Une bronchiolite est une infection aiguë des voies respiratoires inférieures d'origine virale, touchant les petites bronches du nourrisson et du jeune enfant et se transmettant sur un mode épidémique saisonnier. Les symptômes respiratoires sont souvent inquiétants pour les parents, mais cette maladie est le plus souvent bénigne. 99 % des bébés s'en sortent naturellement et seulement 0,3 % d'entre eux ont eu besoin d'être hospitalisés en 2021.
Causes Le virus respiratoire syncytial (VRS) en est responsable, classiquement, dans près de 80 % des cas Bush A, Thomson AH, « Acute bronchiolitis » BMJ 2007;335:1037-1041.
D'autres virus peuvent en être la cause (métapneumovirus, rhinovirus, adénovirus, virus de la grippe et parainfluenza, entérovirus). Le HMPV (human metapneumovirus) a été identifié en 2001 et semble être responsable de près de 10 % des bronchiolites.
Épidémiologie vignette|Exsudat inflammatoire aigu obstruant la lumière de la bronchiole et inflammation aiguë d'une partie de la paroi de la bronchiole La bronchiolite touche principalement les nourrissons de moins de deux ans. Elle évolue par épidémies saisonnières automno-hivernales, généralement de la mi-octobre à la fin de l'hiver, avec un pic de cas aux mois de décembre/janvierBronchiolite. Santé Publique France, 18 mars 2020 (Consulté le 20/02/2020)Fuger M, Timsit S, Chéron G. "Bronchiolite du nourrisson." EMC - Médecine d’urgence 2018;13(2):1-9 [Article 25-140-C-20]. C'est la maladie virale la plus fréquente chez les enfants de moins de deux ans avec près de par an en France, ce qui correspond à 30 % des nourrissons.
Les enfants fragiles (prématurés, faible poids de naissance, âge inférieur à six semaines, anomalies respiratoires préexistantes, porteurs de maladies cardiaques ou neurologiques, immunodéficients…) sont particulièrement touchés, ainsi que ceux exposés au tabagisme passif ou à d'autres facteurs environnementaux (garde en collectivité, fratrie nombreuse, zone urbaine, bas niveau socio-économique sont des facteurs favorisants les récidives).
1 à 2 % des bronchiolites sont graves. Chaque année, en France, 2 % des nourrissons de moins d'un an seraient hospitalisés pour une bronchiolite plus sévère, mais les décès imputables à la bronchiolite aiguë sont très rares (inférieurs à 1 %).
La période épidémique débute vers mi-octobre et court de décembre à janvier en Europe et peut s'étendre jusqu'à la fin de l'hiver.
C'est la première cause d'hospitalisation des enfants aux États-Unis Breese Hall C, « Therapy for bronchiolitis: when some become none » New Eng J Med. 2007;357:402-404 et la première cause de consultation et d’hospitalisation dans des services de pédiatrie et en réanimation pédiatrique durant la période hivernale en FranceBronchiolite : pourquoi elle ne touche que les nourrissons (communiqué de presse), Institut Pasteur, 23/02/2017 (Consulté le 20/04/2020).
Physiopathologie La contamination est interhumaine, le virus en cause se transmet soit directement par le biais des sécrétions contaminées (lors d'une toux ou d'un éternuement, la salive) soit indirectement (par les mains souillées). Le VRS peut survivre à l'air libre sur la peau et jusqu'à six à sept heures sur un linge.
La période d'incubation est de deux à huit jours, puis le virus se multiplie dans la muqueuse nasale (une rhinopharyngite inaugure ainsi fréquemment une bronchiolite). Il gagne ensuite les voies respiratoires inférieures pour atteindre les bronchioles où il se multiplie, au sein des cellules épithéliales.
Le tableau clinique est dû à une obstruction des voies aériennes, d'une part causée par un bouchon muqueux obstruant la lumière, d'autre part due à une inflammation de la paroi bronchique. Le bouchon muqueux est créé par l'accumulation de cellules mortes et de sécrétions muqueuses. L'obstruction n'est que peu liée au spasme bronchique, les muscles lisses étant encore peu développés à cet âge.
