Lhépatite A (anciennement connue sous le nom d'hépatite infectieuse) est une hépatite virale, une maladie infectieuse aiguë du foie causée par le virus de l'hépatite A. C'est essentiellement une « maladie des mains sales » en raison de sa transmission manuportée. Chaque année, environ de personnes sont infectées par le virus dans le monde. Le temps qui s’écoule entre l'infection et l'apparition des symptômes est de deux à six semaines avec une durée moyenne d'incubation de 28 jours.
Dans les pays émergents, et dans les régions où les conditions d'hygiène sont mauvaises, l’incidence de l'infection par le virus est proche de 100 %, la maladie étant généralement contractée dans la petite enfance. L'infection par le virus de l'hépatite A ne provoque aucun symptôme décelable chez plus de 90 % des enfants, et du fait que l'infection confère une immunité à vie, la maladie ne présente pas une importance particulière pour la population autochtone. En Europe, aux États-Unis et dans les autres pays industrialisés, en revanche, l'infection est contractée principalement par les jeunes adultes non immunisés, dont la plupart sont infectés par le virus au cours de voyages dans des pays présentant une forte incidence de la maladie.
L'hépatite A ne présente pas de risque d’évolution vers une forme chronique et ne provoque pas de lésion hépatique chronique. Après l'infection, le système immunitaire fabrique des anticorps contre le virus de l'hépatite A qui confèrent au malade une immunité contre de futures infections. La maladie peut être prévenue par la vaccination, et le vaccin contre l'hépatite A s’est révélé efficace pour le contrôle des foyers d’épidémie dans le monde entier.
Virus
Le virus de l'hépatite A (VHA) ou Hepatovirus A (en anglais, Hepatitis A virus ou HAV) est la seule espèce de son genre Hepatovirus de la famille des Picornaviridae.
Structure générale Comme les autres picornavirus, il s’agit d’un virus à ARN sans enveloppe et entouré d’une capside protéique de structure icosaédrique, formée de 60 protomères composés chacun de 4 protéines (VP1 à VP4). Cette capside porte des dépressions appelées « canyons » constituant un site d'attachement du virus sur son récepteur cellulaire (de type mucine pour le VHA).
Caractéristiques particulières Il existe sept génotypes (quatre humains et trois simiens) du VHA, en rapport avec une origine géographique (intérêt épidémiologique), mais sans corrélation avec des conséquences cliniques (contagiosité, gravité...). En revanche, il existe un seul sérotype du virus : un individu infecté dans une partie du monde est immunisé dans le monde entier, ce qui facilite l'efficacité vaccinale.
Selon des études de paléogénomique et de paléovirologie, les VHA humains actuels seraient issus d'un ancêtre commun récent, il y a 1500 ans, ayant divergé d'un ancêtre commun plus ancien (il y a 3000 ans).
Cycle de transmission La source principale de virus est l'excrétion fécale du sujet infecté. Le VHA est excrété en grandes quantités environ deux semaines avant l'apparition des premiers symptômes (ictère) ou des anticorps IgM anti-VHA dans le sang, et 2 à 3 semaines après. Par PCR, le matériel génétique du virus peut être retrouvé jusqu'à 6 mois après, mais ce ne serait pas une forme infectieuse.
Le virus se propage par voie féco-orale et les infections se produisent souvent dans des circonstances de mauvaises conditions d'hygiène ou de promiscuité (logement de famille élargie ou avec grand nombre d'enfants, crèche, école maternelle, établissement pour handicapés).
La contamination se fait principalement de personne à personne (transmission manuportée ou « maladie des mains sales »), notamment chez les enfants et le personnel de cuisine qui sont asymptomatiques avec un faible niveau d'hygiène.
Des épidémies importantes peuvent survenir à la suite de la consommation d'eau contaminée ou d'aliments souillés (fruits de mers en eau contaminée, préparations culinaires par personnel infecté...).
Les pratiques sexuelles de type digito-anales et oro-anales ont été décrites comme mode de transmission.
