dereita|miniatura|350px|O 80% dos casos de tuberculose no mundo concéntranse nos países sinalados en tons de vermello. Fonte: OMS (2007). A tuberculose, tamén chamada tise pulmonar ou doenza do peito, é unha das doenzas infecciosas documentadas desde a antigüidade que continúa a afectar a humanidade hoxe en día. Estímase que a bacteria causante evolucionou hai 15.000 ou 20.000 anos a partir doutras bacterias do xénero Mycobacterium.
A bacteria
O causante da tuberculose (máis precisamente, da tuberculose pulmonar) é o Mycobacterium tuberculosis (MTB), tamén coñecido como bacilo de Koch en homenaxe ao seu descubridor, o médico alemán Robert Koch. É unha bacteria aerobia do tipo grampositivo de crecemento lento, que se divide cada 16 ou 20 horas, o que é bastante lento comparado con outras bacterias cuxa división se produce en minutos. É un bacilo (isto é, unha bacteria en forma de bastón) que pode resistir a desinfectantes débiles e pode sobrevivir en medio seco durante semanas. Porén, só consegue desenvolverse no organismo dun hospedador. A tuberculose é unha das máis importantes doenzas infecciosas actuais, que ata hoxe afecta a millóns de seres humanos. Despois do xurdimento da SIDA/AIDS a súa diseminación volveu medrar.
O cultivo in vitro do M. tuberculosis tardou en conseguirse, porén, actualmente este é un proceso de laboratorio común. O MTB é identificábel no microscopio despois dun tratamento con solución alcohol-ácida e coloración (método de Ziehl-Neelsen). Na técnica de coloración máis común, os bacilos absorben un colorante vermello brillante que contrasta ben co fondo azul. Os bacilos alcohol-ácido resistentes tamén poden ser visualizados por microscopio fluorescente (técnica do fluorocromo), e por coloración con auramina-rodamina.
O grupo ao cal pertence o M. tuberculosis inclúe outras tres bacterias que tamén poden causar tuberculose: o Mycobacterium bovis, o M. africanum e o M. microti. As dúas primeiras especies provocan raros casos da doenza en humanos, e a última non causa infección en humanos.
A doenza Transmisión A tuberculose disemínase a través de gotículas no ar que son expelidas cando persoas con tuberculose infecciosa tosen, esbirran, falan ou cantan. Contactos próximos (persoas con contacto prolongado, frecuente ou intensivo) teñen alto risco de se infectaren (taxa de infección de 22%). A transmisión ocorre só a partir de persoas con tuberculose infecciosa activa (e non de quen ten a doenza latente).
A probabilidade da transmisión depende do grao de infección da persoa con tuberculose e da cantidade expelida, forma e duración da exposición ao bacilo e da virulencia.
A cadea de transmisión pode ser interrompida illando os pacientes coa doenza activa e iniciándose unha terapia antituberculose eficaz.
Patoxenicidade Só o 10% dos pacientes con tuberculose infecciosa evolucionan cara a unha forma clínica de doenza, unha porcentaxe ben reducida.
Infección A infección por tuberculose iníciase cando o bacilo atinxe os alvéolos pulmonares e pódese espallar para os nódulos linfáticos e, de aí, a través da circulación sanguínea a tecidos máis distantes onde a doenza pódese desenvolver: a parte superior dos pulmóns, os riles, o cerebro e mailos ósos.
A resposta inmunolóxica do organismo destrúe a maioría dos bacilos, levando á formación dun granuloma. Os "tubérculos", ou nódulos de tuberculose, son pequenas lesións que consisten en tecidos mortos de cor cincenta contendo a bacteria da tuberculose.
Normalmente o sistema inmunolóxico é capaz de conter a multiplicación do bacilo, evitando a súa diseminación no 90% dos casos.
A doenza Entre tanto, nalgunhas persoas, o bacilo supera as defensas do sistema inmunolóxico e comeza a se multiplicar, resultando na progresión dunha infección simple por tuberculose á doenza en si. Isto pode ocorrer logo da infección (tuberculose primaria, no 1 a 5% dos casos), ou varios anos despois da infección (reactivación da doenza tuberculosa, ou bacilo dormente, nun 5 a 9 %).
