vignette|Aspect typique d'un érythème migrant localisé au genou
L'érythème migrant est l'une des manifestations externes, (présente dans 50 % des cas environ) mais non obligatoire du début de la maladie de Lyme (autrefois aussi nommée « érythème chronique migrant de Lipschutz »). Il s'étend autour du point de piqûre par une tique, et est plus souvent (chez l'adulte surtout) situé sur la moitié basse du corps. Ce symptôme est causé par une ou plusieurs (coinfections possibles) des bactéries spirochètes du genre Borrelia quand elles infectent l'Homme.
Le diagnostic de la maladie est facilité par l'érythème migrant, qui est cependant absent chez 20 % des patients. De plus, il est souvent invisible sur la peau noireWeinstein A, Britchkov M (2002), “Lyme arthritis and post-Lyme disease syndrome” ;. Curr Opin Rheumatol. 2002 Jul; 14(4):383-7 (résumé).
Description thumb|left|Érythème migrant typique, mais qui n'est présent sous cette forme double que chez moins de 10 % des malades.
L’érythème migrant apparaît de 3 à 32 jours après la morsure d'une tique et se manifeste par une tache rougeâtre qui grandit lentement autour du point de morsure de tique. Il prend ensuite parfois la forme d'un anneau ou d'une tache entourée d'un anneau, avec un possible stade primo-secondaire de début de diffusion systémique. il mesure de 1 à (grandissant parfois ensuite jusqu'à plus de de diamètre).
Quand l'infection n'est pas totalement asymptomatique, c'est le signe le plus classique et le plus précoce d'un début d'infection par des borrélies agents de la maladie de Lyme.
Histoire En 1909, un dermatologue suédois (Afzelius) décrit médicalement une lésion cutanée qu’il nomme erythema chronicum migrans (ECM), consécutif à une morsure de tiqueLamouraux, Cécile (2005), La borréliose de Lyme chez le cheval, thèse de doctorat vétérinaire soutenue à la faculté de médecine de Créteil ; École nationale vétérinaire d'Alfort.
En France, à partir de 1922, Garin et Bujadoux décrivent des troubles neurologiques faisant suite à un ECM.
En 1955, Binder prouve que cet érythème particulier est induit par un agent infectieux sensible à la pénicilline, et qu'il pense transmis par la tique Ixodes ricinus (on montrera plus tard que d'autres tiques sont également capables de transmettre des bactéries pouvant causer un ECM), mais il n'identifie pas l'agent microbien.
En 1982, le professeur américain Burgdorfer, zoologiste, parasitologiste et bactériologiste initialement formé à Bâle, a cultivé des spirochètes prélevés dans l'intestin de tiques collectées en zone d'endémie de la maladie de Lyme, et il les a inoculé à des lapins. 10 à 12 semaines après, ces lapins ont développé un érythème migrant, ce qui a été le premier indice fort d'un lien entre ce spirochète et la maladie de Lyme Burgdorfer W, Barbour AG, Hayez SF. « Lyme disease - A tick-borne spirochetosis? » Science 1982;216:1317-1319. .
En 1983 des borrélies sont isolées dans le sang et la peau de victimes de la maladie de LymeBenach JL, Bosler EM, Hanrahan JP, et al. Spirochetes isolated from the blood of two patients with Lyme disease. N Engl J Med 1983;308:740--2.Steere AC, Grodzicki RL, Kornblatt AN, et al. The spirochetal etiology of Lyme disease. N Engl J Med 1983;308:733-40.
La culture in vitro de ces spirochètes a ensuite permis des études bactériologiques plus fines, expérimentales, moléculaires et immunochimiques. Le spirochète fut en 1984 nommé Borrelia burgdorferiJohnson, R. C., F. W. Hyde, G. P. Schmid, and D. J. Brenner. 1984. Borrelia burgdorferi sp. nov.: etiological agent of Lyme disease. Int J Syst Bacteriol 34:496-497., et on a compris qu'il en existait différentes variétés et espèces de borrélies provoquant des symptômes différents.
