vignette|280x280px|Modèle de défibrillateur automatique implantable. Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est un dispositif médical implantable actif de type stimulateur cardiaque permettant, outre les fonctions classiques de stimulation, la détection et le traitement des troubles du rythme ventriculaire.
Il est indiqué dans la prévention de la mort subite, essentiellement lors des maladies cardiaques avec mauvais fonctionnement mécanique du ventricule gauche.
Le principal facteur limitant l'élargissement de son indication reste son coût important Tung R, Zimetbaum P, Josephson ME, A Critical appraisal of implantable cardioverter-defibrillator therapy for the prevention of sudden cardiac death, JACC, 2008;52: 1111-1121.
Historique La prévention de la mort subite après un infarctus du myocarde ou une fibrillation ventriculaire a toujours été une préoccupation. Les tentatives de traitements médicamenteux se sont révélés inefficaces Julian DG, Camm AJ, Frangin G « Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT » Lancet 1997;349:667-674 ou délétères The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators, « Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction » N Engl J Med. 1989;321:406-412.
Michel Mirowski, médecin de Tel Aviv émigré depuis 1968 aux États-Unis, mit au point le premier défibrillateur cardiaque implantable en 1970 Mirowski M, Mower MM, Staewen WS, Tabatznik B, Mendeloff AI. « Standby automatic defibrillator: an approach to prevention of sudden coronary death » Arch Intern Med. 1970;126:158–161. Il a réduit à le poids du défibrillateur implantableMatériel qui pèse pour un défibrillateur externe du fait de la proximité des électrodes avec le muscle cardiaque.
La première publication concernant l'implantation de ce système chez l'être humain date de 1980 Mirowski M, Reid PR, Mower MM « Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings » N Engl J Med. 1980;303:322–324. La première étude randomisée prouvant son efficacité date de 1996 (MADIT) Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS « Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia » N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.
Principes vignette|Défibrillateur automatique implantable Les troubles rythmiques ventriculaires, que ce soit par tachycardie ventriculaire ou par fibrillation ventriculaire, entraînent un risque d'arrêt cardiocirculatoire pouvant conduire au décès.
Ces troubles du rythme se caractérisent par une fréquence cardiaque très rapide et c'est par ce biais qu'ils sont détectés.
Ils sont régularisés par administration d'un choc électrique fourni au niveau d'une électrode située dans le ventricule droit. L'énergie de ce choc, de l'ordre d'une dizaine de joules, délivrée directement au niveau du muscle cardiaque, est bien moindre que celle nécessaire au cours d'une défibrillation externe (de ).
Une tachycardie ventriculaire peut être également réduite par stimulation électrique rapide (fréquence légèrement supérieure à la fréquence de la tachycardie), entraînant la mise en période réfractaire d'une partie du circuit auto-entretenu de la tachycardie (ce qui entraîne une interruption fonctionnelle et transitoire du dit circuit). Cette technique n'est pas possible en cas de défibrillateur sous-cutanée.
Matériel Le défibrillateur peut être monochambre (une sonde dans le ventricule droit), double chambre (une sonde dans le ventricule droit, une sonde dans l'oreillette droite) ou triple chambre (la troisième sonde étant située dans le sinus coronaire au contact du ventricule gauche, dans le cadre d'une resynchronisation cardiaque).
Il peut être sous-cutanée, sans sonde intracardiaque, l'électrode de détection et de défibrillation étant positionné sous la peau, le long du grill thoraciqueBardy GH, Smith WM, Hood MA et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator, N Engl J Med, 2010;363:36–44.
Description Comme tout stimulateur cardiaque (ou pacemaker), le défibrillateur implantable comprend : un boîtier comprenant une pile, les circuits électroniques permettant d'analyser le signal électrique, une mémoire interrogeable à distance dans laquelle différents types d'évènements sont enregistrés, ainsi qu'un ou plusieurs capteurs ; une ou plusieurs sondes, dont l'une au moins est reliée au ventricule droit et qui sert d'électrode de défibrillation. Cette dernière est différente des sondes utilisées sur un stimulateur cardiaque classique ; le boîtier comprend, un condensateur permettant l'accumulation et la décharge d'une quantité définie d'électricité, servant à la défibrillation. Il est, de ce fait, sensiblement plus gros que celui d'un stimulateur cardiaque classique ; pour les modèles les plus récents un télétransmetteur peut être activé permettant une télésurveillance du patient et une transmission régulière des paramètres enregistrés.
Des boitiers sans sonde endocavitaire, ont été conçus et testés à la fin des années 2000Bardy GH, Smith WM, Hood MA et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator, N Engl J Med, 2010;363:36–44. L'absence de sonde ne permet pas d'électroentraînement cardiaque, et par conséquent, pas d'autres alternatives que la délivrance d'un choc pour traiter les troubles rythmiques. Le fonctionnement est satisfaisant avec un recul de plusieurs annéesBurke MC, Gold MR, Knight BP et al. Safety and efficacy of the totally subcutaneous implantable defibrillator: 2-year results from a pooled analysis of the IDE study and EFFORTLESS registry, J Am Coll Cardiol, 2015;65:1605–1615 avec un taux de complications comparable avec le défibrillateur avec sondeKnops RE, Olde Nordkamp LR, Delnoy PH et al. Subcutaneous or transvenous defibrillator therapy, N Engl J Med, 2020;383:526-536.