Le virus est éliminé au bout de trois à sept jours en moyenne, mais la contamination peut parfois durer jusqu'à quatre semaines.
Description du tableau clinique Les premiers symptômes sont ORL avec une rhinite (écoulement nasal) et une toux plutôt sèche. L'obstruction nasale est variable ainsi que la fièvre, absente ou modérée (autour de ). Cette rhinopharyngite aiguë peut rester isolée, mais précède la bronchiolite de , et doit donc inciter à la vigilance en période épidémique.
La bronchiolite proprement dite se manifeste par une difficulté respiratoire (dyspnée) avec respiration rapide (tachypnée). La dyspnée prédomine à l'expiration, est plus ou moins bruyante et accompagnée d'un freinage (augmentation du temps expiratoire par rapport au temps inspiratoire), voire d'une distension thoracique et de signes de lutte tels qu'un battement des ailes du nez ou un tirage inter-costal et sus-claviculaire). Elle ne doit pas être confondue avec l'asthme du nourrissonEpidémie de bronchiolites, Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes, 18 novembre 2019 (Consulté le 20/04/2020).
Certains signes de gravité justifient une consultation en urgence : enfant très jeune (moins de trois mois) ; difficultés ou refus alimentaires ; apnée (pause respiratoire) ou tachypnée > 60 par minute ; sueurs, cyanose (coloration bleutée de la peau) ; fréquence cardiaque très élevée ; troubles de la conscience : perte de connaissance, malaise. L'auscultation des poumons perçoit au début de la maladie des crépitants (secs et inspiratoires) et/ou des sous-crépitants (plus humides et expiratoires), surtout chez le jeune nourrisson. Puis apparaissent des râles bronchiques et des sibilants, parfois audibles à distance (wheezing). Après l'âge d'un an, l'auscultation retrouve des râles sibilants expiratoires. Parfois l'auscultation peut être normale, notamment dans les formes graves à thorax distendu.
Malgré l’existence de nombreux guides de pratique clinique dans différents pays, d’importantes variations dans les approches du diagnostic, de la surveillance et de la prise en charge sont constatéesLa bronchiolite : recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la prise en charge des enfants de un à , Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM; Paediatr Child Health. 2014;19(9):492–498. .
Évolution À court terme La période d'incubation est de deux à huit jours puis les symptômes apparaissent et atteignent un pic d'intensité après deux à quatre jours. L'évolution clinique est favorable dans la très grande majorité des cas. L'évolution peut être traînante, avec une toux et une respiration sifflante pouvant se prolonger quelques semaines.
Le risque de décès à la phase aiguë, notamment à la suite d'une apnée, est souvent nul dans les séries occidentales les plus récentes.
Surinfection bactérienne Une surinfection par une bactérie est possible. C'est uniquement dans ce cas qu'une antibiothérapie est utile. Les trois germes les plus fréquemment rencontrés sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis. Une réévaluation clinique de l'enfant est nécessaire dans les cas suivants : une otite moyenne aiguë associée ; une fièvre supérieure à persistante ; des sécrétions bronchiques purulentes associées à de la fièvre ; un foyer pulmonaire à la radiographie thoracique ; une élévation de la CRP et des polynucléaires neutrophiles à la prise de sang.
À moyen et long terme Persistance des signes respiratoires au-delà des deux à trois semaines habituelles, et notamment du wheezing qui peut devenir chronique. Répétition des épisodes lors des deux premières années de vie. On parle d'« asthme du nourrisson » à partir du ; celui-ci évolue vers un asthme du grand enfant dans seulement 20 à 25 % des cas.