La transmission par voie parentérale (sang, partage de seringue...) est possible mais rare. Le virus a été détecté dans des liquides biologiques, comme la salive, mais à trop faible dose de courte durée pour être infectieux.
La transmission intra-utérine mère-fœtus est rare, et le plus souvent bénigne. L'ARN du virus a été détecté dans le lait maternel, mais ceci ne contre-indique pas l'allaitement au sein.
Après avoir été ingéré, le virus de l'hépatite A (VHA) traverse les cellules épithéliales du pharynx ou de l'intestin pour envahir la circulation sanguine.
Dans le sang, le VHA circule sous une forme quasi-enveloppée, enfermé dans des vésicules membranaires. Cette forme appelée eVHA permet d'échapper aux défenses immunitaires. La virémie est de courte durée, ce qui explique l'absence ou la rareté de la transmission parentérale.
Le sang transporte le virus vers sa cible, le foie, où il se multiplie dans les hépatocytes et les cellules de Kupffer (c'est-à-dire les macrophages du foie). Il n’existe apparemment pas de cytotoxicité directe du virus et le mécanisme des lésions hépatiques n'est pas encore clairement élucidé. L'atteinte du foie serait consécutive ou concomitante à la réaction immunitaire. Cette atteinte hépatique survient après 2 à 6 semaines d'incubation, et elle se résout spontanément en quelques semaines.
Résistance aux agents physico-chimiques Les picornavirus sont des virus nus (non enveloppés), donc résistants dans le milieu extérieur et très stables aux températures ambiantes.
Le VHA est le plus résistant des Picornaviridae. Il est résistant à la dessication, aux températures négatives et à la chaleur jusqu’à , aux acides (aussi bas que pH 3), aux solvants organiques (par exemple, l’éther, le chloroforme) et aux détergents.
Il résiste à l'acidité gastrique. Dans le milieu extérieur, il peut persister de façon prolongée dans les matières fécales, les eaux souillées, et le sol. Il peut survivre pendant des mois dans l'eau douce et l’eau de mer, les fruits de mer (surtout bivalves) et les sédiments marins.
Le VHA est inactivé par une température de cuisson supérieure à 85°C en moins d'une minute, alors qu'après plus de 10 heures à 60°C son inactivation reste incomplète.
Dans l'eau potable, et les eaux de piscine, il est inactivé partiellement par traitement au chlore. Sur les surfaces à désinfecter, il est éliminé par eau de javel. En pratique de laboratoire, le VHA est inactivé par le formol, la bêta-propiolactone, et les ultraviolets.
Épidémiologie Dans un pays donné, la transmission du VHA et sa séroprévalence (proportion de personnes développant des anticorps contre le VHA) dépendent étroitement des conditions socio-économiques (niveau général d'hygiène, accès à l'eau potable, traitement des eaux usées...). Mais les manifestations de l'hépatite A dépendent aussi de l'âge : elles sont le plus souvent bénignes ou inapparentes chez le petit enfant, pour être de plus en plus sévères avec l'âge de la première infection. vignette|400px|Séroprévalence mondiale de l’hépatite A en 2005
Transitions épidémiologiques Dans les pays à bas niveau d'hygiène, fortement endémiques, les enfants se contaminent très tôt (plus de 50 % à l'âge de 5 ans, plus de 90 % à l'âge de 10 ans). Ils s'immunisent à vie (« vaccination naturelle »), et l'hépatite A (en tant que maladie) n'est pas un problème de santé publique. Dans les pays de niveau intermédiaire, avec l'amélioration socio-économique, la transmission du VHA se raréfie, l'âge de l'immunité naturelle recule (séroprévalence de 50 % à 20 ans), les infections avec symptômes augmentent, et les épidémies sont plus fréquentes, touchant plus souvent les enfants plus grands. Dans les pays riches, de haut niveau d'hygiène, historiquement, les enfants handicapés en institution étaient un groupe important de transmission. Depuis la fin du , dans les pays industrialisés, les groupes à risque plus élevé d'hépatite A sont. Les voyageurs internationaux revenant d'un séjour en pays à risques, notamment en zone rurale, trekking d'arrière-pays, alimentation et boisson de faible hygiène. Les collectivités d'enfants, trop jeunes pour respecter les règles d'hygiène. Les homosexuels masculins et les toxicomanes, surtout avec infection au VIH qui favorise une excrétion fécale prolongée du VHA. Les gens du voyage et les sans domicile fixe, en situation sanitaire précaire. Une part très importante de la population des pays à haut niveau d'hygiène n'est pas immunisée. En France, plus de 50 % des adultes sont séronégatifs à l'âge de 50 ans (ils n'ont jamais rencontré le VHA). Le nombre de cas d'hépatite A est faible, mais avec un risque réel de gravité supérieure car touchant des sujets plus âgés.
