TAM Linhas Aéreasin lennon 3054 (JJ3054) onnettomuus tapahtui Brasiliassa, kun matkustajalentokone PR-MBK tuhoutui laskeutumisessa sateen kastelemalle Congonhas-São Paulon kansainväliselle lentoasemalle 17. heinäkuuta 2007 kello 18.50. Kone epäonnistui jarrutuksessa, törmäsi matkatavaraterminaalia sekä tankkausasemaa päin ja syttyi tuleen.
Kaikki koneessa olleet 187 henkilöä kuolivat, ja lisäksi maassa kuoli 12 henkilöä.
Reitti ja lentoasemat pienoiskuva|TAM Linhas Aéreasin Airbus A320-200.
TAM:n lento 3054 kulki Etelä-Brasilian Porto Alegresta São Pauloon. Kaupunkien välimatka on noin 1 100 kilometriä. Onnettomuuskone lähti Porto Alegresta 17. heinäkuuta 2007 kello 17.15, ja turma tapahtui kello 18.50.
Porto Alegren Salgado Filhon kansainvälinen lentoasema on Brasilian kuudenneksi vilkkain lentoasema, jonka kautta kulkee vuosittain noin 4,5 miljoonaa matkustajaa. Congonhas-São Paulon kansainvälinen lentoasema on puolestaan Brasilian vilkkain, ja se palveli yli 15:tä miljoonaa matkustajaa vuonna 2007. Lentokenttien välillä lentää kolme lentoyhtiötä: TAM, Gol ja Varig, jonka Gol omistaa. TAM:lla ja Golilla on noin kymmenen päivittäistä lentoa ja Varigilla viisi. TAM on maan suurin lentoyhtiö, ja Gol muodostaa Varigin kanssa toiseksi suurimman.
Latinalaisen Amerikan pahin lento-onnettomuus pienoiskuva|Palomiehet yrittävät sammuttaa rakennusta, johon kone iskeytyi. Kuva: Milton Mansilha/Agência Brasil. TAM Linhas Aéreasin lennon 3054 onnettomuus on yksi siviili-ilmailun kolmestakymmenestä eniten kuolonuhreja vaatineista onnettomuuksista – suurin sitten vuoden 2002. Se on myös sekä Latinalaisen Amerikan että kyseisen konetyypin eniten kuolonuhreja vaatinut lento-onnettomuus. Sitä ennen Brasilian pahin lento-onnettomuus tapahtui syyskuussa 2006, jolloin Gol Transportes Aéreosin Boeing 737 törmäsi yksityissuihkukoneeseen Amazonin sademetsän yllä. Turmassa kuolivat kaikki Boeingissa olleet 154 henkilöä, mutta yksityiskone laskeutui turvallisesti.
TAM Linhas Aéreasin lennon 3054 onnettomuuspaikan tutkijat lopettivat ruumiiden etsinnän 28. heinäkuuta 2007. Siihen mennessä São Paulon kuolinsyyntutkijan virastossa oli tunnistettu 104 onnettomuuspaikalta löydettyä ruumista.
Uhrit Kaikki koneessa olleet 187 ihmistä kuolivat. Lisäksi rakennuksessa, johon lentokone törmäsi, kuoli vielä 12 ihmistä. Suurin osa uhreista oli brasilialaisia, mutta joukossa oli myös ainakin kaksi ranskalaista sekä yksi argentiinalainen, portugalilainen ja perulainen. Pääosa matkustajista oli liikematkalaisia, joten uhreista monet olivat yrittäjiä, keskiportaan johtajia tai ylintä johtoa. Uhreissa oli myös useita asianajajia, insinöörejä, professoreja ja opiskelijoita sekä kymmenisen lasta.
