La rupture ou fracture de la rate est une urgence chirurgicale pouvant être causée par un traumatisme, comme un accident de la route.
Fonctions de la rate La rate est un organe fragile, profond, situé dans l'hypocondre gauche en regard de la (côte splénique) qui régule la formation et de la destruction des éléments figurés du sang. Bien que n'étant pas un organe vital, la rate joue un rôle dans l'immunité, notamment l'immunité cellulaire. Elle intervient tout particulièrement dans le contrôle des infections à bactéries encapsulées. Elle contient également un tiers des plaquettes du corps humain.
Causes thumb|Rupture de la rate par traumatisme La cause la plus courante d'une rupture de la rate est un traumatisme abdominal comme dans un accident de la route ou sportif. Les blessures directes et pénétrantes comme des blessures par arme blanche ou par balles sont rares.
Les causes non traumatiques sont moins fréquentes : maladies infectieuses (avec des ruptures de rate spontanées lors d'une mononucléose infectieuse ), maladies hématologiques, cancers, coloscopie, amyloseAubrey-Bassler FK, Sowers N, 613 cases of splenic rupture without risk factors or previously diagnosed disease: a systematic review, BMC Emerg Med, 2012;12:11.
Signes et symptômes Lors de blessures légères avec peu de saignement, il peut y avoir une douleur abdominale majorée en hypocondre gauche ainsi qu'une sensibilité dans l'épigastre. Il y a également souvent une douleur aiguë au niveau de l'épaule gauche connue sous le nom de signe de Kehr* Slimani, H., Hugonnot, S. & Sengler, L. « Signe de Kehr. Un signe clinique qui peut sauver ! », Ann. Fr. Med. Urgence (2017). doi:10.1007/s13341-017-0731-7, Texte intégral en ligne. Lors de blessures plus importantes avec un fort saignement, les signes d'hypovolémie sont plus importants. Ceci peut inclure un pouls plus rapide, une pression sanguine faible, une respiration rapide, une pâleur et de l’anxiété, et, en dernier lieu, d'un véritable choc hémorragique.
Les signes peuvent cependant être discrets, ou masqués par d'autres problèmes (polytraumatisme) : la notion d'un traumatisme abdominal ou costal doit faire pratiquer un scanner au moindre douteSchurink GW, Bode PJ, van Luijt PA, van Vugt AB, The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study, Injury, 1997;28:261-5.
Diagnostic thumb|Rupture traumatique de la rate La rupture de la rate peut être diagnostiquée par une échographie de l'abdomen. L’échographie peut détecter des fluides intra-péritonéaux dus à un saignement (hémopéritoine) et peut montrer, plus difficilement les dommages de la rate elle-mêmeRothlin MA, Naf R, Amgwerd M, Candinas D, Frick T, Trentz O, Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma, J Trauma, 1993;34:488-95 : un examen normal n'est donc pas totalement rassurantStengel D, Bauwens K, Sehouli J et al. Systematic review and meta-analysis of emergency ultrasonography for blunt abdominal trauma, Br J Surg, 2001;88:901-12, ce qui fait que l'intérêt de l'échographie en première intention est remis en causeSmith J, Focused assessment with sonography in trauma (FAST): should its role be reconsidered?, Postgrad Med J, 2010;86:285-91. Toutefois un examen normal reste un argument en faveur d'un bon pronosticLaselle BT, Byyny RL, Haukoos JS et al. False-negative FAST examination: associations with injury characteristics and patient outcomes, Ann Emerg Med, 2012;60:326-34.e3.
Des radiographies du thorax et l'abdomen peuvent être faites pour exclure d'autres blessures. Une fracture costale peut être un témoin de l'importance du traumatisme et faire rechercher une rupture splénique si les côtes inférieures gauches sont concernées.