Fonctionnalités Le défibrillateur implantable contrairement à un pace-maker ne fonctionne pas de manière permanente mais selon des seuils programmables : Dans la gamme de fréquence cardiaque « normale » le défibrillateur est totalement passif ; Lorsque la fréquence cardiaque dépasse les limites « normales » (haute et basse) il se met à fonctionner comme un pacemaker pour tenter de régulariser le rythme cardiaque ; Lorsque la fréquence du rythme cardiaque dépasse les limites « critiques » (définies par le cardiologue) il fonctionne comme un défibrillateur pour tenter de remettre le rythme dans la zone « normale », le stabiliser et le faire revenir dans des limites « acceptables ».
Le prix du matériel est beaucoup plus important que celui d'un simple stimulateur cardiaque, mais les prix sont plus bas qu'au début des années 2000.
Indications Plusieurs recommandations Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M « ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines » Circulation 2006;114:e385-e484 Tracy CM, Epstein AE, Darbar D « 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society » J Am Coll Cardiol. 2013;61:e6-e75. ont été publiées par les sociétés savantes américaines et européennesPriori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathThe Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), Eur Heart J, 2015;36:2793-2867 et résument les indications communément admises.
Il s'agit essentiellement : de la mort subite récupérée d'origine rythmique, par exemple lors d'une dysplasie arythmogène du ventricule droit, d'un syndrome de Brugada ou d'un syndrome du QT long… ; de patients porteurs d'une maladie cardiaque pour laquelle le risque de mort subite est élevé. Dans ce cadre sont essentiellement les atteintes sévères de la fonction du cœur gauche telles qu'elles peuvent être estimées en cas de fraction d'éjection basse (inférieure à 35 %), qu'elles soient secondaires à un infarctus du myocarde. En cas d'infarctus, la pose du défibrillateur devra être faite à distance de ce dernier. En cas d'atteinte cardiaque d'origine non coronarienne (cardiomyopathie dilatée non ischémique), le bénéfice serait bien moindreKøber L, Thune JJ, Nielsen JC et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure, N Engl J Med, 2016;375:1221-1230.
Le choix du type de modèle (sous-cutanée, mono, double ou triple chambre pour une resynchronisation cardiaque) dépend du type de maladie cardiaque (présence ou non d'une insuffisance cardiaque, indication ou non d'une resynchronisation) et la présence de troubles de la conduction cardiaque associé. Si l'indication est strictement préventive (la fonction de stimulation cardiaque n'étant pas nécessaire), le choix se pose entre un défibrillateur sous-cutanée, monochambre ou double chambre. L'avantage de ce dernier est de mieux discriminer les troubles du rythme supra ventriculaire (en particulier la fibrillation auriculaire) et de théoriquement réduire le risque de chocs inappropriés. Cet avantage est cependant contrebalancé par une procédure d'implantation un peu plus complexe entraînant ses propres risques. Finalement, il ne semble pas y avoir de bénéfices de l'un des deux types de défibrillateurs non sous-cutanées quant à la mortalité et le taux de réhospitalisations Peterson PN, Varosy PD, Heidenreich PA « Association of single- vs dual-chamber ICDs with mortality, readmissions, and complications among patients receiving an ICD for primary prevention » JAMA 2013;309:2025-2034.
Technique de pose Elle est très semblable à celle d'un stimulateur cardiaque classique. Sous anesthésie locale, une poche est confectionnée sous la peau sous la clavicule droite ou gauche, destinée à recevoir le boîtier.
En passant par une veine au creux de l'épaule, les sondes sont positionnées dans les cavités cardiaques sous contrôle radiologique et connectées au boîtier. En fin de procédure, le fonctionnement de la fonction de défibrillation est parfois testé : une anesthésie générale est mise en route et un trouble du rythme ventriculaire soutenu est déclenché par stimulation électrique cardiaque rapide. Le boîtier doit alors le détecter et délivrer le choc électrique en conséquence, ce dernier devant être efficace. Ce test n'est cependant plus systématique Healey JS, Birnie DH, Lee DS « Defibrillation testing at the time of ICD insertion: an analysis from the Ontario ICD Registry » J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:1344-1348 n'ayant pas démontré d'intérêt pratique Brignole M, Occhetta M, Bongiorni M, SAFE-ICD Study Investigators « Clinical evaluation of defibrillation testing in an unselected population of 2,120 consecutive patients undergoing first implantable cardioverter-defibrillator implant » J Am Coll Cardiol. 2012;60:981-987.
Le défibrillateur sous-cutanée requiert une anesthésie générale.
Complications