vignette|Mise en scène de l'appareil à électrochocs (musée Glenside, Bristol).
L’électroconvulsivothérapie (ECT), anciennement appelée sismothérapie et plus connue sous le nom de traitement par électrochocs, est une méthode d'électrothérapie utilisée en psychiatrie, consistant à délivrer un courant électrique d'intensité variable sur le cuir chevelu.
Toujours réalisée sous anesthésie générale, l'ECT déclenche une crise d'épilepsie de type « grand mal », permettant ainsi de soigner certaines maladies psychiatriques, comme une dépression grave, notamment celles qui résistent aux traitements médicamenteux et psychothérapeutiques. Cependant, ses mécanismes d'action restent encore mal connus.
Historique Précurseurs Avant le , les médecins psychiatres ne possédaient que très peu de médicaments pour soigner les pathologies mentales (l'opium ou l'un de ses dérivés, le chloral, les barbituriques, le bromure). Ils se révélaient très toxiques et inefficaces.
Ce fut en grande partie des traitements de choc dont on a fait usage comme le cardiazol (molécule provoquant une crise épileptique chez le patient) utilisé par le psychiatre hongrois Ladislas J. Meduna en 1932. Les résultats étaient bien prometteurs, mais la toxicité avérée du produit était trop grande. Au début des années 1930, il était convaincu de l’existence d’un antagonisme clinique entre schizophrénie et épilepsie. Ainsi il pensait avoir observé qu’un épileptique ne pouvait être schizophrène, et inversement, il eut donc l'idée d'engendrer artificiellement ces crises par l'injection de pentylènetétrazole (Cardiazol) (1937).
Essor de la méthode du choc électrique
En 1938, Ugo Cerletti et Lucio Bini, aidés des expériences de leurs prédécesseurs, observèrent l'attitude des porcs qui, avant d'être tués, sont électrisés afin d'être plus calmes durant la séance. Cerletti et Bini décident alors d'expérimenter cette nouvelle technique sur des chiens (entre 1930 et 1938) puis sur des hommes. Ils reprirent l'idée du choc au cardiazol en le remplaçant par le choc électrique. C'est le à l'hôpital psychiatrique de Rome que l'équipe italienne appliqua le premier électrochoc à un patient schizophrène ayant des hallucinations et confusions, sans son accord. Après le deuxième essai, le malade supplie qu'on ne recommence pasQuand la médecine gagne, Patrick Berche, Jean-Jacques Lefrère, Ed. Flammarion, 2012, , . Finalement, les résultats sont peu concluants et même incertains dans le traitement des psychoses mais très positifs dans le traitement des dépressions sévères.
La firme Arcioni est la première à commercialiser un appareil pour pratiquer l'électroconvulsivothérapie et c'est une machine de cette firme qu'utilisent Cerletti et Bini. Fin 1939, Max Müller importe un appareil de cette firme pour l'hôpital de Münsingen en Suisse. L'entrée en guerre de l'Italie empêche les importations et Max Müller autorise les ingénieurs de la firme suisse Purtschert à venir observer son appareil. Cette firme développe alors rapidement son propre appareil. Les allemands de Siemens bénéficient eux du transfert de technologie directement de la firme Arcioni.
Histoire de l'électroconvulsivothérapie en France Le premier appareil conçu en France est le sysmothère Lapipe-Rondepierre développé en 1940 par les docteurs Marcel Lapipe de l'hôpital Vaugirard, et Jacques Rondepierre de l'hôpital psychiatrique Ville-Evrad. Le second appareil a été conçu en 1941 par Paul Delmas-Marsalet, professeur de neuropsychiatrie à Bordeaux. L'appareil Delmas-Marsalet, le premier à courant continu et caractérisé par sa simplicité d'usage, a été utilisé pendant des décennies.
vignette|Appareil à sismothérapie Delmas-Marsalet.