Examens complémentaires En règle générale, le tableau est suffisamment typique sans qu'aucun examen complémentaire soit nécessaire. La radiographie pulmonaire montre une opacité diffuse de la trame pulmonaire, une augmentation de la taille des espaces intercostaux et un abaissement des coupoles diaphragmatiques. La recherche du virus respiratoire syncytial peut être faite soit directement dans un prélèvement de la gorge ou du nez, soit indirectement par la recherche de ses antigènes. Cette recherche s'avère positive dans 70 %. Elle n'a d'intérêt que dans le cadre d'enquêtes épidémiologiques. Une mesure de la saturation en oxygène du sang par Oxymétrie colorimétrique peut être utile si une forme grave est suspectée. En cas de bronchiolites répétées, il faut rechercher une maladie sous-jacente, par des examens complémentaires qui seront choisis en fonction des symptômes de l'enfant : corps étranger bronchique ; mucoviscidose ; déficit immunitaire ; infection ORL chronique ; allergie ; tuberculose ; reflux gastro-œsophagien ; troubles de la déglutition. Cependant, dans la grande majorité des cas, aucune cause n'est retrouvée, et la répétition des épisodes n'est due qu'à une exposition trop importante à d'autres enfants malades.
Critères de gravité pour une hospitalisation Parfois la bronchiolite aiguë du nourrisson pourrait mettre en jeu le pronostic vital et l'hospitalisation est nécessaire dans les cas suivants : Sévérité clinique Altération importante de l'état général Apnée et cyanose Fréquence respiratoire supérieure à 60 par minute Saturation en inférieure à 94 % en air ambiant et au repos ou lors de la prise du biberon Troubles de la ventilation suspectés par la clinique et confirmés par la radiologie Troubles digestifs (vomissement, anorexie) compromettant l'hydratation, déshydratation avec perte de poids supérieure à 5 % Terrain Âge inférieur à Prématurité inférieure à 34 SA, âge corrigé inférieur à Cardiopathie ou pathologie pulmonaire chronique grave Environnement Difficultés psycho-sociales, environnement familial problématique
Prévention Deux anticorps monoclonaux et désormais trois vaccins permettent une immunisation contre le virus respiratoire syncytial.
Le palivizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le virus respiratoire syncytial. Il est efficace dans la prévention de la bronchiolite mais son coût, très important, le réservait à certains enfants particulièrement fragiles. Il n'a pas d'efficacité curative démontrée, de la même façon que pour les autres traitements antiviraux. Donné en injection intramusculaire mensuelle pendant cinq moisDalziel SR, Haskell L, O'Brien S et al. Bronchiolitis, Lancet, 2022;400:392-406, il permettait d'éviter les formes graves de la maladieAndabaka T, Nickerson JW, Rojas-Reyes MX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B, Monoclonal antibody for reducing the risk of respiratory syncytial virus infection in children, Cochrane Database Syst Rev, 2013; 4CD006602. Il était administré aux prématurés, aux nouveau-nés avec une maladie pulmonaire ou une cardiopathie congénitales.
Le nirsévimab (Beyfortus) a l'avantage de pouvoir être donné en une unique injectionGriffin MP, Yuan Y, Takas T et al. Single-dose nirsevimab for prevention of RSV in preterm infants, N Engl J Med, 2020;383:415-425. Ce médicament préventif a reçu l'autorisation de l'Agence européenne des médicaments le .. Il est commercialisé en 2023.
En 2024, deux vaccins contre le virus respiratoire syncytial (VRS), à protéine recombinante, ont obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) : Arexvy (GSK) et Abrysvo (Pfizer). Ils sont suivis par un troisième (mRESVIA de Moderna) qui utilise la technique de l'ARN messager. En France, les personnes âgées de 75 ans et plus ou celles de 65 ans et plus présentant des pathologies cardiorespiratoires chroniques sont invitées à se faire vacciner.
Le vaccin Abrysvo, développé par Pfizer, recourt à la technologie classique des protéines virales, sans adjuvant. Il contient des glycoprotéines F (de préfusion) des types VRS A et B. Ce vaccin peut être administré par injection à la mère au de grossesse (entre 32 et 36 semaines d'aménorrhée) afin d'immuniser le bébé jusqu'à ses (période où il est le plus vulnérable).
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