Cerca de 5% das persoas infectadas van desenvolver a doenza nos dous primeiros anos, e outro 5% van desenvolvela aínda máis tarde. En total, preto de 10% dos infectados cun sistema inmunolóxico normal desenvolverán a doenza durante a súa vida.
Algunhas situacións aumentan o risco de progresión da tuberculose. En persoas infectadas co VIH o risco aumenta en 10% ao ano, en vez do 10% por toda a vida. Outras situacións de risco inclúen o abuso de drogas inxectábeis; a infección recente de tuberculose nos últimos 2 anos; raio-x do tórax que suxira a existencia de tuberculose (lesións fibróticas e nódulos); diabetes mellitus, silicose, terapia prolongada con corticosteroides e outras terapias inmunosupresivas, cancro na cabeza ou pescozo, doenzas no sangue ou reticuloendoteliais (leucemia e doenza de Hodgkin), doenza renal en estadio avanzado, gastrectomía, síndromes de mala absorción crónicas, ou baixo peso corporal (10% ou máis de peso por baixo do ideal).
A tuberculose afecta principalmente os pulmóns (75% ou máis) e é chamada tuberculose pulmonar.
Os síntomas inclúen tose prolongada con duración de máis de tres semanas, dor no peito e hemoptise. Outros síntomas inclúen febre, calafríos, suores nocturnos, perda de apetito e de peso, e cansazo fácil. A palabra consunción (consumpção, en Portugal) xurdiu porque os doentes parecían ter sido "consumidos por dentro" pola doenza.
Outros órganos do corpo que resultan afectados inclúen a pleura, o sistema nervioso central (meninxes), o sistema linfático, o sistema xenitourinario, ósos e articulacións, ou pode ser diseminada polo corpo (tuberculose miliar, chamada así porque as lesións que se forman parecen pequenas sementes). Estas son máis comúns en persoas con supresión inmunolóxica e en meniños. A tuberculose pulmonar tamén pode evolucionar a partir dunha tuberculose extrapulmonar.
Resistencia a medicamentos A tuberculose resistente é transmitida da mesma forma que as formas sensíbeis a medicamentos. A resistencia primaria desenvólvese en persoas infectadas inicialmente con microorganismos resistentes. A resistencia secundaria (ou adquirida) xorde cando a terapia contra a tuberculose é inadecuada ou cando non se segue o réxime de tratamento prescrito ou se interrompe.
Diagnóstico Unha avaliación médica completa para a TB inclúe un histórico médico, un exame físico, o test subcutáneo de Mantoux, un exame por raios X do tórax e estudo baixo microscopio e cultivos microbiolóxicos.
Historial médico O historial médico inclúe a busca de síntomas da tuberculose pulmonar (TB): tose intensa e prolongada por tres ou máis semanas, dor no peito e hemoptise. Os síntomas xerais inclúen febre, calafríos, suores nocturnas, perda de apetito e peso, e cansazo fácil. Outras partes do historial médico inclúen exposición anterior á tuberculose, na forma de infección ou doenza; tratamento anterior de tuberculose; factores de risco demográficos; e condicións médicas que aumenten o risco de infección por tuberculoses, tales como a infección por VIH/SIDA.
Débese sospeitar de tuberculose cando unha doenza respiratoria persistente - nun individuo que doutra forma sería saudábel - non responda aos antibióticos regulares.
Exame físico Faise un exame físico para avaliar a saúde xeral do paciente e descubrir outros factores que poden afectar o plan de tratamento da TB. Non pode ser usado como método diagnóstico da TB.
Exame do tórax con raios X Unha placa posterior e anterior do tórax é o que se fai tradicionalmente; outras vistas (lateral ou lordótico) ou imaxes de tomografía computadorizada tamén poden ser necesarias.
Na TB pulmonar activa, infiltracións ou consolidacións e/ou cavidades son frecuentemente vistas na parte superior dos pulmóns con ou sen linfadenopatía (infartación dos nódulos linfáticos) mediastinal ou hilar. Porén, poden aparecer lesións en calquera lugar nos pulmóns. En persoas con VIH e outras doenzas inmunosupresoras, calquera anormalidade pode indicar a TB, ou o raio-x dos pulmóns pode ata mesmo parecer enteiramente normal.