Paul Delmas-Marsalet a joué un rôle majeur dans l'introduction de l'électroconvulsivothérapie en France, et sa notoriété sur ce sujet était internationale. Il publie en 1943 un premier livre "L'électro-choc thérapeutique et la dissolution-reconstruction", où il théorise un modèle explicatif du mécanisme d'action de l'électroconvulsivothérapie inspiré des théories de Huglings Jackson. Ce modèle repose sur l'hypothèse selon laquelle l'architecture des fonctions neuropsychiques serait désorganisée dans les troubles psychiatriques, et réorganisée sous l'action de l'électroconvulsivothérapie. Paul Delmas-Marsalet rédigera un second ouvrage en 1946 sur l'électroconvulsivothérapie.
Controverses Cet ensemble de méthodes donna des résultats appréciables. Malgré ses côtés brutaux, extrêmement désagréables, la thérapeutique biologique donnait des résultats croissants et pouvait donner l'impression que la psychiatrie sortait de son sentiment de fatalité quant à l'efficacité de ses traitements. « Merveilleux et terribles électrochocs qui révolutionnèrent le traitement de la mélancolie avant de devenir, 20 ans plus tard, une cible privilégiée de l'antipsychiatrieJean-Noël Missa: Naissance de la psychiatrie biologique. Paris, PUF, 2006,. » La citation suivante résume bien le paradoxe de ce traitement : « Curieux destin d'une méthode dont les bases théoriques se sont révélées fausses, dont le mode d'action reste mal connu, dont l'indication primitive dans le traitement de la schizophrénie n'est pas bonne, mais qui depuis plus de quarante ans, et en dépit des chimiothérapies modernes, demeure actuellement encore le traitement le plus rapidement efficace de la mélancolie, à laquelle il n'était primitivement pas destinéMorel, Quétel, Les Médecines de la folie, 1985 <>. »
Malgré de bons résultats statistiques, cette thérapeutique de choc garde une image extrêmement brutale, entretenue par l'ignorance de l'utilisation systématique de l'anesthésie générale et de la nécessité en France d'un accord du patient, ainsi que de ses effets réels et de ses mécanismes d'action. Ce n'est que dans quelques indications limitées et bien précises qu'est prescrit l'électrochoc, selon des techniques plus modernesAgence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Indications et Modalités de l'électroconvulsivothérapie. Avril 1997. Par ailleurs, la technologie permettant de mesurer précisément l'impédance du patient, la délivrance de trains d'onde impulsionnels remplaçant les courants sinusoïdaux anciennement utilisés, a diminué la sévérité des effets secondairesCalev A, Cohen R, Tubi N, Nigal D, Shapira B, Kugelmass S, Lerrer B. Disorientation and bilateral moderately suprathreshold titrated ECT. Convulsive Ther 1991; 7 : 99-110..
Personnalités historiquement connues pour avoir été traitées par l'ECT Antonin Artaud, écrivain et dramaturge français, a subi des séances d'électrochocs à l'hôpital de Rodez entre 1943 et 1944. Il en tire la phrase suivante : « ce traitement est une torture affreuse parce qu'on se sent à chaque application suffoquer et tomber comme dans un gouffre d'où votre pensée ne revient plus. »
L'écrivain américain Ernest Hemingway a subi une série de séances d'électrochocs à la Mayo Clinic du Minnesota entre 1960 et 1961, qui auraient provoqué une perte de mémoire, le laissant dépressif et suicidaire.
L'actrice américaine Carrie Fisher, qui a reçu en 2016 une récompense en partie pour ses efforts pour dé-stigmatiser la maladie mentale, relate ses séances d'électroconvulsivothérapie dans un livre intitulé Shockaholic, et en parle lors de diverses interviews. Elle s'en montre très satisfaite, affirmant que cette thérapie est simple et efficace et qu'elle a mis fin à sa dépression, liée notamment à l'abus de substances, que les médicaments ne parvenaient pas à soigner. Cependant, elle fait part de pertes de plusieurs mois de mémoire ...
Technique vignette|Appareil à électrochocs utilisé dans les années 1970 et 1980 à l'hôpital psychiatrique de Kristiansand (Musée des techniques de Norvège, Oslo). Les appareils de convulsivothérapie délivrent des stimulations électriques par impulsions, de durée variant de 0,5 à 2 ms, de fréquence , avec une durée totale de l'ordre de 4 s et une énergie de l'ordre de 70 joules.