Variations géographiques thumb|250px|Le nombre de cas déclarés (ici aux États-Unis, de 1992 à 2006 est bien plus élevé en été, et selon le CDC, durant la même période, plus de 65 % des patients avec érythème migrant ont vu leur maladie se déclarer en juin et juillet, contre seulement 37 % des patients souffrant d'arthrite.
En Europe où la maladie est plus souvent due à B. afzelii ou B. garinii, l'inflammation est à ce stade généralement moins intense qu'en Amérique du Nord, et la croissance (migration) de l'érythème y est souvent plus lente. De même, selon la littérature, les patients ont souvent moins de symptômes systémiques Strle F, Nadelman RB, Cimperman J, Nowakowski J, Picken RN, Schwartz I, et al. Comparison of culture-confirmed erythema migrans caused by Borrelia burgdorferi sensu stricto in New York State and by Borrelia afzelii in Slovenia. Ann Intern Med. 1999;130:32-6. .
À ce stade, une période de quelques heures de fièvre (souvent discrète, mais exceptionnellement importante) apparaît parfois, plus rarement accompagnée de maux de tête, d'une raideur de la nuque, d'arthralgie, de myalgie ou fatigue, voire de symptômes neurologiques. Une arthralgie précoce peut apparaître après la piqûre avec des douleurs qui persistent de quelques heures à quelques jours sur une ou plusieurs articulations (dont souvent le genou).
Toutes les sortes de borrélies n'en produisent pas, et même pour les borrélies qui sont connues pour induire, tous les patients ne le développent pas, pour des raisons encore mal comprises ; par exemple aux États-Unis, selon les CDC pour les cas observés sur 14 ans (de 1992 à 2006), seuls un peu plus de 65 % des patients atteints de la maladie de Lyme ont eu un érythème migrant. Et les 10-14 ans représentaient le plus faible pourcentage d'érythème migrant (58,2 % seulement en ont déclaré), mais inversement, ils représentaient le pourcentage le plus élevé d'arthrite (38,7 %). Chapot F. (2020) hypothèse, au vu de la haute prévalence de sérologies positives dans la population générale, que érythème migrant puisse ne se produire qu'en cas de réexposition, par une réaction d'infiltration lymphoplasmocytaire dirigée par l'immunité spécifique. Ceci expliquerait le très faible taux érythème migrant chez les enfants et la quasi-certitude d'une infection lors de l'apparition du pathognomonique érythème migrant, qui signerait au moins deux expositions.
Ceci explique que les symptômes diffèrent aussi selon les régions. En Europe où le nombre de borrélies est plus élevé qu'en Amérique du Nord, la manifestation initiale dermatologique de la borréliose de Lyme est aussi l'érythème migrant, qui est principalement causée par Borrelia afzelii, mais il n'est pas toujours présent. L'attaque du système nerveux est habituellement associée à une autre borrélie (Borrelia gariniiUrška Glinšek, Tina Udovič, Tjaša Cerar, Franc Strle and Eva Ružić-Sabljić (2009); Protein profile determination of Borrelia afzelii and Borrelia garinii isolated from skin and cerebrospinal fluid ; World Journal of Microbiology and Biotechnology Volume 25, Number 7, 1287-1296, DOI: 10.1007/s11274-009-0015-5 ).
On a comparé les profils protéiques de B. afzelii et B. garinii respectivement isolées de la peau de patients ayant manifesté un érythème migrant, et de bactéries isolées dans le liquide cérébrospinal (LCS) de patients victimes d'une neuroborréliose de Lyme.
187 souches de Borrelia ont été identifiées (74 de B. afzelii et 113 de B. garinii). Les profils protéiques ont porté sur la flagelline et trois protéines de surface (A, B et C) de la bactérie. L'étude a montré une grande hétérogénéité dans le nombre, le taux et la masse moléculaire des protéines analysées, ce qui invite les auteurs à penser que les variations de synthèse des protéines de la surface externe de la bactérie pourraient jouer un rôle dans les patterns de dispersion de Borrelias, dans et entre les réservoirs animaux, et vers les tiques vectrices, ainsi que dans la pathogenèse de la borréliose de Lyme chez l'Homme .
