La sialendoscopie est une technique chirurgicale récente mini-invasive permettant le diagnostic et le traitement des pathologies des glandes salivaires principales. Du grec sialon (salive), endo (dedans) et skopein (regarder), la sialendoscopie consiste donc en l’exploration, par les voies naturelles, de l’intérieur des canaux salivaires. Elle permet aussi de réaliser, dans le même temps opératoire, certains gestes tels qu’une extraction de lithiase salivaire ou une dilatation de sténose canalaire. Pour réaliser une sialendoscopie, on utilise un petit endoscope (= sialendoscope) qui est inséré dans le canal principal de la glande salivaire via son orifice naturel appelé papille. Cet endoscope est alimenté en lumière et relié à un écran via une caméra fixée à sa partie postérieure. Il faut dilater la papille progressivement et délicatement avant de pouvoir introduire le sialendoscope. Une fois le sialendoscope introduit, l’opérateur procède ensuite à une exploration par voie rétrograde du canal salivaire principal et de ses différentes ramifications à l’intérieur de la glande. Ainsi il n’y a pas de cicatrice en fin de procédure si le geste a été exclusivement sialendoscopique. Les risques de la sialendoscopie sont donc limités (cf infra). Cette technique est particulièrement utilisée et efficace pour traiter les pathologies obstructives des canaux excréteurs salivaires. Il existe 2 types principaux d’obstruction des canaux salivaires: les calculs salivaires ou sialolithes (du grec sialon (salive) et lithos (pierre)) et les sténoses canalaires. Une sténose est un rétrécissement du canal salivaire principal lui-même et/ou de canaux secondaires par diminution du diamètre du canal. En fonction de l’objectif (diagnostic et/ou thérapeutique) de la sialendoscopie, la procédure pourra être réalisée sous anesthésie locale; rarement dans un cabinet de consultation externe ou sous anesthésie générale au bloc opératoire. La maîtrise de la sialendoscopie est relativement difficile sur le plan technique. La courbe d’apprentissage pour un chirurgien est estimée à 50-60 cas avant une pleine autonomie. Le coût de la formation chirurgicale, du matériel spécifique et des consommables est élevé.De ce fait, parmi les centres médico-chirurgicaux ayant une activité d’ORL ou de chirurgie maxillo-faciale, peu peuvent actuellement proposer cette technique. Par exemple, en France, 16 centres pratiquaient la sialendoscopie en 2011, 34 en 2015 et 55 en 2018. La sialendoscopie est donc une technique actuellement pratiquée majoritairement dans les pays décrits comme développés.
Historique
1990 : Konigsberger et Gundlach introduisent pour la première fois un endoscope dans une glande salivaire par la voie naturelle de son canal excréteur.
1990: Katz introduit un endoscope flexible de 0.8 mm de diamètre pour le diagnostic et le traitement d’un calcul salivaire.information Dentaire 1990
1994 : Nahlieli utilise un endoscope rigide pour le diagnostic et le traitement d’obstructions majeures des glandes salivaires.
1999: Premier cours de Sialendoscopie et Lithotripsy, AAO-NHS, Nouvelle Orleans, USA, Docteur Philippe Katz.
2002 : Premier cours mondial de formation chirurgicale à la sialendoscopie: Suisse, Genève, European Sialendoscopy training centre, Pr Marchal.
