavan kalsiumia luontaisesti vähän saavien raskausmyrkytysriskiä. Ympäristöseikat, esimerkiksi ilmansaasteet.
Pitkäaikaista verenpainetautia sairastavien riski saada raskausmyrkytys on 7–8-kertainen verrattuna niihin, joilla tätä tautia ei ole.
Fysiologian suhteen raskausmyrkytys on liitetty seuraaviin muutoksiin: äidin immuunivasteen ja istukan yhteistoiminnan muutokset, istukkavauriot, endoteelisolujen vaurioituminen, muuttunut verisuoniston reaktiivisuus, hapetusstressi, vasoaktiivisten aineiden epätasapaino, alentunut verimäärä suonistossa ja veren hyytyminen pienissä verisuonissa.
Vaikka tarkka raskausmyrkytyksen syy onkin epäselvä, on vahvaa näyttöä siitä, että yksi vahvasti altistava tekijä on epänormaalisti kiinnittynyt istukka. Sellainen voi johtaa huonoon kohdun ja istukan nestevirtaukseen, josta on seurauksena hapenpuute ja lisääntynyt oksidatiivinen stressi sekä verisuoniston kasvua estävien proteiinien ja tulehdustekijöiden vapautuminen äidin veriplasmaan. Tämän tapahtumaketjun pääasiallinen seuraus on yleistynyt häiriö verisuoniston sisäpinnoilla ja imusuonistossa. Istukan kiinnittymishäiriö saattaa juontua äidin immuunijärjestelmän reaktiosta kehittymässä olevaan istukkaan, erityisesti immuunijärjestelmän puutteellisesta kyvystä sietää raskaus. Verisuoniston sisäpintojen häiriöstä seuraa kohonnut verenpaine ja moni muu raskausmyrkytykseen liitetty oire ja komplikaatio.
Riskitekijät Tunnettuihin raskausmyrkytyksen riskitekijöihin kuuluvat: ensiraskaus diabetes munuaistauti krooninen verenpainetauti lyhyt (alle kolme vuotta) seksisuhde parin välillä ennen raskautta raskausmyrkytys aiemmassa raskaudessa perinnöllinen taipumus äidin ≥35 vuoden ikäLuealon P, Phupong V. Risk factors of preeclampsia in Thai women. Journal of Med Assoc Thai. 2010 Jun;93(6):661-6. ylipainoisuus: ≥30 kg/m2 painoindeksi APS, antifosfolipidi-vasta-aineet monisikiöinen raskaus äiti on luovuttanut munuaisen hoitamaton kilpirauhasen vajaatoiminta tai kilpirauhashormonin vasta-aineita istukan häiriöitä, kuten iskemia koeputkihedelmöitys (epäselvä)
Myös pitkä raskauksien väli ja miehen korkea ikä mainitaan riskitekijöinä. Toisinaan raskausmyrkytyksen saaneella ei entuudestaan ole mitään näistä riskeistä.
Suojatekijät <20 vuoden ikä <20 kg/m2 painoindeksi
Teorioita taudin synnystä ja kehittymisestä Raskausmyrkytys voi puhjeta milloin tahansa 20. raskausviikon jälkeen, joskus aiemminkin. Valtaosa raskausmyrkytyksistä alkaa vasta 32.–36. raskausviikolla tai vasta lähellä laskettua aikaa.
Todennäköisesti raskausmyrkytys saa alkunsa jo alkuraskaudessa istukan verisuoniston rakentuessa, vaikka oireet puhkeavatkin vasta myöhemmin. Vaikka raskausmyrkytyksen aiheuttamia muutoksia on tutkittu paljon, sairauden tarkka kehittyminen on edelleen epäselvä. Raskausmyrkytyksen arvellaan aiheutuvan epänormaalista istukasta, sillä sen poistaminen useimmiten lopettaa taudin. Normaalissa raskaudessa istukkaan muodostuu verisuonia mahdollistamaan veren virtaamisen äidin ja sikiön välillä. Poikkeava istukan rakenne johtaa huonoon nestevirtaukseen. Raskausmyrkytystä potevien naisten istukka on poikkeava, ja tyypillisesti munarakkulan ulkopinta on heikosti kiinnittynyt. Tämän ajatellaan johtavan oksidatiiviseen stressiin, hypoksiaan sekä verisuonten kehittymistä häiritsevien tekijöiden vapautumiseen, tulehdustilaan ja mahdollisesti muihinkin reaktioihin. Myös äiti voi tulla erittäin sairaaksi.
