Une épistaxis (étymologie : du grec épi- « sur » et stázô « couler goutte à goutte ») est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales. On l'appelle communément un saignement de nez. Bien que très fréquente et sans gravité dans la grande majorité des cas, certaines épistaxis peuvent comporter un risque vital par leur importance ou la fragilité du terrain sur lequel elles surviennent.
Mécanisme L'épistaxis est due à une lésion du riche réseau vasculaire qui irrigue la muqueuse nasale. Cette muqueuse se caractérise par l'existence d'une zone particulièrement richement vascularisée appelée tache vasculaire de Kiesselbach Escat (ou plexus de Kiesselbach), principale zone pourvoyeuse d'épistaxis et situé dans la partie antéro-inférieure de la cloison nasale, où se rejoignent les deux réseaux artériels principaux vascularisant la muqueuse nasale : l'artère sphénopalatine, issue de l'artère maxillaire, vascularise la moitié inférieure du cornet supérieur, le cornet moyen, le cornet inférieur, les choanes, et une partie du rhinopharynx ; les artères ethmoïdales antérieures et postérieures, issues de l'artère ophtalmique (elle-même première collatérale de la carotide interne), vascularisent la portion supérieure du cornet supérieur et la partie la plus supérieure des fosses nasales.
La tache vasculaire de Kiesselbach Escat constitue la localisation de plus de 90 % des épistaxis. Les autres, dites postérieures, peuvent concerner la partie postérieure du septum, le plancher ou l'une des parois latérales. Elles sont souvent plus difficiles à contrôlerSeikaly H, Epistaxis, N Eng J Med, 2021;384:944-951.
Épidémiologie C'est un symptôme très fréquent, touchant, tôt ou tard, près de 60 % de la population mondiale Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW, « Epistaxis: diagnosis and treatment » J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:511-518. Elle est plus fréquente avant l'âge de 10 ans et sa fréquence croît après l'âge de 50 ans Schlosser RJ, « Epistaxis » N Eng J Med. 2009;360:784-789.
Causes Épistaxis bénigne essentielle thumb|Épistaxis chez un enfant pratiquant la boxe. C'est le cas de loin le plus fréquent, volontiers rencontré chez les enfants et les adultes. L'épistaxis essentielle demeure cependant un diagnostic d'élimination, qui ne doit être évoqué que lorsque les autres causes ont été écartées (on peut être amené à réaliser une fibroscopie nasale dans cette optique). Les épistaxis cessent en général spontanément après la puberté, mais des saignements à répétition peuvent amener à faire effectuer une cautérisation de la tache vasculaire dont la fragilité est responsable des symptômes.
Causes locales Causes traumatiques Fracture du complexe naso-éthmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO) Fracture des os propres du nez Prise de drogues par voie nasale Chirurgie nasale récente Intubation nasale agressive, fibroscopie nasale
L'épistaxis est une complication fréquente de l'administration de médicaments par voie nasale, du fait de l'irritation provoquée (même dans le cadre d'un placebo, elle survient dans près de 10 % des cas) Waddell AN, Patel SK, Toma AG « Intranasal steroid sprays in the treatment of rhinitis: is one better than another? » J Laryngol Otol. 2003;117:843-5..
Causes tumorales Les tumeurs responsables peuvent être malignes comme un cancer du cavum, un cancer du sinus, etc ou bénignes comme un fibrome nasopharyngien. Ce dernier est fréquent chez le jeune garçon : il s'agit d'une tumeur développée au niveau du foramen sphéno-palatin, très richement vascularisée, responsable d'épistaxis à répétition. Son traitement repose sur l'embolisation suivie d'une exérèse chirurgicale.
Causes inflammatoires
Rhinite infectieuse.
