Une hémopathie maligne est un cancer des tissus hématopoïétiques caractérisé par un trouble de la multiplication et de la différenciation des cellules d’une lignée sanguine. C'est un synonyme de l'expression ancienne « cancer du sang ». Les tissus hématopoïétique se trouvent dans la moelle osseuse, dans la rate et dans le thymus.
On classe ainsi les hémopathies malignes en : leucémies : cancer des cellules de la moelle osseuse qui produisent les cellules sanguines ; lymphomes : cancer du système lymphatique qui se développe aux dépens des lymphocytes ; myélomes (maladie de Kahler) : cancer hématologique, c'est-à-dire se développant à partir des cellules de l'hématopoïèse, formées dans la moelle osseuse, à l'origine des cellules du sang. Le terme leucémie fut employé la première fois en 1845 par Rudolf Virchow et le terme lymphome par vers les années 1880. Thomas Hodgkin n' a pas inventé de terme de lymphome mais il employait le terme lymphosarcome car à l'époque on ne faisait pas la différence entre les lymphomes et les sarcomes. Quand au terme myélome (du grec myelo- (moelle) + -ome (tumeur)) il est apparu vers la fin de 1890. A l'époque on distinguait les hématies des leucocytes mais la description précise des différents types de leucocytes date de 1891grace à Paul Ehrlich. Donc ces trois termes se référent uniquement à des localisations anatomiques ce qui en fait des termes généraux pour désigner un cancer du sang. La dernière classification de 2022 de l'OMS sur les hémopathies ci-dessous malignes mêlent leucémie et lymphome.
Diagnostic Le diagnostic précis et exacte des hémopathies malignes demeure un défi majeur en pathologie clinique. Les différents sous-types d'hémopathie maligne d'origine médullaire donnant des leucémies ou du système lymphatique donnant des lymphomes aboutissent à des traitements spécifiques et des pronostics nettement distincts . Ainsi, un diagnostic précis est essentiel pour garantir une prise en charge standardisée, ciblée et individualisée. Néanmoins, le taux global de diagnostic erroné des néoplasmes hématolymphoïdes reste relativement élevé. Même après l’adoption de la classification de l’Organisation mondiale de la santé en 2001, des taux d’erreur atteignant 27,3 % ont été rapportés. Plusieurs études ont également souligné l’importance de l’expertise spécialisée dans l’amélioration de l’exactitude diagnostique. Plus récemment, une étude de grande ampleur réalisée en France a mis en évidence un taux de diagnostic erroné de 19,7 %.
En 2025, il est recommandé de réaliser un examen morphologique, immunologique, cytogénétique et moléculaire aussi complet que possible afin de fournir des données exhaustives pour le suivi et la surveillance d'une hémopathie maligne.
Examen du sang au microscope Prélèvement tissulaire et sa préparation Pour garantir la précision diagnostique, la biopsie des ganglions lymphatiques doit être privilégiée Jaffe ES, Arber DA, Campo E, Harris NL, Quintanilla-Martinez L. Hematopathology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier (2017).. Lorsque la biopsie à l’aiguille guidée par échographie est réalisée, il est recommandé de prélever au moins trois échantillons représentatifs à l’aide d’une aiguille creuse d’au moins calibre 18 gauges. Cette approche permet de disposer de matériel suffisant pour les examens ultérieurs, notamment la coloration à l’hématoxyline-éosine , l’immunohistochimie , la cytométrie en flux et les analyses moléculaires.
Le tissu doit être fixé rapidement dans une solution de formol neutre tamponné à 10 %, idéalement dans les 30 minutes suivant le prélèvement. Il est particulièrement important de disséquer les ganglions lymphatiques avant la fixation, car leur capsule fibreuse peut limiter la pénétration du fixateur et entraîner une conservation insuffisante. Une fixation inadéquate peut altérer l’évaluation morphologique , modifier les résultats de l’immunohistochimie et même compromettre les analyses moléculaires.
Des coupes de haute qualité en hématoxyline-éosine constituent la base du diagnostic anatomopathologique. La qualité des coupes HE dépend de chacune des étapes de la préparation des tissus, une épaisseur de 2 à 4 μm étant recommandée .
Coloration immunohistochimique L’immunohistochimie joue un rôle essentiel dans le diagnostic précis et la définition des sous-types de néoplasmes hématopathologiques. Les erreurs liées à cette procédure ont déjà été analysées dans la littérature.
Les erreurs principales sont : Application insuffisante des anticorps Colorations déficientes et problèmes d’interprétation. La fiabilité de l’immunohistochimie dépend de la qualité de la préparation tissulaire et du respect de chaque étape de la procédure de coloration. Une interprétation correcte requiert une connaissance approfondie des anticorps utilisés, la présence de contrôles positifs et négatifs appropriés, ainsi que la maîtrise des profils attendus de marquage. La localisation subcellulaire du signal est cruciale : par exemple, le CD20 doit se limiter à la membrane, tandis que Cyclin D1 doit être localisé dans le noyau. Toute déviation de ces profils ne doit pas être considérée comme une positivité réelle.
Cytométrie en flux La classification révisée de l’OMS en 2017 et de 2022 a souligné l’importance d’une approche diagnostique complète. Au-delà de l’immunohistochimie, la cytométrie en flux , les analyses moléculaires et cytogénétiques constituent des outils indispensables pour le diagnostic des hématopathies.