Cependant, il est nécessaire de soumettre le patient à un choc électrique suffisamment fort pour déclencher une crise épileptiforme d'environ 25 secondes. Les médecins s'accordent à dire que le seuil épileptogène s'élève avec le nombre de séances d'ECT reçues par le patient, d'après les données fournies en 1997 par l'ANAES.
De plus, la notice technique fournie par la société Micromed-France pour les appareils de sismothérapie MECTA SpECTrum 4000 et 5000 indique une intensité maximale de , une durée maximale de six secondes, et une énergie maximale de http://www.micromed-france.eu/Documents_en_telechargements/Supports-Notices-Notice_technique_Mecta-Descriptif.pdf.
Il est d'autre part recommandé par plusieurs enquêtes relatives aux possibles séquelles infligées lors d'une défibrillation cardiaque de ne pas donner de décharges d'une énergie supérieure à 200 joules.
Le geste technique se déroule pendant que le patient est sous anesthésie générale brève (de l'ordre de 5 minutes) ce qui permet au patient de ne garder aucun souvenir de l'épisode et de ne pas être angoissé par la curarisation.
Les effets exercés sur la mémoire auraient un effet dans le processus thérapeutique lui-même, puisque le patient ne se souvient plus qu'il est en train de subir des électrochocs. Ce phénomène est qualifié d'effet « ardoise magique ».
De façon très concrète : le jour même, du fait de l'anesthésie, le patient doit arriver à jeun. Il peut venir soit d'un service de psychiatrie soit de son domicile.
Le patient est alors installé, monitoré, c'est-à-dire qu'on lui installe des appareils de mesure de la tension artérielle, des battements du cœur (électrocardiogramme), de l'oxygénation du sang (oxymétrie colorimétrique), pour la surveillance de l'anesthésie ; et on enregistre également l'électroencéphalogramme.
Une perfusion est nécessaire pour l'anesthésie générale. Les deux électrodes crâniennes sont installées au niveau du crâne, soit sur chaque tempe, soit sur le front, soit uniquement sur le côté droit. Le patient est anesthésié et un curare d'action rapide et courte (de préférence la succinylcholine) est administré pour éviter les contractions musculaires. On protège les dents du patient avec des compresses, car les mâchoires peuvent se serrer fortement. La bonne oxygénation du patient est assurée par une ventilation manuelle avec un masque et un ballon.
Le courant est alors délivré brièvement. Il provoque une crise convulsive, qui se résout en quelques minutes au maximum. On a observé une meilleure efficacité des séances si l'arrêt de la crise est net.
L'anesthésie se termine, et le patient se réveille quelques minutes après. Il est le plus souvent confus au réveil, cette sensation disparaît plus ou moins vite selon les patients. La personne est alors surveillée en salle de réveil, en attendant que l'anesthésie se dissipe totalement.
Le patient peut ensuite retourner dans le service hospitalier, sera autorisé à manger quelques heures plus tard et pourra regagner ensuite son domicile si les critères de l'anesthésie ambulatoire sont remplisRecommandations de la SFAR.
Le nombre de séances varie de 6 à 12, au rythme de 2 à 3 séances par semaine. Le traitement par ECT nécessite en principe l'accord préalable du patient, selon la loi du .
Difficultés rencontrées quant à la localisation du seuil épileptogène Entre les pages 20 et 21 de ses recommandations, l'ANAES (maintenant remplacée par la Haute autorité de santé), décrit une administration successive de courants d'intensité croissante jusqu'au seuil épileptogène. Cependant, les mesures à prendre en cas de séance à reprogrammer consistent à diminuer les doses de myorelaxants, d’anesthésiques, de psychotropes élevant le seuil épileptogène, par exemple, benzodiazépines et antiépileptiques utilisés comme thymorégulateurs dans les troubles bipolaires ; ou encore, hyperventilation du patient, hydratation, faire boire du café avant la séance, changer d’anesthésique.
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