Causes générales perturbations de la coagulation, qu'elles soient naturelles ou provoquée par la prise de certains médicaments (aspirine, anticoagulant dont il peut indiquer un surdosage...) ; Maladie de Rendu-Osler ;
L'association avec une hypertension artérielle est classique mais non démontrée Fuchs FD, Moreira LB, Pires CP « Absence of association between hypertension and epistaxis: a population-based study » Blood Press. 2003;12:145-148. En particulier, la survenue du saignement n'est pas corrélée avec le niveau moyen de la pression artérielle Knopfholz J, Lima-Junior E, Précoma-Neto D, Faria-Neto JR, « Association between epistaxis and hypertension: a one year follow-up after an index episode of nose bleeding in hypertensive patients » Int J Cardiol. 2008.. La présence de chiffres tensionnels élevés au décours immédiat de l'épistaxis peut être la conséquence de cette dernière et non sa cause.
La sécheresse (due, par exemple, à la chaleur des maisons pendant les mois d'hiver, les changements de température) est une circonstance favorisante classique.
Diagnostic Distinguer l'épistaxis bénigne de l'épistaxis grave L'épistaxis bénigne est unilatérale, avec une extériorisation antérieure (par la narine uniquement), l'état général du patient est conservé (absence de signes de mauvaise tolérance), elle cède facilement après une compression digitale appropriée. L'épistaxis grave est volontiers bilatérale, avec extériorisation antérieure et postérieure (dans la gorge, avec déglutition de caillots sanglants), altération de l'état général (pâleur, tachycardie, sueurs, asthénie, hypotension artérielle), ne cédant pas avec les mesures de compression. Elle nécessite l'hospitalisation pour prise en charge et bilan.
Faire un premier bilan par l'interrogatoire Il convient de se renseigner sur l'âge du patient, le volume de sang perdu (en général surestimé), la durée de l'épisode, la présence d'antécédents d'épisodes similaires, leur traitement et l'efficacité de celui-ci.
Certains antécédents doivent être systématiquement recherchés comme une hypertension artérielle, une rhinite chronique ou allergique, une notion familiale d'épistaxis, un troubles de la coagulation, la prise d'un traitement affectant l'hémostase (c’est-à-dire altérant la coagulation sanguine), un traumatisme crânien, une chirurgie nasale récente, la présence d'un facteur de risque de cancer du cavum/hypopharynx : travailleurs du bois, du nickel, du chrome, du cuir.
Rechercher des signes de gravité Certains signes, pouvant témoigner d'une mauvaise tolérance, doivent être systématiquement recherchés : pâleur, sueurs, pouls rapide (tachycardie), tension artérielle diminuée voire signes de choc, troubles de la conscience, terrain fragilisé (patient âgé, polypathologique), présence de troubles de la coagulation ou d'un traitement anticoagulant, échec des méthodes simples de traitement, pertes sanguines majeures, hypertension artérielle.
Le bilan para-clinique de première intention, réalisé face à une épistaxis grave, consiste en un hémogramme. Il peut montrer un taux d'hémoglobine diminué, signant une anémie (inférieure à ) avec une hématocrite inférieure à 35 %, un taux de plaquettes bas (inférieures à 80 000/mm³).
Les critères de gravité majeure de l'épistaxis sont une perte sanguine plus de 1 à , un taux d'hémoglobine inférieur à , une hématocrite inférieure à 35 %, l'échec de l'hémostase par tamponnement.
Traitement
La prise en charge des épistaxis a fait l'objet de la publication de recommandations. Celles, américaines, datent de 2020Tunkel DE, Anne S, Payne SC et al. Clinical practice guidelines: nosebleed (epistaxis), Otolaryngol Head Neck Surg, 2020;162(suppl 1):S1-S38.
Dans tous les cas, il faut prendre en charge les facteurs favorisants : contrôler la tension artérielle, discuter, quand c'est possible, la diminution ou l'arrêt transitoire d'un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.
Épistaxis bénigne
Il faut commencer par rassurer le patient et son entourage, ne pas s'affoler devant la quantité apparente de sang perdu, qui peut parfois être impressionnante (jusqu'à un volume équivalent à un verre, sans que cela soit grave).