Raskausmyrkytyksen merkit liitetään yleistyneeseen verisuonten sisäkerrosten toimintahäiriöön, mukaan lukien verisuonten supistuminen ja iskemia raajojen ääripäissä. Tähän voi sisältyä myös verisuonten uudismuodostusta edistävien ja sitä estävien tekijöiden epätasapaino. Sekä verenkierron että istukan sFlt-1-tasot ovat korkeampia raskausmyrkytystä potevilla äideillä kuin normaalin raskauden kuluessa. Liukeneva Flt-1 eli sFlt-1 on verisuoniston uudismuodostusta vastustava valkuaisaine, joka vastustaa verisuoniston endoteelin kasvutekijää ja istukan kasvutekijää, jotka molemmat edistävät verisuoniston uudiskasvua. Myös liukenevan solupintojen glykoproteiinin (sEng) tasojen on todettu olevan koholla raskausmyrkytyspotilailla, ja tällä aineella on paljolti samanlaiset vaikutukset kuin sFlt-1:llä.
Sekä sFlt-1 että sEng erittyvät jonkin verran runsaammin kaikilla raskaana olevilla. Tämä sopii ajatukseen siitä, että raskaudenaikainen verenpaineen nousu on normaali raskaussopeuma, joka on joutunut raiteiltaan, koska luonnolliset tappajasolut kuuluvat läheisesti istukan muodostumiseen ja se taas vaatii jonkin verran sietokykyä äidin immuunipuolustukselta. Vaikuttaa siis luontevalta, että äidin puolustusjärjestelmä voi tietyissä oloissa reagoida jyrkemmin joihinkin istukka-aiheisiin, kuten sellaisiin, jotka kiinnittyvät kohtuun tavallista syvemmin. Torjuntareaktio munarakkulan ulkopintaa kohtaan raskauden alkuvaiheessa saattaa aiheuttaa huonosti muovautuneen suonituksen kohdun limakalvolle niissä tapauksissa, joissa raskausmyrkytys liittyy liian kevyeen istukan kiinnittymiseen. Tämä johtaa vuorostaan sikiön hapenpuutteeseen ja äidin oireiden kehittymiseen sFlt-1- ja sEng-erityksen kiihdyttyä.
Puutteellisen hapetuksen aiheuttama stressitila voi myös olla tärkeä osa raskausmyrkytyksen syntymistä. Tärkein reaktiivisten happiradikaalien lähde on ksantiinioksidaasi, ja tämä entsyymi esiintyy pääasiallisesti maksassa. Eräs tutkimusoletus on, että istukan hapenpuutteen johdosta lisääntynyt virtsahappojen hajoaminen kiihdyttää äidin maksassa reaktiivisten happiradikaalien tuotantoa ja niiden pääsy verenkiertoon aiheuttaa endoteelisolujen tuhoutumista.
Äidin immuunijärjestelmän poikkeavuudet ja sen raskaudentilaan kohdistuvat puutteet näyttävät olevan tärkeitä osia raskausmyrkytyksen kehittymisessä. Yksi tärkeimmistä eroista raskausmyrkytyksessä on siirtyminen kohti auttaja-T-solu -reaktioita ja gammainterferonin (IFN-γ) eritystä. Gammainterferonin alkuperää ei ole täysin selvitetty. Se voisi olla kohdun tappaja-T-solu, istukan dendriittisolujen aiheuttama muutos auttaja-T-solujen vasteeseen, säätäjämolekyylien muodostumisen tai vasteen muutos tai säätäjä-T-solujen toiminnan muutos raskauden aikana.