La cytométrie en flux est particulièrement utile grâce à sa sensibilité élevée, sa spécificité et sa rapidité. Elle présente un net avantage dans le diagnostic des leucémies aiguës à phénotype mixte, pour lesquelles l’utilisation d’un panel d’anticorps complet est essentielle afin d’éviter toute erreur diagnostique. La cytométrie en flux multiparamétrique est également cruciale pour distinguer les cas de leucémies aiguës à phénotype mixte présentant une population unique de blastes (leucémie biphénotypique) de ceux comportant deux populations distinctes (leucémie bilignée). Compte tenu des différences thérapeutiques majeures entre lignées, et entre hémopathies immatures et matures, un diagnostic précis est indispensable. Ainsi, en complément de l’histopathologie et de l’immunohistochimie, une analyse par la cytométrie en flux de la moelle osseuse ou de tissus extramédullaires est fortement recommandée chaque fois que possible pour définir la différenciation cellulaire. Pour certains prélèvements particuliers ou de faible volume, comme le liquide de rinçage après biopsie cérébrale, la cytométrie en flux peut constituer une approche utile dans le diagnostic multidisciplinaire des lymphomes du système nerveux centralDebliquis A, Voirin J, Harzallah I, Maurer M, Lerintiu F, Drénou B, et al. Cytomorphology and flow cytometry of brain biopsy rinse fluid enables faster and multidisciplinary diagnosis of large b-cell lymphoma of the central nervous system. Cytometry B Clin Cytom (2018) 94(1):182–8. doi: 10.1002/cyto.b.21403.
Analyses moléculaires et cytogénétiques Analyse par réaction en chaîne par polymérase des réarrangements des gènes
Hybridation in situ en fluorescence
Séquençage nouvelle génération
Informations cliniques et l'histoire de la maladie Expérience du médecin
Traitements Pronostic
Différentes classifications des hémopathies malignes En 2022, il existe deux classifications internationalement reconnus : la classification de l’OMS des néoplasies hématopoïétiques (WHO-HAEM5) de 2022 et l' International Consensus Classification (ICC) de 2022 . La WHO-HAEM5 et l’ICC ont toutes deux introduit plusieurs nouvelles entités pathologiques fondées principalement sur des caractéristiques génétiques, remplaçant ainsi les définitions morphologiques antérieures. Ces deux classifications sont parvenues indépendamment à des conclusions similaires concernant la mise à jour de la classification des néoplasies myéloïdes et des leucémies aiguës. Néanmoins, il existe plusieurs divergences dans la manière dont la WHO-HAEM5 et l’ICC définissent certaines entités, ainsi que des différences dans la nomenclature de certaines maladies.
Par exemple, tandis que l’ICC a conservé le terme « syndrome myélodysplasique », la WHO-HAEM5 a modifié cette appellation en « néoplasie myélodysplasique », en cohérence avec les entités apparentées que sont les néoplasies myéloprolifératives (NMP) et les néoplasies myélodysplasiques/myéloprolifératives (MDS/MPN). À l’inverse, l’ICC a estimé que le maintien de la nomenclature historique et traditionnelle de « syndrome » prévalait sur la volonté d’adopter une terminologie scientifiquement plus précise de « néoplasie ». Afin d’éviter toute confusion avec les entités couramment abrégées NMP et MDS/MPN, la WHO-HAEM5 a toutefois conservé l’abréviation « MDS » pour désigner les « néoplasies myélodysplasiques ».
Cela a créé une situation complexe à plusieurs niveaux : Des différences de nomenclature ont engendré une confusion chez les patients et les médecins. Des critères diagnostiques divergents ont conduit certains patients à recevoir des diagnostics différents, chacun pouvant impliquer des standards de prise en charge spécifiques. Il n’est pas clair comment appliquer les indications médicamenteuses existantes, largement fondées sur la WHO-HAEM4R, aux nouveaux systèmes de classification, ni comment formuler les indications des nouveaux médicaments dans un contexte où coexistent deux classifications présentant certaines divergences dans la définition des maladies. Il subsiste une incertitude quant à la manière dont les chercheurs et les laboratoires pharmaceutiques doivent rédiger les critères d’inclusion des essais cliniques, inclure les patients dans les essais existants basés sur les critères de la WHO-HAEM4R (dont beaucoup ont été profondément modifiés dans la WHO-HAEM5, l’ICC, ou les deux), et stratifier les patients lors de l’étude de néoplasies myéloïdes particulières.
Plusieurs publications ont dénoncé cette double classification et les complications listées ci-dessusStahl M, Abdel-Wahab O, Wei AH et al. An agenda to advance research in myelodysplastic syndromes: a TOP 10 priority list from the first international workshop in MDS. Blood Adv. 2023;7(12):2709–2714.. Mais de nombreuses études comparant la WHO-HAEM5 et l’ICC sont déjà en cours ou publiées, et permettront de valider ou de réfuter les critères de chaque classification dans la catégorisation des maladies myéloïdesBaumgartner F, Baer C, Bamopoulos S, et al. Comparing malignant monocytosis across the updated WHO and ICC classifications of 2022. Blood. 2024;143(12):1139–56.Tefferi A, Abdelmagid M, Al-Kali A, et al. Granularity in disease classification impacts survival prediction in advanced systemic mastocytosis: a single institution study of 329 informative cases. Am J Hematol. 2024;99(1):21–7.Lee WH, Lin CC, Tsai CH, et al. Comparison of the 2022 world health organization classification and international consensus classification in myelodysplastic syndromes/neoplasms. Blood Cancer J. 2024;14(1):57.. L’ensemble de ces données accumulées pourrait contribuer à l’élaboration d’une classification unique, plus précise, reproductible et cliniquement pertinente que la WHO-HAEM5 ou l’ICC actuelles, et surtout, susceptible de constituer une classification unifiée acceptée par tous.
Les recommandations du comité de nomenclature des gènes de l’organisation du génome humain ( Human Genome Organization Gene Nomenclature Committee HUGO), recommande la nouvelle désignation des fusions de gènes à l’aide de deux deux-points (::).
Classification OMS 2022