Un pneumothorax est une affection de la plèvre, dans laquelle une communication s'étant ouverte entre l'espace pleural (entre les deux feuillets de la plèvre) et l’atmosphère, le poumon s’est affaissé, avec des conséquences respiratoires et hémodynamiques susceptibles d'être mortelles.
Causes
Le pneumothorax peut être spontané ou traumatique. Lorsqu’il survient chez un patient sans maladie connue, il est dit « primaire » ; si le patient présente une maladie sous-jacente en rapport avec le pneumothorax, il est alors dit « secondaire ». Beaucoup de pneumothorax spontanés primaires sont, en fait, de petites lésions pulmonaires (emphysème localBense L, Lewander R, Eklund G, Hedenstierna G, Wiman LG, Nonsmoking, non-alpha 1-antitrypsin deficiency-induced emphysema in nonsmokers with healed spontaneous pneumothorax, identified by computed tomography of the lungs, Chest, 1993;103:433-8) non diagnostiquées auparavant.
Pneumothorax spontanés Primaires L’incidence est de 8 à 18 cas sur chez les hommes et de 2 à 6 cas sur chez les femmes.
Dans la plupart des cas, cette maladie est idiopathique : elle survient principalement chez les personnes entre 15 et 40 ans, fumeusesBense L, Eklund G, Wiman LG, Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax, Chest, 1987;92:1009-12 et le plus souvent de sexe masculin, et d'aspect longiligne.
Dans la structure du poumon, des alvéoles peuvent se rompre et laisser de l’air se rassembler sous la plèvre viscérale formant ce que l’on appelle un « bleb » ou « bulle sous-pleurale emphysémateuse ». Quand, pour une raison connue ou non, un ou plusieurs de ces blebs se rompent, il se crée un pneumothorax. Ces blebs sont souvent localisés au niveau de l'apex du poumon, en quantité plus ou moins importante et parfois sur les deux poumons (forme bilatérale).
D'autres facteurs de risque existent comme les variations brutales de la pression atmosphérique, les conditions climatiques, les expositions à des sons soutenus, répétés et à basse fréquence ; des formes familiales existent et sont liées à des mutations génétiques connues.
Secondaires Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Un pneumothorax peut arriver chez des personnes souffrant d'insuffisance respiratoire chronique, et de maladies broncho-pulmonaires obstructives. À la suite des quintes de toux récurrentes, l'élasticité de la plèvre diminue. Ces atteintes entraînent, à long terme, des lésions de la membrane pulmonaire. BPCO Emphysème Bronchite chronique
Ces états pathologiques ou maladies sont à l'origine de plus de la moitié des pneumothorax spontanés secondairesBintcliffe O, Maskell N, Spontaneous pneumothorax, BMJ, 2014;348:g2928 et augmentent le risque de récidivesLippert HL, Lund O, Blegvad S, Larsen HV, Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spontaneous pneumothorax, Eur Respir J, 1991;4:324-31.
Les maladies infectieuses Syndrome d’immunodéficience acquise : ils sont habituellement dus à des pneumopathies à Pneumocystis carinii. Mais des infections à cytomégalo-virus et à mycobactéries sont aussi retrouvées ainsi que des syndromes de Kaposi Tuberculose Toutes les infections bactériennes, mycosiques et parasitaires.
Tumeurs Toute rupture d’une lésion maligne située dans le poumon peut provoquer un pneumothorax.
Cataménial Ce sont des pneumothorax qui surviennent avec les règles. La plupart sont situés à droite. Ils récidivent parfois pendant plusieurs années avant d’être diagnostiqués. Ils sont liés à la localisation ectopique (ailleurs qu'à l'endroit habituel) d'endomètre dans le poumon (endométriose). Cette cause peut être trouvée jusque chez près d'un tiers des patientes faisant un pneumothorax, avec une atteinte diaphragmatique très fréquenteAlifano M, Roth T, Broet SC, Schussler O, Magdeleinat P, Regnard JF, Catamenial pneumothorax: a prospective study, Chest, 2003;124:1004-8..
Divers Il peut être d'origine génétique : mucoviscidose, maladie de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos.
D'autres maladies peuvent se compliquer d'un pneumothorax : sarcoïdose, asthme, histiocytose X, lymphangioleiomyomatose et autres maladies de système ou auto-immunes…
Pneumothorax traumatiques L'air passe par effraction du poumon vers l'espace pleural, le feuillet viscéral (recouvrant le poumon) pouvant être lésée par plaie directe ou par une fracture de côtes.
Iatrogènes Il résulte d'une complication d'un acte médical, lors de l'effraction de la plèvre et du poumon par une aiguille lors de la pose d'une voie veineuse centrale par cathétérisme des veines sous-clavières, lors d'une biopsie trans-thoracique ou plus rarement au cours d'une ventilation assistée mal réglée ou sous de fortes pressions..
Le pneumothorax iatrogénique est reconnu dans la littérature scientifique comme la plus fréquente des complications sévères de l’acupuncture.., mais il reste un événement très rare.
Non iatrogènes Traumas thoraciques fermés (fractures des côtes) ou avec plaie pénétrante (couteau, arme à feu).