Rappels anatomiques et physiologiques
Les glandes salivaires principales et accessoires Les glandes salivaires principales sont au nombre de six, trois de chaque côté de la face, réparties de façon symétrique. Elles excrètent la grande majorité de la salive de la cavité buccale, une part minime l’étant par les 800-1000 minuscules glandes salivaires accessoires réparties dans la bouche et le pharynx. La glande parotide, la plus volumineuse (), pèse de 25 à 30 grammes. Elle est située dans la joue, en avant et sous le lobule de l’oreille, le long de la branche verticale de la mandibule. Elle excrète de la salive principalement au moment des repas (30% du volume salivaire) par le canal parotidien ou canal de Sténon (1,5 à 2mm de diamètre pour 4 cm de long, unique dans 93% des cas, bifide dans 7% des cas et abouché dans la joue en regard de la molaire). La glande sous-mandibulaire ou sub mandibulaire ou sous-maxillaire () pesant 7 à 10 grammes est située sous la branche horizontale de la mandibule dans le plancher buccal postérieur. Son canal excréteur s’appelle le canal sub mandibulaire ou canal de Wharton, il fait 2 à 3 mm de diamètre pour 4–5 cm de long, il s’abouche au niveau de la caroncule dans le plancher buccal antérieur près du frein lingual. Les 2 glandes sous maxillaires excrètent de la salive en permanence (presque 70% du volume salivaire). La glande sub-linguale () pèse de 2 à 3 grammes et est située dans le plancher buccal antérieur, elle présente plusieurs canaux excréteurs de Walther et un principal dit canal de Rivinus difficile à individualiser.
Les glandes salivaires accessoires et les glandes sublinguales ne sont pas accessibles à une exploration par sialendoscopie alors que les parotides et submandibulaires le sont.
Les pathologies des glandes salivaires Les pathologies des glandes salivaires sont nombreuses: il existe des tumeurs bénignes, des tumeurs malignes, des infections bactériennes ou virales, des inflammations chroniques. La sialendoscopie ne présente actuellement pas d’intérêt dans le bilan des tumeurs bénignes ou malignes des glandes salivaires. En revanche elle peut faire partie du bilan d’infections répétées (parotidite et sous maxillite infectieuses) ou d’inflammmations chroniques dans le cadre de maladie systémique (maladie générale multifocale non limitée aux glandes salivaires telles que la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Gougerot Sjögren, le lupus, la sclérodermie, certaines thyroïdites, polynévrite, vascularite…)
La sialendoscopie est particulièrement indiquée dans un registre: Les obstacles à l’écoulement de salive dont les causes se distinguent en 3 grands groupes :
les obstructions par comblement du canal salivaire par des lithiases salivaires (cf infra) principalement et très rarement par des corps étrangers ayant pénétré dans le canal (plomb de chasse, végétal introduit dans le canal volontairement, morceaux de sonde laissée lors de sialendoscopie etc). les obstructions par rétrécissement intrinsèque du diamètre d’un ou de plusieurs canaux salivaires (sténoses cf infra). les obstructions par rétrécissement extrinsèque d’un ou plusieurs canaux salivaires (du fait d’une compression par une tumeur par exemple)
Les lithiases salivaires Les lithiases salivaires sont l'une des principales causes d’obstruction des canaux salivaires excréteurs chez l’adulte. Elles se manifestent principalement par :
Une sensation de pesanteur dans la joue (parotide) ou sous l’angle de la mâchoire (glande sous-mandibulaire).
Des épisodes de hernies salivaires correspondant à l’apparition d’une tuméfaction non douloureuse en regard d’une glande salivaire, généralement lors d’un repas, rapidement résolutive (quelques minutes). La hernie salivaire correspond à une obstruction partielle de l’écoulement de la salive.
Des épisodes de coliques salivaires correspondant à l’apparition d’une tuméfaction douloureuse en regard d’une glande salivaire, généralement lors d’un repas, résolutive plus lentement que la hernie salivaire (quelques heures). La colique salivaire correspond à une obstruction totale de l’écoulement de la salive.
Des épisodes d’infections glandulaires (= sialadénites). Les symptômes évocateurs d’une sialadénite sont généralement une augmentation douloureuse du volume de la glande salivaire avec rougeur cutanée (=érythème) en regard associées à des difficultés d’alimentation. Dans les sialadénies aiguës, il peut parfois y avoir de la fièvre, un goût salé dans la bouche (correspondant à l’issue de pus par le canal) voire un abcès collecté intra-glandulaire. Les formes chroniques sont plus insidieuses, généralement sans fièvre ni abcès.