Cette transition épidémiologique entraine de façon paradoxale, avec l'amélioration du niveau d'hygiène des pays intermédiaires, une phase où le nombre de cas cliniques d'hépatite A augmente. Selon l'OMS, le nombre mondial des cas d'hépatite A aiguë est estimé à 177 millions en 1990 et à 212 millions en 2005. Cette augmentation concerne surtout les tranches d'âge des 2-14 ans et des plus de 30 ans. Durant la même période le nombre de décès dus à l'hépatite A est passé d'environ 30 000 à 35 000 décès.
En 2010, le nombre des cas mondiaux d'hépatite A symptomatiques est estimé à 13,7 millions, dont 28 000 décès ; en 2016, à plus de 7000 décès, soit 0,5% de la mortalité liée à l'ensemble des hépatites virales (autres que A). Le CDC estime qu’aux États-Unis, le nombre de nouveaux cas cliniques a fortement chuté (de près de 76 % des années 1990 aux années 2000) : plus de 7 000 cas reportés en 2003, contre en 1997. Cependant, le système de surveillance ne détecte que les cas symptomatiques, et le nombre de cas inapparents (qui diffusent aussi le virus) est estimé à près de 10 fois supérieur, soit environ chaque année de 1980 à 1999.
En France, l'hépatite A est devenue une maladie à déclaration obligatoire en 2005. Depuis cette date, on observe en moyenne depuis 2005 une incidence de 2 nouveaux cas par an pour habitants, soit près de 1100 à 1300 cas déclarés en France métropolitaine (697 cas en 2016, 3391 cas en 2017). La contamination a lieu en France à partir d'un autre cas dans l'entourage (46 %) ou lors d'un séjour hors-métropole (44 %). Un tiers environ des cas déclarés font partie d'un épisode épidémique de cas groupés.
Épidémies récentes En 1988, à Shanghai, en Chine ont été infectées par le VHA après avoir mangé des palourdes provenant d’une rivière contaminée par des eaux usées, plus de 8 000 personnes ont dû être hospitalisées dont plus de 90 % avaient entre 20 et 40 ans Murray, P. r., Rosenthal, K. S., & Pfaller, M. A. (2005). Medical Microbiology," 5th ed., Elsevier Mosby..
En 2003, une grande épidémie d'hépatite A aux États-Unis a frappé au moins 640 personnes (en tuant quatre) dans le nord-est de l’Ohio et le sud-ouest de la Pennsylvanie à partir d'un seul restaurant situé à Monaca. L’épidémie a été attribuée à des oignons verts contaminés, l'analyse génotypique a permis de situer l'origine de la contamination au Mexique, en zone de production (utilisation d'eaux usées pour irrigation ou d'enfants comme travailleurs agricoles) Hepatitis A Outbreak Associated with Green Onions at a Restaurant - Monaca, Pennsylvania, 2003.
En France, dans les années 2006-2015, des épidémies d'hépatite A ont été associées à la consommation d’huîtres, de fruits rouges surgelés, de tomates séchées et des denrées alimentaires d'une boulangerie-pâtisserie.
En 2015-2017, une épidémie internationale de grande ampleur a d'abord touché les homosexuels de Taïwan, puis ceux de plusieurs pays européens dont la France. L'analyse génotypique a permis de démontrer qu'il s'agissait d'une même souche virale, en précisant les routes de transmission au sein des communautés homosexuelles.
Symptômes