TAM-lentoyhtiön työntekijöitä tai alihankkijoita kuoli turmassa 36. Rio Grande do Sulin osavaltion Eläkeläisten liitto Sinaper () menetti yhdeksän jäsentä ja pankki ABN AMRO kolme työntekijää. Menehtyneiden joukossa oli myös useita IT- ja ohjelmistoalan asiantuntijoita, kuten Roberto Gavioli, joka oli São Paulon ohjelmistotekniikan tutkimuslaitoksen tutkija ja yksi Brasilian merkittävimmistä ohjelmistokehityksen asiantuntijoista.
Kuolonuhreista nimekkäin oli brasilialainen poliitikko Júlio Redecker. Muita tunnettuja uhreja olivat:
Professori Akio Iwasaki, Dorsay-Monange Farmacêutical -lääkeyhtiön myyntijohtaja (yksi Brasilian johtavista käsikauppalääkkeiden valmistajista), Maailman terveysjärjestö WHO:n koordinaattori Attilio Bilibio, Medabil Sistemas Construtivosin toimitusjohtaja sekä Rio Grande do Sulin kauppakamarin varapuheenjohtaja Décio Tévola, Nokian Brasilian-myyntijohtaja José Américo Flores Amaral, Mato Grosso do Sulin osavaltion "elinkeinoministeri" 1991–1994 Paulo Rogério Amoretty Souza, SC Internacional -jalkapalloseuran entinen puheenjohtaja
Mahdollisia syitä turmalle Brasilian yleisen turvallisuuden ministeriön marraskuussa 2008 julkaiseman onnettomuustutkimusraportin mukaan turman suurin syyllinen oli ilmailuhallinto (NCAA), jonka olisi pitänyt sulkea kenttä turmailtana voimakkaiden sateiden vuoksi. Myös lentokentän ylläpitäjää (Infraero) pidetään raportissa osasyyllisenä, koska kiitotietä ei ollut rakennettu asianmukaisesti. Siitä puuttuivat sadeveden poisjohtamiseksi tarvittavat urat, mikä myötävaikutti turmaan.
Raportti suomii myös lentokoneen valmistaja Airbusia laiminlyönnistä, jonka johdosta pilotit eivät saaneet minkäänlaista koneellista varoitusta jarrujärjestelmän pettämisestä. Myös lentoyhtiö TAMin koulutuksen kerrotaan olleen puutteellista, sillä pilotit eivät osanneet toimia oikein hätätilanteessa. Raportti johti 10 syytteeseen. Syytettyjen joukossa ovat muun muassa NCAA:n ja Infraeron entiset johtajat sekä TAM Linhas Aéreasin entinen turvallisuusjohtaja. Enimmillään syyte voi johtaa kuuden vuoden vankeusrangaistukseen.
Vika moottorijarrutusjärjestelmässä TAM:in mukaan turmakoneen moottorijarrutusjärjestelmässä oli havaittu vika joitakin päiviä ennen onnettomuutta ja sen vuoksi osa järjestelmästä oli kytketty pois käytöstä. Sen ei kuitenkaan olisi pitänyt vaikuttaa koneen laskeutumisen turvallisuuteen, eikä koneessa ilmennyt mitään vakavaa vikaa ennen turmaa. pienoiskuva|Törmäyksen myötä tuhoutunut TAM Express -rakennus helmikuussa 2007.
Turma-altis kenttä 1930-luvulla rakennettu Congonhasin lentokenttä oli ennen onnettomuutta matkustajamäärältään Brasilian vilkkain. Ylläpitäjäviranomaisen Infraeron mukaan lentoasema palveli 18,5 miljoonaa matkustajaa vuonna 2006, mikä ylitti kentän virallisen matkustajakapasiteetin noin 50 %:lla.