Un scanner de l'abdomen peut donner un aperçu plus complet des blessures spléniques et autres, pouvant montrer une fracture, des lacérations ou un hématome sous-capsulaire. La gravité des lésions peut être ainsi classéeMoore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni MA, Champion HR, Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision), J Trauma, 1995;38:323-4 ce qui permet une optimisation de la prise en charge et une diminution sensible de la nécessité d'une prise en charge chirurgicaleHildebrand DR, Ben-sassi A, Ross NP, Macvicar R, Frizelle FA, Watson AJM, Modern management of splenic trauma, BMJ, 2014;348:g1864.
Dans le passé une était souvent effectuée pour détecter du sang dans l'abdomen (ponction et injection de sérum, puis réaspiration de ce dernier, qui est coloré en rouge s'il existe un saignement intrabdominal).
Gradation des lésions anatomiques
Son intérêt reste mineur dans la prise en charge par rapport à la tolérance hémodynamique du patient.
GradesDescription des lésions Hématome sous-capsulaire couvrant moins de 10 % de la surface de la rate. Déchirure capsulaire avec une plaie parenchymateuse de moins de de profondeur. Hématome sous-capsulaire couvrant 10 à 15 % de la surface de la rate. Hématome au sein de la rate de moins de de diamètre.
Déchirure capsulaire avec plaie parenchymateuse de 1 à . Hématome sous-capsulaire intéressant plus de 50 % de la surface de la rate ou expansif. Hématome sous-capsulaire ou intraparenchymateux rompu
Hématome intraparenchymateux Déchirure intéressant les vaisseaux segmentaires ou hilaires entraînant une dévascularisation de plus de 25 % de la rate. Fragmentation splénique complète. Lésion vasculaire hilaire avec dévascularisation splénique totale.
Traitement Du fait que la rupture de la rate et de sa capsule permet à de grandes quantités de sang de se répandre dans la cavité abdominale, cette blessure peut être mortelle.
Dans le passé, le traitement habituel était une opération chirurgicale en urgence et un retrait de la rate (splénectomie) mais il est maintenant plus courant d'effectuer une simple surveillance du patient pour s'assurer que le saignement s'arrête de lui-même et pour permettre à la rate de se réparer elle-même, du moins dans les formes limitées avec hémodynamique conservéeCirocchi R, Boselli C, Corsi A et al. Is non-operative management safe and effective for all splenic blunt trauma? A systematic review, Crit Care, 2013;17:R185, ainsi que pour les stades 1,2 ou 3 au TDM.
Attention cependant, des ruptures secondaires peuvent survenir jusqu'à un mois après le traumatisme initial.
En cas de chirurgie, certaines techniques permettent d'éviter l'ablation de la rate : utilisation de colle biologiqueOchsner MG, Maniscalco-Theberge ME, Champion HR, Fibrin glue as a hemostatic agent in hepatic and splenic trauma, J Trauma, 1990;30:884-7 ou consolidation par application d'un tissu résorbableDelany HM, Ivatury RR, Blau SA, Gleeson M, Simon R, Stahl WM, Use of biodegradable (PGA) fabric for repair of solid organ injury: a combined institution experience, Injury, 1993;24:585-9. Ces interventions peuvent être faites par cœlioscopie (ou laparoscopie et non laparotomie) dans certains casOrcalli F, Elio A, Veronese E, Frigo F, Salvato S, Residori C, Conservative laparoscopy in the treatment of posttraumatic splenic laceration using microfiber hemostatic collagen: three case histories, Surg Laparosc Endosc, 1998;8:445-8.
Une technique alternative est l'angio-embolisation : un cathéter est monté jusqu'à l'artère responsable du saignement, qui est alors obturée mécaniquement ou chimiquementStassen NA, Bhullar I, Cheng JD et al. Selective nonoperative management of blunt splenic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline, J Trauma Acute Care Surg, 2012;73(5 suppl 4):S294-300, permettant ainsi d'éviter un certain nombre de splénectomiesJeremitsky E, Kao A, Carlton C, Rodriguez A, Ong A, Does splenic embolization and grade of splenic injury impact nonoperative management in patients sustaining blunt splenic trauma?, Am Surg, 2011;77:215-20. Les principales complications, survenant dans moins d'un cas sur sept, en sont l'abcès et l’infarctus splénique, la survenue d'un kyste de la rate et l'insuffisance rénale secondaire à l'injection de produit de contraste iodéEkeh AP, Khalaf S, Ilyas S, Kauffman S, Walusimbi M, McCarthy MC, Complications arising from splenic artery embolization: a review of an 11-year experience, Am J Surg, 2013;205:250-4.