Pneumothorax thérapeutique thumb|Appareil à pneumothorax artificiel conçu par Georges Küss. Le pneumothorax thérapeutique consiste à provoquer volontairement un pneumothorax dans le but de guérir une maladie. C'était le cas de la tuberculose, que l'on traitait de cette manière jusqu'aux années 1950. La technique appelée collapsothérapie fut inventée par Forlanini en 1888. Elle permettait de faire cicatriser la plèvre lésée par les mouvements de la respiration et la création de cavernes tuberculeusesAssociation des Amis du Patrimoine Médical de Marseille – Pneumothorax artificiel pour tuberculose pulmonaire.. L'appareil mis au point par Georges Küss permet de mesurer exactement la quantité de gaz introduite dans la plèvre. La présentation de cet appareil au congrès de Berlin fait sensation. Reconnu pour sa sécurité et sa précision, il devient une référence dans le milieu médical de l’époque.
Dans le roman La Montagne magique de Thomas Mann, le pneumothorax thérapeutique est régulièrement évoqué sur différents patients du sanatorium Berghof à DavosLa Montagne magique, un lieu, une oeuvre (4/8). Les hauteurs vénéneuses, Le Temps, 26 juillet 2008.
Symptômes Suivant l'importance, il peut se manifester par une simple douleur thoracique isolée, avec ou sans essoufflement (dyspnée) ou se traduire par un tableau de détresse respiratoire aiguë.
Un pneumothorax peut aussi se manifester, s'il est situé sur la partie supérieure du poumon, par une douleur s'apparentant à une douleur intercostale, située de part et d'autre de l’omoplate. Si la douleur vient à s'accentuer, il est aussi possible qu'elle se ressente comme une pression violente sur le poumon, provoquant l'essoufflement et une perte de connaissance temporaire.
À l'examen À l'inspection, on peut noter une baisse de l’ampliation (voire une immobilité) du thorax du côté atteint.
Le murmure vésiculaire est classiquement diminué ou aboli du côté atteint.
La transmission des vibrations vocales est abolie sur l'hémithorax atteint.
La percussion du côté du thorax atteint montre un tympanisme (bruit creux).
Examens complémentaires La radiographie du thorax de face permet de faire, en règle générale, le diagnostic, sous forme d'une clarté d'un sommet (ou péri hilaire dans les cas plus important) avec visualisation d'un fin liseré convexe vers le haut, correspondant au poumon rétracté. Dans les cas difficiles, on peut s'aider d'une radiographie prise en expiration. La présence simultanée d'un épanchement liquidien donne l'aspect de niveau hydro-aérique rectiligne horizontal caractéristique.
L'échographie permet également de détecter un pneumothorax (méthode dite eFAST, extended focused assessment with sonography for trauma).
Physiopathologie En temps normal, le poumon adhère à la paroi thoracique par l'existence d'une pression négative entre les deux feuillets de la plèvre. À la suite de l'irruption d'air dans l'espace pleural, le poumon se trouve décollé de la paroi et rétracté dans le thorax en région hilaire (au niveau du hile du poumon). La conséquence est que la ventilation du côté est diminuée voire nulle.
Les symptômes dépendent du degré d’affaissement du poumon et de la fonction respiratoire du patient. Le poumon en s’affaissant affecte la capacité du patient à respirer, il peut donc avoir de la difficulté à respirer à l’effort ou au repos. La plèvre est richement innervée, le patient peut donc avoir mal et tousser.
Premiers soins Il nécessite une prise en charge en urgence pour juger de son importance et de la conduite de son traitement.
La mise sous oxygène peut être utile s'il est toléré, éventuellement en fonction de la saturation sanguine en oxygène (SaO2). Les formes graves peuvent nécessiter une surveillance des constantes vitales.
Bien que la radiologie ne détecte pas toujours les pneumothorax, la première ligne de soin exige une radio de face en respiration normale puis, si le cliché est non contributif en inspiration forcée, une tomodensitométrie (scanner) en cas de poumon pathologique.
Traitement La prise en charge des pneumothorax spontanés a fait l'objet de la publication de recommandations par l'« American College of Chest Physicians » en 2001Baumann MH, Strange C, Heffner JE et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement, Chest, 2001;119:590-602, celles, anglaises, de 2010MacDuff A, Arnold A, Harvey J, Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010, Thorax, 2010;65:ii18-ii31.
Le traitement est adapté à la symptomatologie, à l’étendue du pneumothorax et à l’état du poumon sous-jacent.
Le traitement peut en être parfois médical, mais son règlement définitif ne sera souvent que chirurgical. Le traitement envisagé dépendra de la sévérité des symptômes et de la maladie sous-jacente.
Le pneumothorax spontané de faible abondance guérit spontanément en deux ou trois semaines. Des antalgiques et du repos sont prescrits.
Dans tous les cas, l'arrêt du tabagisme est fortement conseillé, avec une réduction du risque de récidiveSadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG, Recurrence of primary spontaneous pneumothorax, Thorax, 1997;52:805-9.
Le traitement conservateur C'est la surveillance simple du patient et de son pneumothorax.
Elle est fondée sur la constatation que la cavité pleurale réabsorbe spontanément l’air au rythme de 2,2 % du volume de l’hémithorax par jour Kelly AM, Loy J, Tsang AY, Graham CA, « », Emerg Med J. 2006;23:780-2.. La mise sous oxygène accélère cette résorption Northfield TC, « », BMJ 1971;4:86-8.. Elle nécessite souvent une hospitalisation initiale de , puis le patient peut retourner à son domicile en étant suivi régulièrement.
Elle est réservée aux pneumothorax de faible volume chez des patients asymptomatiques. Le risque est la survenue d’une complication (pneumothorax compressif). La nécessité d’une surveillance rapprochée prolongée est aussi un désavantage.
L’exsufflation à l’aiguille