Pääkiitotien ongelmat CNN:n Miles O'Brienin raportin mukaan Congonhasin kenttä on tunnettu lyhyistä ja liukkaista kiitoteistään. Kiitotie oli vastikään pinnoitettu uudelleen, mutta urat, joiden piti johtaa sadevesi pois kiitotieltä, eivät olleet valmiita. The Timesin São Paulon toimittaja Tom Hennigan kertoi, että pääkiitotie oli ollut hieman ennen onnettomuutta suljettu useita viikkoja, jolloin korjattiin ongelmaa, joka johtui veden kertymisestä kiitotielle. Henniganin mukaan oli kuitenkin liian aikaista arvioida, oliko sillä yhteyttä lentoturmaan.
Financial Timesin toimittaja Jonathan Wheatley kertoi, että lentokone ylitti valtatien ja törmäsi suoraan TAM:in lentokonehalliin, jonka vieressä oli tankkausasema. Myös hän mainitsi, että kiitotie oli vasta otettu uudelleen käyttöön ja siihen oli tehty korjauksia kiitotien käyttöön märällä ilmalla liittyvien turvallisuushuolien takia.
Lentokielto talvella 2007 pienoiskuva|Havainnekuva turmakoneen liukumisesta ulos kiitotieltä. Helmikuussa 2007 brasilialainen tuomioistuin kielsi suurten suihkukoneiden Fokker 100:n, Boeing 737-800:n ja 737-700:n käytön kiireisellä Congonhasin lentokentällä turvallisuushuolien takia, kertoi Associated Press. Lentäjät olivat valittaneet veden kertyvän kiitotielle, mikä hankaloitti jarruttamista ja aiheutti joskus hallitsematonta vesiliirtoa. Tuomari vetosi siihen, että kiitotien tulisi olla noin 400 metriä pitempi, jotta kyseiset lentokonemallit voisivat laskeutua turvallisesti.
AP:n mukaan lentokielto peruutettiin kuitenkin heti valitustuomioistuimessa. Perusteena käytettiin sitä, että kielto haittaisi kohtuuttomasti liiketoimintaa eivätkä esitetyt turvallisuushuolet olleet riittävä peruste lentoliikenteen keskeyttämiselle. Ilmailukonsultti Gianfranco Beting sanoi tv-haastattelussa, että kiitotie avattiin yleisön paineen vuoksi ja tragedia vain odotti tapahtumistaan.
Brasilian kansallisen siviili-ilmailuliiton edustaja kuitenkin väitti, että turvallisuustilanne kiitotiellä ja lentokentällä oli kokonaisuudessaan riittävän hyvä. Brasilian suurimman lentoyhtiön TAM:n edustajan mukaan lentokiellon jatkuminen olisi aiheuttanut täyden kaaoksen. Rio de Janeirossa sijaitsevan Santos Dumontin lentokentän kiitotiet ovat vielä lyhyemmät (1 323 metriä) kuin Congonhasissa, jonka 35L -kiitotie on 1 940 metriä pitkä. Molemmilla lentokentillä on paljon liikennettä.
Päivää ennen onnettomuutta Pantanal Linhas Aéreasin ATR 42, jossa oli 21 matkustajaa,Euronews, 19.7.2007. Viitattu 19.7.2007. oli liukunut rankkasateessa kiitotieltä ulos nurmikolle ja myös kaksi muuta konetta oli ilmoittanut liukuneensa kiitotiellä. Kukaan ei kuitenkaan ollut loukkaantunut. Congonhasin kenttä suljetaan usein sateiden vuoksi, ja se oli suljettu jo 18 kertaa vuoden 2007 ensimmäisen neljänneksen aikana.
Lentäjän virhe
Turmakoneen ohjaimissa oli Kleyber Aguiar Lima, kokenut 54-vuotias lentäjä, jolla oli takanaan 14 744 lentotuntia. Toisella lentäjällä, 52-vuotiaalla Henrique Stephanini Di Saccolla oli samaten yli 20 vuotta kokemusta ja 14 486 lentotuntia.
pienoiskuva|Yleiskuva törmäyspaikan ympäriltä. Brasilialaisen uutislehti Vejan mukaan onnettomuus johtui lentäjän virheestä. Lehti kertoi heinäkuun lopulla, että tutkijoiden mukaan turmaan osasyinä olivat liian lyhyt kiitotie, jolla ei ollut myöskään riittävää varoaluetta, sekä se että uhreilla oli liian vähän tilaa paeta. Lehden mukaan tutkijoiden merkittävin havainto oli se, ettei kone joutunut luisuun eivätkä sen jarrut olleet epäkunnossa. Sen sijaan laskeutumisen aikana koneen toisen moottorin teho oli vähentynyt, toisen noussut.