Il faut faire asseoir la victime, éventuellement par terre s'il n'y a pas de chaise à proximité (la victime peut ressentir une sensation de faiblesse, notamment en raison de l'anxiété, courante dans ce contexte) et tenter de moucher le nez, des deux côtés, jusqu'à évacuation des caillots.
La compression des ailes du nez, fermement à l'aide du pouce et de l'index, et d'un mouchoir si possible, pendant 15 à 20 minutes, en penchant la tête en avant (et non en arrière selon l'idée la plus répandue, afin d'éviter que le sang ne coule dans la gorge pour éviter un début de nausée), est, le plus souvent, efficace. Il convient de bien attendre dix minutes car c'est le temps que met le sang à coaguler ; si l'on relâche la compression avant, le saignement risque de reprendre, il faudra alors tout recommencer (mouchage et compression). Dans les rares cas où le saignement n'a pas cessé après 10 minutes, une consultation médicale urgente est requise. On pourra utilement contacter la régulation médicale pour savoir où se rendre (consultation à domicile, cabinet médical, maison de la médecine, urgences de l'hôpital) en fonction de la gravité et de l'affluence dans les établissements.
Traitement hospitalier Il n'est nécessaire qu'en cas d'échec d'une compression digitale bien conduite.
Traitement local Dans certains cas, l'administration d'un spray nasal vasoconstricteur (oxymetazoline par exemple) peut faire arrêter le saignement Krempl GA, Noorily AD, « Use of oxymetazoline in the management of epistaxis » Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995;104:704-706. Ces traitements n'ont pas d'effet systémique et n'augmentent pas, en particulier, la pression artérielleBellew SD, Johnson KL, Nichols MD, Kummer T, Effect of intranasal vasoconstrictors on blood pressure: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, J Emerg Med, 2018;55:455-464 mais de rares accidents cardiaques ont été décritsMontastruc F, Montastruc G, Taudou M-J, Olivier-Abbal P, Montastruc J-L, Bondon-Guitton E, Acute coronary syndrome after nasal spray of oxymetazoline, Chest, 2014;146:e214-e215. L'intérêt de l'acide tranexamique est discuté, avec un niveau de preuve jugé comme faibleJoseph J, Martinez-Devesa P, Bellorini J, Burton MJ, Tranexamic acid for patients with nasal haemorrhage (epistaxis), Cochrane Database Syst Rev, 2018;12:CD004328-CD004328.
En cas d'échec le traitement repose sur le . Ce dernier est contre-indiqué si l'épistaxis est causée par une fracture. Il est tenté dans des conditions strictes de réalisation : mouchage soigneux des fosses nasales afin d'en évacuer les caillots ; mise en place pour 10 minutes d'une compresse () vendue en pharmacie. le tamponnement est laissé en place 48 heures en vérifiant régulièrement leur efficacité. La prescription d'antibiotiques est habituelle mais sa nécessité n'est pas démontrée.
Il existe deux méthodes principales : le tamponnement antérieur (la mèche est introduite par la narine) et le tamponnement postérieur, de réalisation un peu plus délicate, plus inconfortables, avec plus de complicationsViducich RA, Blanda MP, Gerson LW, Posterior epistaxis: clinical features and acute complications, Ann Emerg Med, 1995;25:592-596, et réservé à certaines situations (la mèche est introduite par l'arrière-gorge). L'ablation du tampon peut être une cause d'irritation, pouvant provoquer une récidive d'épistaxis, en règle générale peu importante. Il existe également des mèches, dites résorbables, se délitant spontanément au bout de quelques jours et ne nécessitant donc pas d'ablation. Elles sont plus confortables que les mèches traditionnellesMurray S, Mendez A, Hopkins A, El-Hakim H, Jeffery CC, Côté DWJ, Management of persistent epistaxis using Floseal Hemostatic Matrix vs. traditional nasal packing: a prospective randomized control trial, J Otolaryngol Head Neck Surg, 2018;47:3-3. Ces mèches peuvent être imprégnées d'un produit hémostatique.