En xeral, a tuberculose tratada anteriormente aparece baixo os raios X como nódulos pulmonares na área hilar ou nos lóbulos superiores, presentando ou non marcas fibróticas e perda de volume. Bronquiectastia (isto é, dilatación dos bronquios coa presenza de catarro) e marcas pleurais poden estar presentes.
Nódulos e cicatrices fibróticas poden conter bacilos de tuberculose en multiplicación lenta, con potencial para progresar para unha futura tuberculose activa. Individuos con estas características nos seus exames, se tiveren un test positivo de reacción subcutánea á tuberculina, deben ser consideradas candidatos de alta prioridade ao tratamento da infección latente, independentemente da súa idade. De modo oposto, lesións granulares calcificadas (granulomas calcificados) presentan baixísimo risco de progresión para unha tuberculose activa.
Anormalidades detectadas en radiografías do tórax poden suxerir a enfermidade. Porén, nunca son exactamente o diagnóstico dunha TB. Entre tanto, estas radiografías poden ser usadas para descartar a posibilidade de tuberculose pulmonar nunha persoa que teña reacción positiva ao test de tuberculina pero que non teña os síntomas da doenza.
Estudos microbiolóxicos miniatura|Grupos de Mycobacterium tuberculosis poden ser vistos nitidamente neste cultivo. Análises de mostras de esgarro e cultivos microbiolóxicos deben ser feitas para detectar o bacilo, no caso de que o paciente estea producindo secreción. Se non estiver producíndoa, pódese considerar unha mostra recollida na larinxe, unha broncoscopia ou unha aspiración por agulla fina. O bacilo pódese cultivar, a pesar de crecer lentamente e entón, ou inmediatamente despois de recoller a mostra, tinxido (coa técnica de Ziehl-Neelsen) e observado ao microscopio óptico.
Test subcutáneo de tuberculina O test subcutáneo de Mantoux é usado nos EUA e no Canadá. O test de Heaf é usado no Reino Unido.
Test sub cutáneo de tuberculina, ou Test de Mantoux miniatura|De entre a gama de test dispoñíbeis para avaliar a posibilidade de TB, o test de Mantoux inclúe inxección subcutánea de tuberculina e a medición do tamaño de calquera reacción despois de tres días.
O test de Mantoux debe ser feito en todos os casos de sospeita de tuberculose, a pesar de que os seus resultados deben ser interpretados con coidado. O derivado de proteína purificada (ou PPD), que é un precipitado obtido de cultivos filtrados e esterilizados, é inxectado de forma intradérmica (isto é, dentro da pel) e faise o exame entre 48 e 72 horas despois. Un paciente que foi exposto á bacteria debe presentar unha resposta inmunolóxica na pel.
Clasificación da reacción á tuberculina Un endurecemento de máis de 5–15 mm (dependendo dos factores de risco da persoa) a 10 unidades de Mantoux é considerado un resultado positivo, indicando infección por TB.
5 mm ou máis son positivos para a TB en: pacientes positivos para o HIV. contactos con casos recentes de TB. persoas con cambios nodulares ou fibróticos baixo raios X do tórax, consecuentes con casos antigos de TB curada. Pacientes con órganos transplantados e outros pacientes imunosuprimidos. 10 mm ou máis é positivo en: Persoas recentemente chegadas (menos de 5 anos) de países con alta incidencia da doenza. Consumidores de drogas inxectábeis. Residentes e empregados de locais de aglomeracións de alto risco (ex.: prisións, enfermarías, hospitais, refuxios de persoas "sen teito" etc.). Persoal de laboratorios onde se fagan test con Mycobacterium. Persoas con condicións clínicas de alto risco (ex.: diabetes, terapias prolongadas con corticosteroides, leucemia, fallo renal, síndromes de mala absorción crónicas, reducido peso corporal etc.). Meniños de menos de 4 anos de idade, ou meniños e adolescentes expostos a adultos nas categorías de alto risco. 15 mm ou máis é positivo en: Persoas sen factores de risco coñecidos para a TB.