Brasilian ilmavoimat kuitenkin kertoi, ettei johtopäätöksiä onnettomuudesta oltu vielä tehty, puhumattakaan niiden vuotamisesta julkisuuteen.
Vejan esittämä syy selittäisi sen, miksi lentokone kaarsi vasemmalle kiitotien päässä. Samankaltainen virhe on aikaisemmin aiheuttanut kaksi onnettomuutta A320-konetyypillä. Maaliskuussa 1998 Phillipine Air Linesin lento 137 jyräsi kolme ihmistä kuoliaaksi Filippiineillä. Lokakuussa 2004 TransAsia Airwaysin lennolla 536 sattui Taipeissa vastaava onnettomuus, joka ei kuitenkaan vaatinut kuolonuhreja.
Onnettomuustutkinta pienoiskuva|Koneen hylkyä raivataan. pienoiskuva|Palomiehet turmapaikalla.Kuva: Agência Brasil. Onnettomuuden tutkintaa johti brasilialainen Ilmailuonnettomuuksien ennaltaehkäisy- ja tutkintakeskus (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, CENIPA).
Koneen mustan laatikon sisältämiä lentotietoja ja ohjaamon viestiliikennettä alettiin tutkia brasilialaisten onnettomuustutkijoiden johdolla Yhdysvalloissa Kansallisen liikenneturvallisuuslautakunnan tiloissa 20. ja 23. heinäkuuta alkaen. Alustavien tutkimustulosten pohjalta lentokonevalmistaja Airbus kehotti 25. heinäkuuta A320 -mallin käyttäjiä huolehtimaan siitä, että molemmat moottorien tehovivut on asetettu nollaan laskeutumista edeltävän loivennuksen aikana (flare).
Mustan laatikon tiedot Mustan laatikon sisältämät tiedot lentäjien keskustelusta julkaistiin 1. elokuuta 2007. Keskustelun perusteella lentäjät tiesivät, että lentokenttä oli märkä ja moottorijarrutusjärjestelmä oli toiselta puolelta epäkunnossa. Ilmeisesti spoilerit eivät toimineet lentäjien odottamalla tavalla, eivätkä he pystyneet hidastamaan lentokonetta. Lentäjien tekemän inhimillisen virheen mahdollisuutta ei pystytty sulkemaan pois.
Mustan laatikon sisältämät instrumenttien tuottamat lentotiedot osoittavat, että hiukan ennen maakosketusta molemmat tehovivut olivat nousuasennossa, jolloin moottoreiden työntövoimaa ohjasi lentotietokoneen automatiikka. Kaksi sekuntia ennen maakosketusta lentotietokone antoi äänivaroituksen, joka kehotti lentäjiä siirtämään tehovivut suositeltuun nollaan tai asentoon, jossa työntö ohjautuisi vastakkaiseen suuntaan. Tämä toimenpide olisi kytkenyt automaattisen tehonsäädön pois päältä, jolloin ainoastaan vivun asento olisi ohjannut moottorien toimintaa.
Maakosketuksen tapahtuessa jarruspoilereita ohjaava vipu oli asennossa, joka kytki spoilerit käyttöön. Jotta spoilerit avautuisivat automaattisesti maakosketuksen yhteydessä, A320:n järjestelmä vaatii lisäksi, että molempien moottorien tehovivut ovat nollassa tai lähes nollassa.