Variation selon l'âge ? Dans l'Est du Canada (Nouvelle-Écosse) où la maladie de Lyme se développe, une étude (publiée en 2015) s'est basée sur l'analyse de tous les cas diagnostiqués de 2006 à 2013 chez des enfants (par une clinique de rhumatologie pédiatrique). Dans ce cas, 15 enfants (ou leur famille) sur 17 cas diagnostiqués sérologiquement n'avaient pas observé d'érythème migrant avant l'apparition de l'arthrite de LymeOgden NH, Lindsay LR, Morshed M, Sockett PN, Artsob H. (2009) The emergence of Lyme disease in Canada. CMAJ ;180:1221-4 (et comme seuls 4 de ces enfants se souvenaient avoir été piqués par une tique, dans 63 % de ces cas diagnostiqués le médecin traitant n'a pas envisagé la maladie de Lyme avant qu'une sérologie la révèleGlaude, Pier Diane, Adam M Huber, Timothy Mailman, Suzanne Ramsey, Bianca Lang, and Elizabeth Stringer. (2015). "Clinical characteristics, treatment and outcome of children with Lyme arthritis in Nova Scotia." Paediatrics & Child Health (1205-7088) 20, no. 7: 377-380. Academic Search Complete, EBSCOhost (accessed December 13, 2015).(résumé)).
Nature de l'érythème migrant
C'est une éruption inflammatoire cutanée (érythème). La tache rouge est parfois chaude (ce qui traduit l'inflammation), mais souvent indolore et non prurigineuse (pas de démangeaisons). Elle s'étend de façon centrifuge, en pouvant parfois migrer pour former un anneau, qui entoure la tache centrale qui reste centrée sur le point de la piqûre de la tique (d'où le nom érythème migrant ou EM) Fauci, Anthony S. (2008). Harrison's Principles of Internal Medicine: Editors, Anthony S. Fauci ... [Et Al.]. McGraw-Hill Medical Publishing. chapitre 166 .. Souvent, la partie centrale reste rouge ou foncée et devient plus indurée. Son bord externe reste également rouge, mais plus rarement, la portion de peau située entre le centre et le bord retrouve une couleur normale (dans 9 % des cas). Parfois (notamment chez des personnes qui se font souvent piquer, et qui semblent développer des réactions allergiques), une nécrose centrale, ou une vésiculeSmith RP, Schoen RT, Rahn DW, Sikand VK, Nowakowski J, Parenti DL, Holman MS, Persing DH, Steere AC (March 2002) ; Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans; Ann. Intern. Med. 136 (6): 421–428. (voir notamment la Fig 3) apparaît à l'emplacement de la morsure, éventuellement accompagnée d'un prurit intense pouvant persister plusieurs semaines à plusieurs mois, voire plusieurs années si la maladie n'a pas été soignée précocement.
Dumas & al. ont signalé en 2015 un cas qui pourrait aider à expliquer la physiopathologie de la réponse inflammatoire cutanée lors d'une maladie de Lyme. Il s'agit d'une toxidermie induite 7 jours après le début d'un traitement antibiotique (à l'amoxicilline prescrit pour traiter la maladie de Lyme a épargné une plaque d’érythème chronique migrant de Lyme chez une patiente de 60 ans (sans antécédent ni allergie notable). Ce phénomène est dit phénomène de Renbök)Dumas, M., Begon, E., & Blum, L. (2015, December). Une toxidermie à l’amoxicilline épargnant une plaque d’érythème chronique migrant de Lyme: phénomène de Renbok. In Annales de Dermatologie et de Vénéréologie (Vol. 142, No. 12, pp. S613-S614). Elsevier Masson (résumé).. Dans ce cas, la toxidermie se présentait comme un exanthème morbiliforme diffus quasi-érythrodermique.
Valeur pour le diagnostic L'érythème migrant est la manifestation la plus connue et la plus sûre de la maladie de Lyme. Depuis 2012, en Allemagne notamment, l'érythème migrant est considéré comme Huppertz HI, Bartmann P, Heininger U, Fingerle V, Kinet M, Klein R, Korenke GC, Nentwich HJ., Rational diagnostic strategies for Lyme borreliosis in children and adolescents: recommendations by the Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health. ; Eur J Pediatr. 2012 Jul 11; (résumé).