La mortalité globale des patients ayant un traumatisme splénique est de 6%Hamlat CA, Arbabi S, Koepsell TD, Maier RV, Jurkovich GJ, Rivara FP, National variation in outcomes and costs for splenic injury and the impact of trauma systems: a population-based cohort study, Ann Surg, 2012;255:165-70..
Les patients dont la rate a été retirée doivent recevoir des vaccinations pour empêcher des comme la pneumonie. Cela aide à remplacer cette fonction perdue de l'organe. Les deux vaccins viseront les germes encapsulés que sont le pneumocoque et l'haemophilus influenzae, le vaccin anti méningocoque ne sera pas systématiquement recommandé hormis chez l'enfant. Il est recommandé de vacciner le patient lors de sa sortie d'hospitalisation, ou 15 à 45 jours précédant une splénectomie programmée. L'antibiothérapie préventive par pénicilline V est la thérapie de choix pour 5 ans chez l'enfant ou 2 ans chez l'adulte.
Diagnostic
vignette|Rupture traumatique de la rate sur un scanner en coupes axiales avec injection de produit de contraste (temps portal) vignette|Hématome splénique responsable d'un hémopéritoine La rupture splénique est généralement évaluée par une FAST échographie de l'abdomen. Généralement, cela n'est pas spécifique d'un traumatisme splénique ; cependant, il est utile de déterminer la présence d'un hémopéritoine.. Un lavage péritonéal diagnostique, bien que non idéal, peut être utilisé pour évaluer la présence d'une hémorragie interne chez une personne hémodynamiquement instable. La FAST échographie sert généralement à évaluer la nécessité de réaliser un scanner.. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste est l'examen d'imagerie de référence car il peut fournir des images de haute qualité de l'ensemble de la cavité péritonéale.
Échelle de lésions spléniques AAST (American Association for the Surgery of Trauma) : Echelle de classification des lésions spléniques traumatiques +Echelle de classification des lésions spléniques Grade Couleur Hématome sous-capsulaire Lacération 1 Bleu <10 % de la surface < de profondeur parenchymateuse 2 Vert 10 à 50 % de la surface 1– de profondeur parenchymateuse 3 Jaune > 50 % de la surface ou en expansion > de profondeur parenchymateuse 4 Orange Dévascularisation majeure (> 25 % de la rate) 25 à 75 % d'un lobe splénique 5 Rouge Rate complètement fragmentée >75 % d'un lobe splénique (ou avulsion splénique) Des calculateurs ont été développés pour faciliter la classification des lésions spléniques en fonction des résultats de l’imagerie.
vignette|Rupture traumatique de la rate sur un scanner en coupes axiales avec injection de produit de contraste (temps portal) vignette|Hématome splénique responsable d'un hémopéritoine La rupture splénique est généralement évaluée par une FAST échographie de l'abdomen. Généralement, cela n'est pas spécifique d'un traumatisme splénique ; cependant, il est utile de déterminer la présence d'un hémopéritoine. Un lavage péritonéal diagnostique, bien que non idéal, peut être utilisé pour évaluer la présence d'une hémorragie interne chez une personne hémodynamiquement instable. La FAST échographie sert généralement à évaluer la nécessité de réaliser un scanner. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste est l'examen d'imagerie de référence car il peut fournir des images de haute qualité de l'ensemble de la cavité péritonéale.
Voir aussi Mononucléose infectieuse Splénomégalie Signe de Kehr
Splénose
Liens externes
Point sur le traumatisme de la rate par la Mise Au Point en Anesthésie Réanimation: lien vers le pdf. Point sur le traumatisme de la rate par la Société Française d'Orthopédie Pédiatrique: lien vers le pdf.