Issue spontanée de calculs salivaires dans la bouche. Ces lithiases sont symptomatiques seulement chez 7,3 personnes pour 100000/an alors que la proportion de patients asymptomatiques ayant une lithiase salivaire peut atteindre jusqu’à 1,2% de la population générale. L’âge moyen de découverte de ces lithiases est compris entre 40 et 50 ans. Elles sont beaucoup plus rares, bien que possibles, chez l’enfant.
Les calculs ont une origine inconnue. Ils sont constitués principalement de carbonate et de phosphate de calcium. De la même manière que pour certains calculs rénaux ou biliaires, il n’y a pas de lien clairement établi entre leur apparition et la prise de certains aliments ou de la concentration de calcium dans l’eau potable. Les lithiases salivaires sont visibles sur les radiographies dentaires et au scanner du massif facial dans 90% des cas. Dans 30% des cas, elles sont multiples au sein d’une même glande ou présentes dans plusieurs glandes simultanément. En moyenne, leur taille est plus importante dans les glandes sous-mandibulaires que dans les glandes parotides même si selon les études, les chiffres varient. La taille moyenne d’une lithiase de la glande sous-mandibulaire est de 5 mm contre une taille de 3,5 mm dans la glande parotide. Au cours du temps, l’augmentation de taille des calculs salivaires est irrémédiable, environ 1 mm par an dans toutes les directions mais parfois selon un ou des axes particuliers: les calculs peuvent donc prendre toutes les formes mais se moulent à l’extrême dans le canal salivaire et deviennent oblongs. Ils peuvent parfois s’expulser spontanément dans la bouche, surtout lorsqu’ils sont de petite taille. Si on les laisse évoluer trop longtemps, leur extraction devient plus difficile, plus du fait de l’augmentation de leur diamètre que de leur longueur. En effet, le diamètre du canal salivaire de Sténon (parotide) est compris entre 1,5 et 2 mm et celui du Wharton (glande sous-mandibulaire) entre 2 et 3 mm. Ainsi un calcul de 2 mm de diamètre seulement peut déjà être symptomatique car il pourra obstruer en quasi-totalité le canal salivaire.
Les sténoses salivaires La deuxième cause d’obstruction des canaux salivaires est beaucoup plus rare (< 20%) et correspond à des sténoses (=rétrécissements canalaires) et adhérences dans les canaux excréteurs.
Celles-ci peuvent être causées par :
Des épisodes infectieux répétés des glandes salivaires. Il peut s’agir par exemple des oreillons; affection salivaire virale la plus courante chez l’enfant ou bien d’infections bactériennes répétées. Les infections liées à des obstructions canalaires lithiasiques peuvent aussi entraîner des sténoses canalaires.
Une inflammation canalaire chronique dans le cadre d’une maladie auto-immune (Gougerot-Sjögren, sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde, lupus, vascularite, polynévrite, thyroïdite). Dans ce genre de cas, les sténoses sont préférentiellement parotidiennes (canal de Sténon).
Un traitement par iode radioactif, utilisé notamment dans les cancers de la thyroïde.
Une pathologie encore mal connue nommée parotidite récurrente juvénile.
Certains gestes chirurgicaux endobuccaux, parfois un lifting du visage.
Les compressions extrinsèques d’un canal salivaire La troisième cause d’obstruction à l’écoulement salivaire est encore plus rare (<1% des cas) que les sténoses canalaires. Elle correspond à une compression extrinsèque d’un canal salivaire par une masse. Le plus souvent, il s’agit d’une tumeur de la glande salivaire elle-même. Le mécanisme de l’obstruction est équivalent à celui qui interrompt l’arrivée de l’eau lorsque vous marchez sur un tuyau d’arrosage.
Indications de la sialendoscopie vignette|Multiples calculs radio opaques parotidiens gauches